RUJUKAN BALIK PASIEN

No. Dokumen : /440/SOP/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : /I/2022

Halaman : 1/4

UPT Tanda Tangan Kepala FKTP Melia Indrawati, SST

PUSKESMAS NIP.19770508 200701 2 020
FAJAR MULIA

1. Pengertian Pelayanan program rujuk balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
faskes tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub
spesialis yang merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan program rujuk
balik bagi petugas kesehatan di UPT Puskesmas Fajar Mulia.
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPT Puskesmas Fajar Mulia nomor ………. Tentang
Layanan Klinis.
4. Prosedur 1. Pelayanan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Peserta melakukan kontrol ke fasilitas kesehatan tingkat pertama
(tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas peserta BPJS, SRB
dan buku kontrol peserta RBP.
b. Dokter layanan primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep
obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta RBP
2. Pelayanan pada apotek/depo farmasi yang bekerjasama dengan BPJS
kesehatan untuk pelayanan obat RBP
a. Peserta menyerahkan resep dari dokter layanan primer
b. Peserta menunjukan BPJS, SRB dan buku kontrol peserta
c. Petugas Apotek/depo farmasi melakukan :
1) Verifikasi resep obat dengan menggunakan aplikasi pengendalian
obat online. Apabila peserta telah mendapatkan obat yang sama
dari Apotek lain dan masih dalam range waktu pemberian obat,
maka petugas apotek tidak boleh memberikan obat tersebut. Jika
pelayanan obat tetap diberikan maka biaya obat tersebut akan
menjadi beban apotek.
2) Memberikan obat RBP disertai dengan informasi penggunaan obat
3) Menjelaskan bahwa pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan di Faskes tingkat pertama
4) Setelah 3 bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh fasilitas
 JUDUL

No. Dokumen : /440/SOP/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : /I/2022

Halaman : 2/4

UPT Tanda Tangan Kepala FKTP Melia Indrawati, SST

PUSKESMAS NIP.19770508 200701 2 020
FAJAR MULIA

kesehatan tingkat pertama ke fasilitas tingkat lanjutan untuk

dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-spesialis
5) Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali
ke dokter spesialis/sub-spesialis sebelum 3 bulan dan menyertakan
keterangan medis dan hasil pemeriksaan klinis dari dokter layanan
premier yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau
mengalami gejala/tanda-tanda yang mengidentifikasi
perburukandan perlu penatalaksanaan oleh dokter spesialis/sub-
spesialis
6) Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub-spesialis, maka pelayanan
program, rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan
memberikan SRB baru kepada peserta

Ketentuan pelayanan obat program rujuk balik

1. Obat RBP diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 hari setiap kali
peresepan dan harus sesuai dengan daftar obat formularium nasional untuk
program rujuk balik serta ketentuan lain yang berlaku
2. Perubahan/pergantian obat program rujukan balik hanya dapat dilakukan
oleh dokter spesialis/sub-spesialis yang memeriksa di Faskes tingkat
lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di Faskes tingkat
pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh dokter spesialis/sub-spesialis
yang tidak berhak merubah resep obat RBP. Dalam kondisi tertentu dokter
di Faskes tingkat pertama dapat melakukan penyesuaian dosis obat sesuai
dengan batas kewenangannya
3. Obat RBP dapat diperoleh di Apotek farmasi fasilitas keehatan tingkat
pertama yang bekerja sama dengan BPJS kesehatan untuk memberikan
pelayanan obat RBP
4. Jika peserta masih memiliki obat RBP, maka peserta tersebut tidak boleh
dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjut, kecuali terdapat keadaan
 JUDUL

No. Dokumen : /440/SOP/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : /I/2022

Halaman : 3/4

UPT Tanda Tangan Kepala FKTP Melia Indrawati, SST

PUSKESMAS NIP.19770508 200701 2 020
FAJAR MULIA

emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus

konsultasi ke Faskes rujukan tingkat lanjut
5. Diagram Alir 1. Pelayanan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama

Peserta menunjukan Dokter layanan primer melakukan

2.identitas
Pelayanan
pesertapada
BPJS, apotek/depo
SRB farmasi yang bekerjasama
pemeriksaan dengan resep
& menuliskan BPJS
kesehatan
dan untukpeserta
buku kontrol pelayanan obat RBP obat rujuk balik yang tercantum
RBP. pada buku kontrol peserta RBP
Peserta menyerahkan resep dari dokter layanan primer

Peserta menunjukan BPJS, SRB dan buku kontrol

peserta

Petugas Apotek memverifikasi resep obat dengan

menggunakan aplikasi pengendalian obat online

Memberikan obat RBP

Menjelaskan bahwa pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3

kali berturut-turut selama 3 bulan di Faskes tingkat pertama

Setelah 3 bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh FKTP ke fasilitas

tingkat lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis

Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke dokter
spesialis/sub-spesialis
Jika sebelum
terkontrol/stabil oleh dokter3 spesialis,
bulan danmaka
menyertakan
pelayananketerangan
program, medis
rujuk
balik dapat dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru
kepada peserta
 JUDUL

No. Dokumen : /440/SOP/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : /I/2022

Halaman : 4/4

UPT Tanda Tangan Kepala FKTP Melia Indrawati, SST

PUSKESMAS NIP.19770508 200701 2 020
FAJAR MULIA

6. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan

kesehatan pada jaminan kesehatan Nasional;
2. Peraturan BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 tentang penyelenggaraan
jaminan kesehatan;
3. Surat edaran Menteri Kesehatan RI nomor HK/Menkes/3211/2014 tentang
pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS kesehatan pada
fasilitas kesehatan pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam
penyelenggaraan jaminan kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2015
Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
7. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Catatan tindakan
8. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poli umum
3. Poli MTBS

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 JUDUL

No. Dokumen : /440/SOP/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : /I/2022

Halaman : 5/4

UPT Tanda Tangan Kepala FKTP Melia Indrawati, SST

PUSKESMAS NIP.19770508 200701 2 020
FAJAR MULIA