DAFTAR KEBUTUHAN OBAT/ ALKES OPERASI SC

NAMA PASIEN : HARI :

NO.REKAM MEDIS : TANGGAL :
TANGGAL LAHIR :

A. MEDICAL SUPPLAY
NO. NAMA ALKES/OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 APRON
2 ASSUCRYL 2 (100 CM)/PGA 2 (90 CM)
3 ASSUCRYL 3/0 TS -24 75 CM
4 BISTURI NO.
5 CHROMIC 2/0
6 FIXOMULL
7 FOLEY CATHETER N0.14
8 HANSAPLAST
9 INFUS SET
10 KASSA ROLL
11 LOMATULLE
12 MASKER
13 MIROPORE 1 INCH
14 SARUNG TANGAN STERIL NO 6.5
15 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7
16 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7,5
17 SARUNG TANGAN STERIL NO. 8
18 SENSI GLOVES
19 SPINOCAN
20 SPUIT 1 CC
21 SPUIT 10 CC
22 SPUIT 3 CC
23 SUCTION CATHETER FR NO.08
24 SUCTION CATHETER FR NO.18
25 TOPI OPERASI
26 UMBILICAL
27 UNDERPAD
28 URINE BAG
29 VASOFIX NO.18

B. CAIRAN
NO. NAMA CAIRAN/ INFUS JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ALKOHOL 70 %
2 ANIOSYME STERILISASI INSTRUMENT
3 AQUABIDEST 25 ML
4 BETADINE SOL
5 HIBISET
6 HYBISCRUB (EXTRAGEN)
7 NACL 0,9 % 500 ML
8 RINGER LACTAT 500 ML
9 STERANIOS 2 % STERILISASI INSTRUMENT

C. OBAT OBATAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ASAM TRANEXAMIC INJ
2 CEFOTAXIME 1 GR INJ
3 EPHEDRIN INJ
4 FENTANYL INJ
5 KETOPROFEN SUPPOSITORIA
6 KETOROLAC INJ
7 METHYLERGOMETRIN INJ
8 MILOZ INJ
9 MORPHIN INJ
10 ONDANSENTRON 8 MG INJ
11 OXYTOCIN INJ
12 RANITIDIN INJ
13 REGIVEL / BUNASCAN INJ
14 VITAMIN K 1ML INJ
15 XYLOCAN GEL 2 %

OPERATOR (PERAWAT)

PARAF /TTD

FARMASI
PARAF /TTD
 DAFTAR KEBUTUHAN OBAT/ ALKES HERNIOTOMY

NAMA PASIEN : HARI :

NO.REKAM MEDIS : TANGGAL :
TANGGAL LAHIR :

A. MEDICAL SUPPLAY
NO. NAMA ALKES/OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 APRON
2 ASSUCRYL 2 (100 CM)/PGA 2 (90 CM)
3 ASSUCRYL 3/0 TS -24 75 CM
4 BISTURI NO.
5 CHROMIC 2/0
6 FIXOMULL
7 FOLEY CATHETER N0.14
8 INFUS SET
9 KASSA ROLL
10 LOMATULLE
11 MASKER
12 MASKER KN 95
13 MIROPORE 1 INCH
14 PROPYLENE BLUE
15 SARUNG TANGAN STERIL NO 6.5
16 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7
17 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7,5
18 SARUNG TANGAN STERIL NO. 8
19 SENSI GLOVES
20 SPINOCAN
21 SPUIT 1 CC
22 SPUIT 10 CC
23 SPUIT 3 CC
24 TOPI OPERASI
25 UNDERPAD
26 VASOFIX NO.18
27 HERNIAMESH

B. CAIRAN
NO. NAMA CAIRAN/ INFUS JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ALKOHOL 70 %
2 ANIOSYME STERILISASI INSTRUMENT
3 AQUABIDEST 25 ML
4 BETADINE SOL
5 HIBISET
6 HYBISCRUB (EXTRAGEN)
7 NACL 0,9 % 500 ML
8 RINGER LACTAT 500 ML
9 STERANIOS 2 % STERILISASI INSTRUMENT

C. OBAT OBATAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ASAM TRANEXAMIC INJ
2 CEFOTAXIME 1 GR INJ
3 EPHEDRIN INJ
4 KETOPROFEN SUPPOSITORIA
5 KETOROLAC INJ
6 ONDANSENTRON 8 MG INJ
7 RANITIDIN INJ
8 REGIVEL / BUNASCAN INJ
9 XYLOCAN GEL 2 %

OPERATOR (PERAWAT)

PARAF /TTD

FARMASI
PARAF /TTD
 DAFTAR KEBUTUHAN OBAT/ALKES STT REGIO

NAMA PASIEN : HARI :

NO.REKAM MEDIS : TANGGAL :
TANGGAL LAHIR :

A. MEDICAL SUPPLAY
NO. NAMA ALKES/OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 APRON
2 ASSUCRYL 2 (100 CM)/PGA 2 (90 CM)
3 ASSUCRYL 3/0 TS -24 75 CM
4 BISTURI NO.
5 CHROMIC 2/0
6 FIXOMULL
7 FOLEY CATHETER N0.14
8 INFUS SET
9 KASSA ROLL
10 LOMATULLE
11 MASKER
12 MIROPORE 1 INCH
13 SARUNG TANGAN STERIL NO 6.5
14 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7
15 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7,5
16 SARUNG TANGAN STERIL NO. 8
17 SENSI GLOVES
18 SPINOCAN
19 SPUIT 1 CC
20 SPUIT 10 CC
21 SPUIT 3 CC
22 SUCTION CATHETER FR NO.08
23 SUCTION CATHETER FR NO.18
24 TOPI OPERASI
25 UMBILICAL
26 UNDERPAD
27 URINE BAG
28 VASOFIX NO.18

B. CAIRAN
NO. NAMA CAIRAN/ INFUS JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ALKOHOL 70 %
2 ANIOSYME STERILISASI INSTRUMENT
3 AQUABIDEST 25 ML
4 BETADINE SOL
5 HIBISET
6 HYBISCRUB (EXTRAGEN)
7 NACL 0,9 % 500 ML
8 RINGER LACTAT 500 ML
9 STERANIOS 2 % STERILISASI INSTRUMENT

C. OBAT OBATAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ASAM TRANEXAMIC INJ
2 FENTANYL INJ
3 KETOPROFEN SUPPOSITORIA
4 KETOROLAC INJ
5 MILOZ INJ
6 MORPHIN INJ
7 ONDANSENTRON 8 MG INJ
8 PROPOFOL
9 RANITIDIN INJ
10 REGIVEL / BUNASCAN INJ
11 SEVOFLURANE
12 XYLOCAN GEL 2 %
12
13
OPERATOR (PERAWAT)

PARAF /TTD

FARMASI

PARAF /TTD
 DAFTAR KEBUTUHAN OBAT/ALKES DEBRIDEMENT

NAMA PASIEN : HARI :

NO.REKAM MEDIS : TANGGAL :
TANGGAL LAHIR :

A. MEDICAL SUPPLAY
NO. NAMA ALKES/OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 APRON
2 ASSUCRYL 2 (100 CM)/PGA 2 (90 CM)
3 ASSUCRYL 3/0 TS -24 75 CM
4 BISTURI NO.
5 CHROMIC 2/0
6 FIXOMULL
7 FOLEY CATHETER N0.14
8 INFUS SET
9 KASSA ROLL
10 LOMATULLE
11 MASKER
12 MIROPORE 1 INCH
13 SARUNG TANGAN STERIL NO 6.5
14 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7
15 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7,5
16 SARUNG TANGAN STERIL NO. 8
17 SENSI GLOVES
18 SPINOCAN
19 SPUIT 1 CC
20 SPUIT 10 CC
21 SPUIT 3 CC
22 SUCTION CATHETER FR NO.08
23 SUCTION CATHETER FR NO.18
24 TOPI OPERASI
25 UMBILICAL
26 UNDERPAD
27 URINE BAG
28 VASOFIX NO.18

B. CAIRAN
NO. NAMA CAIRAN/ INFUS JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ALKOHOL 70 %
2 ANIOSYME STERILISASI INSTRUMENT
3 AQUABIDEST 25 ML
4 BETADINE SOL
5 H2O2
6 HIBISET
7 HYBISCRUB (EXTRAGEN)
8 NACL 0,9 % 500 ML
9 RINGER LACTAT 500 ML
10 STERANIOS 2 % STERILISASI INSTRUMENT

C. OBAT OBATAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH DIBERIKAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
1 ASAM TRANEXAMIC INJ
2 FENTANYL INJ
3 KETOPROFEN SUPPOSITORIA
4 KETOROLAC INJ
5 MILOZ INJ
6 MORPHIN INJ
7 ONDANSENTRON 8 MG INJ
8 PROPOFOL
9 RANITIDIN INJ
10 REGIVEL / BUNASCAN INJ
11 SEVOFLURANE
12 XYLOCAN GEL 2 %
13
14
15

OPERATOR (PERAWAT)

PARAF /TTD

FARMASI

PARAF /TTD