SOP

Program Rujuk Balik

No. Dokumen :
No.Revisi 01
TanggalTerbit :
Halaman : 1/4
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
dr. Grace J Pangendahen
Puskesmas Soreang NIP.19740709 200605 2001

1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil
dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/ rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan program
rujuk balik bagi petugas kesehatan di Puskesmas Abepura
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Abepura No ... Tentang ....

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/ 3211/
2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
5. Alat dan Bahan Alat:
1. ATK
2. Komputer
3. Aplikasi p-care
4. Kartu Rekam Medik
5. Surat Rujuk Balik
6. Buku Kontrol Peserta PRB

6. Prosedur/Langkah- 1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

langkah a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas
peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta
PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/ Depo Farmasi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta.
c. Dokter FKTP memberikan resep obat PRB kepada pasien.
d. Pasien membawa resep ke ruang P-care untuk mendapatkan
nomer regitrasi dan pasien membawa resep ke apotek yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
 3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama.
4. Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/ atau hasil
pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/
tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/ stabil
oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, makan pelayanan program
rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan
SRB baru kepada peserta.

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga
puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan
daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk
Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
2. Perubahan/ penggantian obat program rujuk balik hanya
dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
memeriksa di Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut dengan
prosedur RJTL. Dokter di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama melanjutkan resep yang ditulis Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan tidak berhak merubah resep
obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian
obat sesuai dengan batas kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan Tingkat
Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut.

6. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum dan Lansia.

2. Ruang Pemeriksaan KIA.
3. Ruang Pemeriksaan TB.
4. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut.

2/4
3/4
 7. Dokumen Terkait Rekam Medis

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1
2
3
4

4/4
 SOP
Program Rujuk Balik
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS DAFTAR Halaman :
ABEPURA
TILIK :

Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas peserta BPJS, SRB dan
buku kontrol peserta PRB?
2 Apakah Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep
obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB?
3 Apakah Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer pada
Apotek/ DepoFarmasi yang bekerjasama dengan BPJS?
4 Apakah Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta?
5 Apakah Petugas melakukan Verifikasi resep obat?
6 Apakah petugas memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat?
7 Apakah Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama?
8 Apakah setelah 3 (tiga) bulan, peserta dirujuk kembali oleh Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub spesialis?

9 Apakah Petugas memeriksa nomor kartu jaminan kesehatan pasien di dalam

aplikasi Puskesmas online. Jika pasien tidak terdaftar dalam aplikasi p-care
FKTP Puskesmas Soreang maka petugas menjelaskan kepada pasien agar
berobat ke FKTP yang terdaftar di kartu jaminan pasien?

Jumlah

Compliance rate (CR)

5/4
6/4