ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA....................

I. PENGKAJIAN KELUARGA
RT/ RW : .................................... Nama Pewawancara : ....................................
Dusun/Kelurahan : .................................... Tanggal :.....................................
Kecamatan : .....................................
Kab/Kodya : .....................................
Nama Responden : 1................................. 4. ..................................
2................................. 5. ..................................
3................................. 6. ..................................

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur keluarga
a. Nama kepala keluarga: ......................................................................................
b. Umur : ......................................................................................
c. Jenis kelamin : ......................................................................................
d. Agama : ......................................................................................
e. Pendidikan terakhir : ......................................................................................
f. Pekerjaan : ......................................................................................
g. Alamat : ......................................................................................
h. Suku / bangsa : .....................................................................................
i. Daftar Anggota Keluarga :
NO NAMA HUB L/P Umur Pend Agama Pekerj. IMUNISASI
KELUARGA (thn) BCG DT DPT Polio HB Campak
1 2 3 1 2 3 4

j. Tipe keluarga : ....................................................................................

k. Genogram (minimal 3 generasi)

2. Sifat Anggota Keluarga

a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
 Suami
 Istri
 Aggota keluarga lain : …………………………….
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a. Waktu makan : Teratur  Tidak teratur
b. Frekuensi makan :...... kali/sehari
c. Jenis makanan
 Makanan pokok :
 Lauk-pauk :
 Sayuran :
 Buah :
 Susu :  selalu ada  kadang-kadang tidak pernah
 Makanan tambahan/selingan: ada  tidak
Jika ada sebutkan ...................................
d. Cara pengolahan makanan
 Memenuhi syarat kesehatan
Mencuci sayur sebelum dipotong ya  tidak mengapa…………
Memasak sayur tidak terlalu matang ya  tidak mengapa…………
Memasak daging sampai matang ya  tidak mengapa…………
  Menu dalam seminggu
 Bervariasi  Tidak bervariasi,alasan……
e. Memasak menggunakan garam beryodium
Ya  Tidak, alasan ……………………………………….
f. Kebiasaan Cuci Tangan
 Sebelum makan
 Ya, dengan air/sabun/lain-lain …………………..
 Tidak, ………………………..
 Sesudah makan
 Ya dengan air/sabun/lain-lain…………………
 Tidak, alasan ..................................................
g. Makanan pantangan dalam keluarga
 Tidak ada
 Ada, sebutkan ……………, alasan ……………….
h. Kebiasaan makan dan minum keluarga
1) Jenis minuman
 Air putih .  Teh
 Kopi  Lain-lain, sebutkan …………...
2) Contoh menu keluarga
..................................................................................................................................
......................................................................................................................

2) Sarana hiburan keluarga

 Ada, jenis : TV/radio/tempat pariwisata/lain-lain......…..
 Tidak ada, alasan………………………………………...

3) Kebersihan perorangan / keluarga

a. Kebiasaan mandi, .......kali/sehari
b. Kebiasaan menggosok gigi,
 ya, frekuensi ...... kali/sehari
 tidak, alasan ……………………………………….
c. Kebiasaan mencuci rambut
 Ya, frekuesi ... kali/seminggu, penggunaan shampo
 Tidak alasan ………………………………………
d. Penggunaan alas kaki
ya  tidak, alasan ………………….
e. Memotong kuku
ya  tidak, alasan ………………….
f. Mengganti baju tiap hari
ya  tidak, alasan ………………….

4) Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok,berjudi, minum-minuman

keras dll)
NO NAMA ANGGOTA KEBIASAAN YANG KET
KELUARGA MERUGIKAN

B. FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

1. Penghasilan
Penghasilan dalam satu bulan
- Ayah = Rp ............................
- Ibu = Rp ………………….
- Anggota keluarga lain = Rp …………………..
Jumlah = Rp .............................
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan
a. Kedudukan kepala keluarga (KK) dalam masyarakat
  Ketua RT  Ketua RW  lain-lain
 Pengurus LKMD  Kepala Dusun

b. Partisipasi keluarga dalam kegiatan masyarakat

 Aktif  Tidak aktif, alasan …………….
3. Kebiasaan dalam keluarga berkaitan dengan budaya :
 Tujuh bulan untuk hamil
 Puputan
 Tedak siten
 Pantangan makan daging bagi ibu menyusui/nifas
 Lain-lain …………………………………..

C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah
a. Status pemilikan  Sendiri Sewa Numpang
2
b. Ukuran rumah : ......x..... m
c. Dinding rumah  Permanent  Semi permanent  Kayu
 Gedek/bilik  Lain-lain
d. Lantai  Semen/plester  Tanah  Papan
Tegel/ keramik
e. Langit-langit  Eternit  Kayu  Bambu
 Tidak ada
f. Atap rumah  Seng  Genting  Ilalang
g. Ventilasi  Ada  Tidak ada
h. Jenis ventilasi  Jendela  Pintu  Lubang angin
 Lain-lain
i. Jendela/lubang angin dibuka setiap hari :
 Ya  Tidak, alasan...........................
j. Jenis ventilasi
 Memenuhi syarat (  10% luas lantai)
 Tidak memenuhi kesehatan (  10% luas lantai)
k. Penerangan  Listrik  Lampu tempok  Lain-lain
l. Cahaya matahari masuk kedalam rumah
 Ya  Tidak
m. Pembagian ruang
- Kamar tamu : ada/tidak : luas ...................m2
- Kamar makan : ada /tidak: luas ................... m2
- Ruang keluarga : ada /tidak: luas .................. m2
- Dapur : ada/ tidak: luas ................... m2
- Mushola keluarga : ada /tidak: luas .................. m2
- Kamar mandi : ada/ tidak: luas ................... m2
- Jemuran : ada/ tidak : luas ....................m2
n. Denah rumah (digambarkan)
o. Kebersihan rumah
 Baik  Cukup  Kurang
p. Bila kurang bersih, disebabkan oleh:
 Sampah  Debu  Banyak sisa-sisa makanan
 Lain-lain………..

2. Sampah
a. Pembuangan sampah :
 Ada  Tidak
b. Tempat pembuangan sampah
 Bak sampah  Lubang sampah  Halaman  Lain-lain: ………
c. Letak pembuangan sampah
 Samping rumah  Belakang rumah  Depan rumah
d. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum : .......... m
e. Pengelolaan sampah :
  Ditimbun  Dibakar Diangkut petugas sampah
Kompos  Dibuang ke sungai  lain-lain: …...

3. Sumber air
Sumur  PAM  Sungai  Mata air
 Penampungan Air Hujan  Lain-lain: …………………….

4. Penampungan air minum

a. Tempat penampungan air minum
Ember plastik  Tempayan/gentong  Lain-lain.............
b. Kondisi penampungan air
Tertutup  Terbuka
c. Inspeksi Sanitasi
(Pemeriksaan jentik nyamuk)
5. Jamban keluarga
a. Pemilikan jamban  Punya  Tidak
bila tidak, buang hajat di:
Sungai  Kebun  Kolam  Halaman rumah
 Lain-lain: ……………………………
b. Jenis jamban
 Cemplung  Angsa latrine/ kloset
 Lain-lain,…………………….
c. Letak jamban  di dalam  di luar
d. Jarak jamban – sumur
 lebih/sama dengan 10 m  kurang 10 m
e. Vektor
 Ada  Tidak ada
Jenisnya  Lalat  Kecoa  Tikus  Nyamuk
 Lain-lain ………………………………...
f. Kebersihan jamban
 Baik  Cukup  Kurang

6. Pembuangan air limbah

a. Jenis limbah
 Rumah tangga  Kandang  Industri  Lain-lain ……………..,..
b. Bak limbah
 Ada
 Tidak, buang di  Sungai  Halaman  Lain-lain ……………......
c. Konstruksi  Permanen semi permanen
d. Saluran limbah  Terbuka  Tertutup
e. Jarak bak limbah dengan sumur  >= 10 m  Kurang 10 m
f. Letak  Depan  Samping
g. Vektor  Ada  Tidak ada
h. Kebersihan  Baik  Cukup  Kurang

7. Kandang ternak
a. Pemilikan  Tidak Punya, luas………x…….m2
b. Jenis ternak  Ayam  Kambing  Sapi
 Lain-lain………………………………...
c. Letak dari rumah  Depan  Samping  Belakang  Dalam
d. Kotoran dibersihkan, ……………..kali/minggu
e. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak
 Dalam tanah Sungai  Lain-lain ……………………
f. Kebersihan kandang
 Baik  Kurang  Cukup
 8. Halaman
a. Pemilikan  Tidak  Punya, luas ....................m2
b. Pemanfaatan  Ya  Tidak
Untuk  Berkebun  Beternak
c. Letak dari rumah  Samping  Depan  Belakang
d. Kebersihan  Baik  Cukup  Kurang

9. Kamar mandi
a. Pemilikan  Ada  Tidak
b. Letak dari rumah  Dalam  Luar
c. Bak mandi  Ada  Tidak
d. Kebersihan  Baik  Cukup  Kurang
e. Keadaan bak mandi
 Tidak berlumut  Berlumut  Ada jentik  Tidak ada jentik

10. Lingkungan rumah

a. Jarak dengan tetangga
 Jauh  Dekat  Berhimpitan
b. Suasana  Ramai  Tenang
c. Lokasi  tepi sungai  Dekat rumah  Dekat jalan raya

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
NO Nama Anggota Jenis Penyakit Upaya Ket.
Keluarga Penanggulangan

2. Kebiasaan memeriksakan diri

a. Waktu : rutin/ bila sakit
b. Tempat : Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktik/Bidan
Praktik/Perawat/Dukun/.............................
Alasan : ...........................
3. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Riwayat Kehamilan Yang lalu (bila ibu sedang hamil atau ada ibu nifas)

NO Kehamilan Umur Jml Keluhan Cara mengatasi Hasil

Kehamilan Pemeriksaan

b. Riwayat Persalinan (bila ada ibu nifas)

No. Persalinan Tempat Bersalin Penolong Persalinan Proses Persalinan Keterangan

c. Ibu hamil : ada/tidak (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi)
HPHT :......................
Umur kehamilan : …………………………minggu
Periksa kehamilan : ya/tidak
Kehamilan ke : …………………………
Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya : ………….tahun
Frekuensi pemeriksaan :………………………….kali
Alasan jika permeriksaan sampai Trimester III kurang dari 4 kali :
 Tidak tahu Tidak perlu Tidak mempunyai kesempatan
 Tidak mempunyai biaya  Lain-lain …………………….
Tempat periksa : Puskesmas / RS / BKIA / Dokter Praktek/ Posyandu /
Bidan /Perawat
Alasan memilih tempat periksa : .................................................................
 Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu / tidak tahu
Tahu dari : Dokter / Bidan / Perawat / TV / Radio
Pola makanan ibu hamil :
- komposisi : makan nasi, buah, sayur, lauk
- porsi : kurang / cukup
- frekuensi : ………………..kali/hari

Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi :

 Ya, jenisnya ……………
 Tidak, alasan …………..
Makanan pantangan :  Ada, jenisnya........
Tidak
Status gizi ibu hamil : baik / cukup / kurang
Obat-obatan yang diminum selama hamil:
 Ada, jenisnya : …………………….
 Tidak
Status imunisasi TT :  sudah  belum, alasan
Penyakit yang menyertai kehamilan :
 Jantung Anemia  DM Tekanan darah tinggi
 Lain-lain : …………………….
KMS/ buku KIA Bumil :  Ada (uji ibu hamil tentang cara membaca KMS/ buku KIA)
 Tidak, alasan …………………………….
Pemeriksaan ibu hamil : (Lihat buku KIA dan diberi tanggal pemeriksaan terakhir)
- TB : ………cm
- BB sebelum hamil : ………kg
- BB selama hamil :.............kg
- Tekanan Darah : …../.…mmHg
- HB : ………gr (Sahli)
- Palpasi Leopold : I ……………….......................................................................
II ………………........................................................................
III ……………….........................................................................
IV ………………........................................................................
Taksiran partus/HPL : …………………
Pemberian tablet Fe
Tablet Fe yang diminum :  Fe I : 30 tablet
 Fe III : 90 tablet
`  Lain-lain : …………………
Rencana persalinan ditolong oleh :
 Dukun  Bidan  Puskesmas  RB/BKIA  RS  Lain
Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, ibu menyusui
dan balita :
 Tidak pernah
 Pernah, jenisnya  Perawatan payudara  Perawatan tali pusat
 Gizi Ibu hamil  Senam hamil
 Makanan Buteki  Senam nifas
 ASI  Makanan bayi
 Persiapan persalinan  Lain-lain : ………..
Tempat bumil mendapatkan pendidikan kesehatan :
 Posyandu  Puskesmas Bidan
 Media komunikasi  Lain-lain : …………….
Ibu hamil dapat menjelaskan makanan bergizi bagi kehamilan :
 Ya  Tidak
d. Ibu nifas : ada / tidak (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : ada / tidak, lancar / tidak
Lama laktasi : ……………..
PASI : ada / tidak, jenis : susu formula/ susu perahan / ……………
Perawatan masa nifas : tahu / tidak
 Jika tahu dari : Dokter / Bidan / Perawat / …………..
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan : ……………………………..
Cara mengatasi : ……………………………..
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri / perawat / bidan / baby sister / pembantu / ….................
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis gangguan : …………………………….
Cara mengatasi : …………………………….
Lama nifas : …………………………….
Makanan pantangan selama nifas : ada / tidak
Kalau ada jenisnya : ……………………….
Alasan : ……………………….
e. Ibu Menyusui (Ibu yang mempunyai anak usia 0 – 2 tahun) : ada/tidak
(Bila jawabannya tidak, form tidak perlu diisi)
1) Ibu masih menyusui anaknya
 Ya
 Tidak, alasan  Produk ASI kurang  Ibu sakit Estetika
 Bayi tidak mau makan  Ibu bekerja
 Bayi tidak mau  Keadaan puting lecet
 Lain-lain
2) Jika Ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI-nya :
 Sampai usia anak 4 bulan  Sampai usia anak 6 bulan
 Sampai usia anak 1 tahun  Sampai usia anak 2 tahun Lain-lain : ………………
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui :
- Tekanan Darah : …../.…mmHg
- Keadaan payudara
Puting lecet Ya  Tidak
Payudara Ya  Tidak
ASI lancar  Ya  Tidak
f. Keluarga Berencana (Bila ada PUS)
1) Pasangan Usia Subur : ada/tidak
2) Umur PUS (suami/istri) : ......./..... tahun
3) Pernah mendengar KB : pernah/tidak
4) Kalau pernah mendengar dari : dokter / perawat / petugas kesehatan lain / tetangga /
radio / TV / lain-lain : bidan
5) Mengikuti program KB
 Ya
 Pernah, tapi sudah berhenti karena tidak cocok/efek samping
 Lain-lain : ingin punya anak lagi
 Belum, alasan  takut agama  dilarang suami  sakit
 Ingin anak lagi  lain-lain : ………
6) Data keluarga Berencana
(Cek pada kartu KB)

N Nama Alat Alasan Jenis Cara Tempat Jml

o Anggota Kontrasepsi yang Gangguan Mengatasi Kontrol Anak
. Keluarga digunakan

g. Pemeriksaan bayi dan balita (Bila ada bayi atau balita)

- Mempunyai bayi : ya / tidak, berapa orang ……..
- Mempunyai balita : ya / tidak, berapa orang ……..
- Pemeriksaan / kunjungan ke : Posyandu / Puskesmas / RS/ BPM
Alasan ………………………………………………………..
- Pemeriksaan dilakukan : scr rutin / kalau sakit / kontrol
- Frekuensi KMS/Buku KIA :  punya (lihat KMS/Buku KIA-nya)
 tidak , alasannya ……………….
- KMS/Buku KIA diisi oleh : kader / perawat / bidan / …………
- Menimbang bayi : teratur / tidak, alasannya ………….
- Menimbang balita : teratur / tidak, alasan ……………
- Berat badan bayi/balita hasil menimbang di KMS :
 Meningkat setiap bulan  tetap setiap bulan
 Menurun setiap bulan  Lain-lain : ……………………
- Status imunisasi :
 Lengkap
 Tidak, alasan :  takut sedang sakit  tidak sempat
 tidak tahu manfaat imunisasi  lain-lain
- Status gizi bayi (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup / kurang
- Status gizi balita (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup / kurang
- Pemberian Vit. A :  sudah : ……..kali/tahun
 belum diberikan, alasan ………
- Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari :
 Makanan pokok saja  Makanan pokok + protein hewani/nabati
 Lengkap sumber gizi  Makanan pokok + protein + sayur/buah
- Pengadaan makanan untuk bayi/balita :
 Membeli memasak sendiri
 Lain-lain……………………………………….
- Pemberian makanan tambahan:  Ada, jenis : bubur/susu/bubur kacang hijau/roti /………
 Tidak
- Makanan pantangan bayi balita : Ada, jenisnya ……… Alasan …………….
 Tidak
- Pertumbuhan dan perkembangan (Tumbang) Bayi dan Balita :
1) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu:
 Normal  Tidak normal  Mengalami perlambatan
2) Ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi Tumbang
pada bayi/balita :  Tidak  Ya, caranya
………………..
3) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini Tumbang dari :
 Media cetak  Media  TV
 Radio Penyuluhan  Lain-lain ……………………………………..
4) Observasi perkembangan bayi/balita (diisi sesuai usia bayi/anak balita)
menggunakan buku KIA
a) Anak berusia 0-3 bulan :
 Dapat menggerakan kedua tungkai& lengan sama mudahnya teknik terlentang
 Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya
 Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
 Membalas senyuman
b) Bayi/Balita berusia 3-6 bulan:
 Mengangkat kepala dengan posisi tegak pada posisi telungkup
 Meraih benda yang menarik/mainan yang terjangkau olehnya
 Menengok ke arah sumber suara
 Mencari benda yang dipindahkan
c) Bayi/Balita berusia 6-9 bulan
 Ketika didudukkan dapat mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak
 Memindahkan benda dari tangan satu ketangan lain
 Tertawa, berteriak bila melihat benda menarik
 Makan biskuit tanpa dibantu
d) Bayi/Balita berusia 9-12 bulan :
 Berjalan dengan berpegangan
 Mengambil benda kecil sebesar jagung dan meraupnya
 Mengatakan dua satu kata yang sama, seperti papa, mama, dll
 Dapat bermain cilukba
e) Bayi/Balita berusia 12-18 bulan :
 Berjalan sendiri tanpa jatuh
  Mengambil biji kecil sebesar jagung dengan ibu jari dan telunjuk (menjepit)
 Mengungkapkan keinginan secara sederhana,seperti: mimik, maem, mama, dll
f) Bayi/Balita berusia 18-24
bulan :
 Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
 Mencorat-coret dengan alat tulis
 Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
 Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
g) Bayi/Balita berusia 2-3 tahun :
 Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama sedikitnya dua hitungan
 Meniru membuat garis lurus
 Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
 Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air besar
h) Bayi/balit berusia 3-4 tahun :
 Berjalan jinjit paling sedikit lima langkah
 Meniru membuat gambar lingkaran
 Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
 Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
i) Bayi/Balita berusia 4-5 tahun
 Melompat dengan satu kaki
 Mengancingkan kancing baju /celana
 Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
 Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
5) Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita :
 Normal (lebih atau sama dengan 3 karakteristik yang ada)
 Tidak normal (kurang dari karakteristik yang ada), alasan :
 Ibu tidak tahu perkembangan Bayi/Balita
 Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik psikomotorik
 Ibu sibuk/tidak sempat melatih
 Lain-lain : ………………..
- Status kesehatan Bayi/Balita :
1) ISPA
a) Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam tiga bulan
terakhir :
 Tidak
 Ada, episode serangan dalm 1 tahun terakhir :
 Kurang dari 3 kali  3-6 kali  lebih dari 6 kali

b) Batuk pilek Bayi/Balita pernah disertai tanda-tanda sebagai

berikut :
 Nafas cepat (lebih dari 50 kali/menit)  Sesak nafas
 Bernafas mengik (wheezing)  Bernafas ngorok
 Diare/muntah  Kejang
c) Tindakan yang pernah dilakukan ibu/bapak/ keluarga bila
Bayi/Balita batuk pilek
 Memberi obat
 Memberi penurun panas
 Memeberi jeruk nipis dan kecap/madu
 Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
 Memeberi banyak minum
 Jika demam diberi kompres dingin/pakaian tipis
 Membersihkan ingus dengan kain bersih
 Mementau kondisi anak apakah semakin memburuk
 Lain-lain : ……………..
d) Pola penanggulangan batuk pilek :
 Baik (lebih dari 6 tindakan)
 Cukup (3-5 tindakan)
  Kurang (kurang dari 2 tindakan)
e) Ibu/Bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang
pencegahan penyakit ISPA :
 Tidak
 Pernah, tentang :
 Memberikan makanan bergizi
 Memberikan imunisasi
 Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
 Menghindarkan anak dari penderita ISPA
 Menciptakan sirkulasi udara sehat di dalam rumah
f) Pola pencegahan ispa yang diketahui ibu/bapak :
 Baik (lebih dari 4 tindakan)
 Cukup (2-3 tindakan)
 Kurang (kurang dari 2 tindakan)
g) Sumber informasi ibu/bapak tentang ISPA :
 Kader  Media elektronika
 Tenaga kesehatan  Media cetak
2) Diare
a) Bayi/Balita pernah menderita diare dalam tiga bulan terakhir
 Pernah  Tidak

b) Faktor resiko diare yang ada pada anak bayi/balita :

 Kurang gizi
 Baru dikenalkan susu formula
 Anak tidak mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun
 Menderita campak pada 4 minggu terakhir
 Sedang mendapatkan terapi obat
c) Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare :
 Memberikan minum lebih banyak dari biasanya
 Memberikan makan seperti biasa
 Membawa kepetugas kesehatan jika kondisi memburuk/dehidrasi berat
 Lain-lain : ………………………
d) Ibu/Bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan
kepada anak yang menderita diare :
 Tidak
 Ya, jenisnya :
 Larutan oralit  Air putih yang matang  Air tajin
 Larutan gula garam Cairan kuah sayur/sup  Lain-lain : ……………
e) Pengetahuan ibu/bapak tentang cairan yang harus diberikan
kepada anak yang menderita diare :
 Baik (lebih dari 4 cairan)
 Cukup (cukup 2-3 cairan)
 Kurang (kurang dari 2 cairan)
f) Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara
mencegah diare :
 Tidak pernah
 Pernah, cara mencegah diare melalui :
 Peningkatan pemberian ASI
 Penggunaan air bersih
 Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
 Membuang kotoran secara tepat dijamban
 Memelihara kebersihan jamban
 Imunisasi campak
 Lain-lain : ……………
g) Pengetahuan ibu/bapak tentang cara mencegah diare :
 Baik (lebih dari 6 hal
  Cukup (3-5 hal)
 Kurang (kurang dari 3 hal)
h) Sumber informasi ibu/balita mendapatkan informasi tentang
cara mencegah diare :
 Media elektronik  Media cetak  Kader
 Petugas kesehatan  Lain-lain : …………….
3) PKTB
a) Bayi/Balita pernah mendapatkan PKTB dalam tiga bulan
terakhir
 Pernah  Tidak
b) Faktor resiko PKTB yang ada pada bayi/balita :
 Kontak dengan penderita TBC
 Lingkungan
 Anak tidak diimunisasi BCG
 Lain-lain : ………………..
c) Tindakan ibu/bapak terhadap anak sekarang :
 Pengobatan rutin ke ………………….
 Memberikan obat sesuai dengan petunjuk
 Lain-lain ………………
d) Pengetahuan ibu/bapak tentang PKTB :
 Baik  Cukup  Kurang
e) Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang PKTB :
 Tidak pernah
 Pernah, dari :  Kader  Petugas kesehatan
 Media elektronik  Media cetak
 Lain-lain …………………
4) Status kesehatan Bayi, Balita (kurun waktu 3bln terakhir/selain ISPA,
DIARE, PKTB)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

4. KESEHATAN LANSIA
a. Anggota keluarga yang lansia :  Ada, usia … tahun
 Tidak ada
b. Keluhan penyakit yang diderita lansia
 Tidak ada
 Ada, jenisnya :  Hipertensi  DM Reumatik/arthitis
 Asma  TBC  Liver
 Jantung  Penyakit kulit  Osteoporosis
 Lain-lain : …………..…………..
c. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut:
 Berobat kesarana pelayanan masyarakat
 Berobat kepraktek tenaga kesehatan
 Berobat ke dukun/shinshe
 Diobati/diatasi sendiri, caranya : ……………………….
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia:
 Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
 Memberikan makanan yang mudah dicerna
 Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
 Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi besar
 Memberikan makanan sesuai dengan selera
 Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia
 Baik (lebih dari 5 kriteria)
 Cukup (3-4 kriteria)
 Kurang (kurang dari 3 kriteria)
 f. Lansia terbiasa melakukan aktifitas olahraga:
 Tidak, alasan …………………..
 Ya, jenisnya:
 Berkebun/pekerjaan rumah  Jalan-jalan
 Berenang  Jogging/lari kecil
 Yoga/senam  Bersepeda
 Lain-lain: ……………….
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia dalam masyarakat
 Dana sehat  Pelayanan kesehatan  Kelompok lansia
 Panti jompo  Penyuluhan kesehatan/kerohanian  Lain-lain: ……....................
5. Riwayat Kesehatan Jiwa-Psikologis-Spiritual
a. Riwayat kesehatan mental keluarga
- Anggota keluarga yang pernah dirawat di RS jiwa : ada / tidak, siapa
……………………………. (sebutkan)
Jika ada berapa lama …………………………….
- Jenis gangguan mental yang dialami:
Stress / depresi / psikoneurosa / psicosomatic / schizophreni/
Lainnya …………………………………………………
b. Penampilan tingkah laku keluarga yang menonjol
- Agresif : ada / tidak, siapa ……… Kapan ………...... berapa lama ……………………
- Ekstrim : ada / tidak, siapa ……… Kapan …………... berapa lama …………...............
- Peminum alcohol : ada / tidak, siapa ……… Kapan ……berapa lama ……......................
- Suka melamun : ada / tidak, siapa …..….. Kapan …… berapa lama...............................
- Suka menyendiri : ada / tidak, siapa …….... Kapan ….... berapa lama ……….................
- Suka pergi tanpa tujuan : ada / tidak, siapa …….... Kapan …....berapa lama ……………
- Suka menangis tanpa sebab : ada / tidak, siapa …..….. Kapan …… berapa lama …………
- Suka mencuri tanpa sengaja : ada / tidak, siapa ……... Kapan …… berapa lama …...........
- Pengkonsumsi obat-obat terlarang/NAPZA: ada / tidak, siapa … Kapan ………................
berapa lama………………………
6. Riwayat Spiritual Anggota Keluarga
No. Nama Kegiatan menjalankan ibadah Ket

7. Kesadaran Keluarga Tentang Bahaya HIV/AIDS

a. Pengetahuan tentang HIV/AIDS
 Tidak tahu
 Tahu, tentang penyebab AIDS
b. Penyakit HIV/AIDS adalah:
 Ya  Tidak
c. Penyebab HIV/AIDS
 HIV  Tidak tahu  Lain-lain: ……………
d. Cara penularan HIV/AIDS
 Hubungan kelamin  Transfusi darah
 Bumil kepada anak  Lain-lain: ………………….
e. Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS adalah:
 Setia kepada pasangan, tidak berhubungan seks bebas
 Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa disterilisasi lebih dahulu
 Menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS yang melakukan hubungan seksual
 Lain-lain: ………………………………………………………………
f. Bahaya tentang HIV/AIDS:
 Sangat menular  Belum ada obatnya
 Menyerang sistem kekebalan tubuh  Cepat meninggal dunia  Lain-lain
8. Tanggapan Keluarga Terhadap Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan sosial
a. Jenis pelayanan kesehatan yang membantu keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan
 Puskesmas  Perawat/mantri  Balai pengobatan
 Rumah sakit  Posyandu  Dokter praktek
 Bidan praktik  Dukun  Lain-lain:……………….
b. Yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi masalah kesehatan:
  Dana
 Fasilitas kesehatan yang adekuat
 Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
 Lain-lain: …………………………………………….
c. Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan:
 Baik
 Kurang baik, saran …………………………………………………….
d. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan atau penyuluhan informasi kesehatan:
 Tidak perlu
 Perlu, secara individu, waktu ................... tempat ......................
 Perlu, secara kelompok, waktu ………… tempat ……………….
e. Kunjungan petugas kesehatan Puskesmas ke rumah:
 Pernah, …………kali  Jika dipanggil
 Rutin 1 bulan sekali  Tidak pernah
9. Masalah-masalah penyakit kronis:
a. TBC
1) Anggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan: batuk lebih dari 3 minggu tidak
sembuh-sembuh
 Tidak ada
 Ada, sudah berobat:  Sudah
 Belum, alasan Tidak ada biaya
 Jauh dari pelayanan kesehatan
 Menganggap pernyakit biasa
 Mengobati sendiri
 Lain-lain: ……………
2) Diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak
sembuh-sembuh:
 Ada, yaitu …………………………  Tidak ada
3) Perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang
menderita batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh (perawatan penderita TBC)
 Menjalankan pengobatan sampai tuntas  Istirahat yang cukup
 Memberikan nutrisi yang baik  Lain-lain: ……………….
4) Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC:
 Baik (lebih dari 2 upaya)
 Cukup (bila 2 upaya)
 Kurang (kurang dari 2 upaya)
5) Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penularan TBC:
 Menutup mulut pada saat batuk/bersin
 Menyediakan tempar tertutup untuk menampung dahak
 Memberikan nutrisi yang bergizi
 Imunisasi bagi bayi
 Menjemur alat-alat tidur secara teratur
 Menggunakan disinfektan saat mengepel lantai
6) Pengetahuan keluarga tentang pencegahan penularan TBC:
 Baik (lebih dari 5 upaya)
 Cukup (bila 3-5 upaya)
 Kurang (kurang dari 3 upaya)
b. Masalah Penyakit yang lain:
KUSTA/FILARIASIS/MALARIA……………………………………..

10. Usaha Pemeliharaan Kesehatan Mandiri:

 Penyediaan kotak obat, isinya............
 Usaha apotek hidup
 Lain-lain: …………
11. Keadaan Kesehatan Keluarga saat kunjungan
No. Nama Umur L/P Keadaan Kesehatan Saat Ini Perawatan
(SEHAT atau SAKIT)berdasarkan keluhan
E. KESEHATAN REMAJA (bila dalam keluarga terdapat usia remaja)
1. Apakah selama ini pernah mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi remaja?
2. Kalau pernah, dimana?
a. Sekolah
b. Orang tua
c. Mass media
d. Teman
e. Lain-lain: ………………….
3. Apa yang saudara ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Masalah-masalah yang pernah dialami selama ini berkaitan dengan kesehatan reproduksi
remaja?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

II. ANALISA DATA

III. PERUMUSAN MASALAH

NO DATA MASALAH KESEHATAN

1 DS : Masalah Kesehatan :
..................
Diagnosa :

DO :

IV.PRIORITAS MASALAH (SESUAI BOBOT MASALAH)

NO KRITERIA BOBOT
1 Sifat masalah............................................. ..... 1
Skala :
Ancaman kesehatan 2
 Tidak/ kurang sehat 3
Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah....... ..... 2
Skala :
Dengan mudah 2
Hanya sebagaian 1
Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah................. ..... 1
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjol masalah..................................... ..... 1
Skala :
Masalah berat harus segera ditangani 2
Ada masalah tetapi tidak perlu segera 1
ditangani
Masalah tidak dirasakan 0

Skoring :

1. Tentukan skor untuk setiap kriteria

2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah dengan bobot

Skore
x Bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahlah skor untuk semua kriteria. Skor tertinggi adalah 5, sama dengan seluruh bobot

NO KRITERIA HITUNGAN NILAI PEMBENARAN

1 Sifat masalah /3 x 1

2 Kemungkinan masalah /2 x 2
dapat diubah

3 Potensi masalah untuk /3 x 1

diubah

4 Menonjolnya masalah /2 x 1

Total Score
 V. PERENCANAAN

NO MASALAH DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN

 VI. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA KEBIDANAN TANGGAL PELAKSANAAN EVALUASI