FORMULIR MONITORING OBAT DAN BMHP EMERGENSI

DI PUSKESMAS ABEPURA

BULAN :
TAHUN : 2022

RUANG IGD

STOK
NO NAMA OBAT KELUAR SISA KET
AWAL
1 CAIRAN NATRIUM KLORIDA 0,9 %
2 CAIRAN RINGER LAKTAT
3 DEXAMETHASONE INJ
4 DIAZEPAM INJ
5 EPINEPRIN (ADRENALIN ) INJ 0,1 %
6 FARBIVENT
7 FITOMENADION (VIT.K) INJ
8 LIDOCAIN COMPOSITUM INJ
9 LIDOCAIN INJ
10 PARACETAMOL DROP

STOK
NO NAMA BMHP KELUAR SISA KET
AWAL
1 ABBOCATH 22
2 BETADIN
3 CANNULA OXYGEN ANAK
4 CANNULA OXYGEN BAYI
5 CANNULA OXYGEN DEWASA
6 ETANOL 70 %
7 INFUSET DEWASA
8 KASA ROLL
9 MASKER NEBULIER DEWASA
10 MASKER NEBULIZER ANAK
11 PLESTER
12 SARUNG TANGAN ON STERIL
13 UNDER PAD

Jayapura,
Petugas Farmasi Petugas unit layanan

………………………….. ………………………….
 FORMULIR MONITORING OBAT DAN BMHP EMERGENSI
DI PUSKESMAS ABEPURA

BULAN :
TAHUN : 2022

RUANG KIA

STOK
NO NAMA OBAT KELUAR SISA KET
AWAL
1 CAIRAN NATRIUM KLORIDA 0,9 %
2 CAIRAN RINGER LAKTAT
3 DEXAMETHASONE INJ
4 EPINEPRIN (ADRENALIN ) INJ 0,1 %
5 FITOMENADION (VIT.K) INJ
6 LIDOCAIN INJ

STOK
NO NAMA BMHP KELUAR SISA KET
AWAL
1 ABBOCATH 22
2 BETADIN
3 INFUSET DEWASA
4 KASA ROLL
5 PLESTER
6 SARUNG TANGAN ON STERIL
7 SARUNG TANGAN STERIL
8 URINE BAG
9 UNDER PAD
10
11
12
13
14

Jayapura,
Petugas Farmasi Petugas unit layanan

………………………….. ………………………….
 FORMULIR MONITORING OBAT DAN BMHP EMERGENSI
DI PUSKESMAS ABEPURA

BULAN :
TAHUN : 2022

RUANG GIGI

STOK
NO NAMA OBAT KELUAR SISA KET
AWAL
1 LIDOCAIN COMPOSITUM INJ
2 DEXAMETHASONE INJ
3 EPINEPRIN (ADRENALIN ) INJ 0,1 %
4 FITOMENADION (VIT.K) INJ
5
6

STOK
NO NAMA BMHP KELUAR SISA KET
AWAL
1 ETANOL 70 %
2 ETIL CHLORIDE
3 KASA ROLL
4 SARUNG TANGAN ON STERIL
5 KAPAS
6

Jayapura,
Petugas Farmasi Petugas unit layanan

………………………….. ………………………….
 FORMULIR MONITORING OBAT DAN BMHP EMERGENSI
DI PUSKESMAS ABEPURA

BULAN :
TAHUN : 2022
Ruang KIA

STOK
NO NAMA OBAT KELUAR SISA KET
AWAL
1 LIDOCAIN INJ
2 MGSO4 INJ
CAIRAN NATRIUM KLORIDA 0,9
3
%
4 CAIRAN RINGER LAKTAT
5
6
7

STOK
NO NAMA BMHP KELUAR SISA KET
AWAL
1 INFUSET DEWASA
2 IV CATHETER 22 /ABOCATH
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jayapura,
Petugas Farmasi Petugas unit layanan

………………………….. ………………………….
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENSI
DI PUSKESMAS ABEPURA

BULAN :
TAHUN : 2022
Ruang GIGI

SALDO
NO NAMA OBAT KELUAR SISA KET
AWAL
1 LIDOCAIN COMPOSITUM INJ
2
3

Jayapura,
Petugas Farmasi Petugas unit layanan

………………………….. ………………………….
 DAFTAR OBAT KEADAAN DARURAT MEDIS (EMERGENCY KIT)

RUANG IGD

NO NAMA OBAT EXP JUMLAH

1 CAIRAN NATRIUM KLORIDA 0,9 %
2 CAIRAN RINGER LAKTAT
3 DEXAMETHASONE INJ
4 DIAZEPAM INJ
5 EPINEPRIN INJ
6 FARBIVENT
7 FITOMENADION (VIT.K) INJ
8 LIDOCAIN COMPOSITUM INJ
9 LIDOCAIN INJ
10 PARACETAMOL DROP
 NO NAMA BMHP
1 ABBOCATH 22
2 BETADIN
3 CANNULA OXYGEN ANAK
4 CANNULA OXYGEN BAYI
5 CANNULA OXYGEN DEWASA
6 ETANOL 70 %
7 INFUSET DEWASA
8 KASA ROLL
9 MASKER NEBULIER DEWASA
10 MASKER NEBULIZER ANAK
11 PLESTER
12 SARUNG TANGAN ON STERIL

DAFTAR OBAT SYOK ANAFILAKTIK

STOK EXP.
NO NAMA BMHP KELUAR SISA
AWAL DATE
1 DEXAMETHASONE INJ
2 EPINEPHRINE INJ
3 ALKOHOL SWAB
4 INFUSET DEWASA
5 CAIRAN NACL 0,9 %
6 ALAT SUNTIK 1 CC
 7 ALAT SUNTIK 3 CC
8 PLESTERIN
9 ABB0CATH NO.22
10
11
12