PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUMAI
Jl.Pemuda Kumai Hilir RT. 03 Kecamatan Kumai
Telp.(0532) 61179 Email : puskesmaskumai2019@gmail.com Kode Pos 74181

DAFTAR TILIK RUJUK BALIK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAYANAN :
N URAIAN YA TIDA KETERANGAN
O K
1 a. Apakah Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

b Apakah Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (tempatnya
terdaftar) dengan menunjukkan identitas
peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta
PRB.

2 Apakah Dokter Layanan Primer melakukan

pemeriksaan dan menuliskan resep obat rujuk
balik yang tercantum pada buku kontrol
peserta PRB.
a
Apakah Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
untuk pelayanan obat PRB
b
Apakah Peserta menyerahkan resep dari
Dokter Layanan Primer
Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol
Peserta
3
Apakah Petugas Apotek/depo farmasi
a. melakukan:

Apakah Verifikasi resep obat dengan

menggunakan aplikasi pengendalian obat
online. Apabila peserta telah mendapatkan
obat yang sama dari Apotek lain dan masih
dalam range waktu pemberian obat, maka
petugas apotek tidak boleh memberikan obat
tersebut. Jika pelayanan obat tetap diberikan
maka biaya obat tersebut akan menjadi beban
b. Apotek.

Apakah Petugas Memberikan obat PRB disertai

dengan informasi penggunaan obat
Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan di Faskes
c.
 Tingkat Pertama.

Apakah Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat

dirujuk kembali oleh Fasilitas Kesehatan
d. Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi
oleh dokter spesialis/sub-spesialis.

Apakah Pada saat kondisi peserta tidak stabil,

peserta dapat dirujuk kembali ke dokter
Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/atau
hasil pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan
Primer yang menyatakan kondisi pasien tidak
stabil atau mengalami gejala/tanda-tanda yang
e
mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis.

Apabila hasil evaluasi kondisi peserta

dinyatakan masih terkontrol/stabil oleh dokter
spesialis/sub-spesialis, maka pelayanan
f.. program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali
dengan memberikan SRB baru kepada peserta.

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk

Balik
1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan
maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali
peresepan dan harus sesuai dengan daftar
obat Formularium Nasional untuk Program
Rujuk Balik serta ketentuan lain yang
berlaku.

2. Perubahan/penggantian obat program

rujuk balik hanya dapat dilakukan oleh
Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan
dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di
Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep
yang ditulis oleh dokter spesialis/sub
spesialis dan tidak berhak merubah resep
obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di
Faskes Tingkat pertama dapat melakukan
penyesuaian dosis obat sesuai dengan
batas kewenangannya.

3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo

farmasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang berkerja sama dengan BPJS
Kesehatan untuk memberikan pelayanan
obat PRB.
 Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka
peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes
Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat
keadaan emergency atau kegawatdaruratan
yang menyebabkan pasien harus konsultasi ke
Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.
Cr : % Kumai,

Pelaksana AuditorDAFTAR TILIK

RUJUKDA

( ) LIK RUJUK
BALIK