SOP

Program Rujuk Bali

No.Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
Puskesmas Rancabali Ditanda tangani oleh: dr. Yuniar Sri
Jln. Taman Unyil Maulani
Alamendah No. 07 NIP. 19710306
Alamendah Rancabali 200212 2 006
1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil
dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/ rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
program rujuk balik bagi petugas kesehatan di Puskesmas
Rancabali.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rancabali Nomor:
Tentang
4. Referensi a) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
b) Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
c) Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/ 3211/
2014 tang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi
Peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
5. Prosedur / Langkah- a) Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
langkah a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas
peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku
kontrol peserta PRB.

b) Pelayanan pada Apotek/ Depo Farmasi yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
 a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta.
c. Verifikasi resep obat.
d. Memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat
c) Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturu
tturut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama.
d) Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
e) Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/ atau hasil
pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/
tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
f) Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/
stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, makan
pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali
dengan memberikan SRB baru kepada peserta.

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

a) Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga
puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan
daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk
Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
b) Perubahan/ penggantian obat program rujuk balik hanya
dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
memeriksa di Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut dengan
prosedur RJTL. Dokter di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama melanjutkan resep yang ditulis Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan tidak berhak merubah resep
obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian
obat sesuai dengan batas kewenangannya.
c) Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
d) Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
 tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan Tingkat
Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait a) Poli Umum
b) Poli KIA
c) Poli TB
d) Poli MTBS
e) Poli Lansia
f) Poli Gigi
8. Dokumen terkait Status/rekam medis Pasien
9. Rekaman historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Tanggal Mulai
Diberlakukan
perubahan