SOP RUJUK BALIK

No.
: 046/SOP/2023
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 9 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD
DONATUS LEO
PUSKESMAS
NIP. 19820822 200212 1 005
EMPARU

Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan
1. Pengertian
atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi / rujukan dari dokter spesialis yang merawat
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
2. Tujuan
melakukan program rujuk balik bagi petugas kesehatan
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

3. Kebijakan EMPARU NO 034/SK/PKM/EMP/2023 TENTANG RUJUK

BALIK DI UPTD PUSKESMAS EMPARU
a. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan

4. Referensi Nasional
b. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
5. Prosedur/langkah a. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
1) Peserta melakukan control ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan
menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan buku
control peserta PRB
2) Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum
 pada buku control peserta PRB
b. Pelayanan pada Apotek/Depo Farmasi yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan
obat PRB
1) Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan
Primer
2) Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol
3) Verifikasi resep obat
4) Memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat
c. Pelayanan obat rujukan balik dilakukan minimal 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan
Tingkat Pertama
d. Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk Kembali
oleh Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes
Kesehatan Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh
dokter spesialis
e. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk Kembali ke dokter spesialis sebelum 3 (tiga)
bulan dan menyertakan keterangan medis dan atau hasil
pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami
gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan
dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis
f. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis maka pelayanan
program rujuk balik dapat dilanjutkan Kembali dengan
memberikan SBR baru kepada peserta

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

a. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga
puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai
dengan daftar obat Formularium Nasional untuk Program
Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku
b. Perubahan / pergantian obat program rujuk balik hanya
 dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis yang memeriksa di
faskes kesehatan tingkat lanjut dengan prosedur RJTL.
Dokter di Faskes kesahatan tingkat pertama melanjutkan
resep yang ditulis dokter spesialis/sub spesialis dan tidak
berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi tertentu
dokter di faskes kesehatan tingkat pertama dapat
melakukan penyesuaian obat sesuai dengan batas
kewenangannya.
c. Obat PRB dapat di peroleh di apotek/depo farmasi
faskes kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama
dengan BPJS kesehatan untuk memberikan pelayanan
obat PRB.
d. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh di rujuk ke faskes kesehatan tingkat
lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke faskes kesehatan tingkat lanjut.

6. Bagan Alir ( Hanya untuk tindakan klinis )

a. Poli umum
b. Poli KIA dan MTBs
c. Poli TB
7. Unit terkait
d. Poli KB
e. Poli lansia
f. Poli gigi

8. Dokumen terkait Rekam Medis

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
a. 1) - a) - -