RUJUKAN BALIK

No. Dokumen : SOP/UKP/ 148 / I

/2023
S
No. Revisi : 0
O
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
P
Halaman : 1 dari 3

NI NYOMAN
WERTI,SKM.MM
UPTD PUSKESMAS
CIDAHU NIP.
197306082005012
009
1. PENGERTIAN Pelayanan Program Rujukan Balik adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangaka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atau
rekomendasi/ rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang
merawat.

2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

program rujukan balik bagi petugas kesehatan di UPTD Puskesmas
Cidahu.

3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas tentang Rujukan Balik Nomor : 800/090

/SK-UKP/I /2023
4. REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
2. Peraturan BPJS kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
3. Surat Edaran Mentri Kesehatan RI Nomor HK/Menkes/3211/2014
tentang Penyelenggaraan Kesehatan bagi peserta BPJS Kesetana
tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. PROSEDUR/ 1. Pelayanan pada Fasilitan Pelayanan Tingkat Pertama

LANGKAH-
a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
LANGKAH
Pertama ( tempatnya terdaftar ) dnegan menunjukan identitas
peserta BPJS, SRB dan bukti kontrol peserta PRB.
b. Dokter layanan primer melakukan pemeriksaan dan penulisan
resep obat rujukan balik yang tercantum pada buku kontrol
peserta PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang berkerjasama dengan
PBJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.

a. Peserta menyerahkan resep dari dokter layanan primer

b. Peserta menunjukan SRB dan buku kontrol peserta
c. Petugas Apoter/depo melakukan :
1. Peserta menyerahkan resep obat
2. Verifikasi resep obat dengan menggunakan aplikasi
pengendalian obat online.
3. Pemberian obat PRB disertai dengan informasi penggunaa
obat
d. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama
e. Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
f. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/ atau hasil
pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/
tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
g. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/ stabil
oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, makan pelayanan program
rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan
SRB baru kepada peserta. Ketentuan Pelayanan Obat Program
Rujuk Balik.Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal
30 (tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai
dengan daftar obat Formularium Nasional untuk Program
Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga
puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan
daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk
Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
2. Perubahan/ penggantian obat program rujuk balik hanya
dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
 memeriksa di Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut dengan
prosedur RJTL. Dokter di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama melanjutkan resep yang ditulis Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan tidak berhak merubah resep obat
PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Kesehatan
Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian obat sesuai
dengan batas kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan Tingkat
Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut.

6. BAGAN ALIR
Dokter Layanan Primer melakukan Peserta menyerahkan resep
pemeriksaan dan menuliskan resep dari Dokter Layanan Primer
Peserta melakukan
kontrol keFasilitas obat rujuk balik yang tercantum pada
buku kontrol peserta PRB pada Apotek/ DepoFarmasi
Kesehatan Tingkat
Pertama yang bekerjasama dengan
BPJS atau klinik sebagai
rujukan pasien

petugas memberikan obat

PRB disertai dengan Petugas Peserta menunjukkan
informasi penggunaan melakukan SRB dan Buku Kontrol
obat Verifikasi resep Peserta?
obat

Pelayanan obat rujuk setelah 3 (tiga) bulan, peserta Petugas

balik dilakukan minimal 3 dirujuk kembali oleh Faskes memeriksa nomor
kali berturut-turut selama Kesehatan Tingkat Pertama kartu jaminan
3 bulan di Faskes ke Faskes Kesehatan Tingkat kesehatan pasien di
Kesehatan Tingkat Lanjut untuk dilakukan dalam aplikasi
Pertama evaluasi oleh dokter

7. HAL-HAL
YANG PERLU
-
DIPERHATIK
AN

8. UNIT Seluruh unit pelayanan

TERKAIT

9. DOKUMEN Rekam medis,Form Rujukan

TERKAIT
10. REKAM No Halaman Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS
berlaku
PERUBAHAN
 KAJIAN ULANG PASIEN RUJUK BALIK
FKRTL DAN TINDAK LANJUT
No. Kode :
Terbitan : 3 Januari 2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 3 Januari 2023

UPTD
PUSKESMAS
CIDAHU
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas peserta
BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB
2 Apakah Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol
peserta PRB
3 Apakah Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan
Primer pada Apotek/ DepoFarmasi yang bekerjasama dengan
BPJS
4 Apakah Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta

5 Apakah Petugas melakukan Verifikasi resep obat

6 Apakah petugas memberikan obat PRB disertai dengan

informasi penggunaan obat
7 Apakah Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama
8 Apakah setelah 3 (tiga) bulan, peserta dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis
9 Apakah Petugas memeriksa nomor kartu jaminan kesehatan pasien di
dalam aplikasi Puskesmas online. Jika pasien tidak terdaftar dalam
aplikasi p-care FKTP Puskesmas Soreang maka petugas menjelaskan
kepada pasien agar berobat ke FKTP yang terdaftar di kartu
jaminan pasien?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Pelaksana/Auditor

(………………..)