JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY I

NAMA RUANGAN : IGD BULAN : …………………………………………….

STOK Tgl/Bln/Thn
NO NAMA OBAT
KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 AMIODARON INJ 4
2 ASAM TRANEKSAMAT INJ 2
3 ATROPIN SULFAT INJ 4
4 CALCII GLUCONAS INJ 2
5 CLOPIDOGREL TAB 8
6 DEXAMETHASONE INJ 4
7 DEXTROSE 10% 2
8 DEXTROSE 5% 100 ML 2
9 DEXTROSE 5% 500ML 1
10 DOBUTAMINE INJ 2
11 DOPAMINE INJ 2
12 EPHINEPHRIN INJ 5
13 FUROSEMID INJ 4
14 ISOSORBIDE DINITRAT TABLET 10
15 LIDOCAIN INJ 2
16 MINIASPI TAB 8
17 NACL 0,9% 100 ML 1
18 NACL 0,9% 500 ML 2
19 NOREPHINEPHRIN INJ 2
20 PHYTOMENADION INJ 2
21 RINGER LACTATE 1
22 XYLOCAIN GEL 1
23 OTSU D40% 2
24 OTSU KCL 2
25 OTSU MGS04 20% 2
26 OTSU MGSO4 40% 2
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE

NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stok opname akhir bulan)
 JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY RAWAT INAP
NAMA RUANGAN : IGD BULAN : …………………………………………….

Tgl/Bln/Thn
NO NAMA ALKES STOK
KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 ABBOCATH 22 3
2 ABBOCATH 24 3
3 DISP 10 CC 3
4 DISP 20 CC 3
5 DISP 3 CC 5
6 DISP 5 CC 5
7 DISP 50 CC 2
8 ELEKTRODA 12
9 ETT NO. 7 1
10 ETT N0. 7,5 1
11 EXTENTION TUBE 2
12 FOLEY CATHETER NO. 14 1
13 FOLEY CATHETER NO. 16 1
14 GUIDEL HIJAU 1
15 GUIDEL KUNING 1
16 GUIDEL MERAH 1
17 HANDSCOON STERIL NO. 7 1
18 HANDSCOON STERIL NO. 7,5 1
19 INFUS SET 1
20 MASKER NRM DEWASA 1
21 NASAL CANUL 1
22 SET AMBU BAG 1
23 SET LARINGOSCOP 1
24 SIMPLE OXYGEN MASK 1
25 STOMACH TUBE 14 1
26 STOMACH TUBE 16 1
27 THREEWAY EKOR 1
28 THREEWAY STOPCOCK 1
29 URIN BAG 1
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE

NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

 PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stok opname akhir bulan)

 DAFTAR OBAT DAN ALKES TROLLEY EMERGENCY IGD

NO NAMA OBAT STOK NO NAMA ALKES STOK

1 AMIODARON INJ 4 1 ABBOCATH 22 3

2 ASAM TRANEKSAMAT INJ 2 2 ABBOCATH 24 3

3 ATROPIN SULFAT INJ 4 3 DISP 10 CC 3

4 CALCII GLUCONAS INJ 2 4 DISP 20 CC 3

5 CLOPIDOGREL TAB 8 5 DISP 3 CC 5

6 DEXAMETHASONE INJ 4 6 DISP 5 CC 5
7 DEXTROSE 10% 2 7 DISP 50 CC 2
8 DEXTROSE 5% 100 ML 2 8 ELEKTRODA 12
9 DEXTROSE 5% 500ML 1 9 ETT NO. 7 1
10 DOBUTAMINE INJ 2 10 ETT N0. 7,5 1
11 DOPAMINE INJ 2 11 EXTENTION TUBE 2
12 EPHINEPHRIN INJ 5 12 FOLEY CATHETER NO. 14 1
13 FUROSEMID INJ 4 13 FOLEY CATHETER NO. 16 1
14 ISOSORBIDE DINITRAT TABLET 10 14 GUIDEL HIJAU 1
15 LIDOCAIN INJ 2 15 GUIDEL KUNING 1
16 MINIASPI TAB 8 16 GUIDEL MERAH 1
17 NACL 0,9% 100 ML 1 17 HANDSCOON STERIL NO. 7 1
18 NACL 0,9% 500 ML 2 18 HANDSCOON STERIL NO. 7,5 1
19 NOREPHINEPHRIN INJ 2 19 INFUS SET 1
20 PHYTOMENADION INJ 2 20 MASKER NRM DEWASA 1
21 RINGER LACTATE 1 21 NASAL CANUL 1
22 XYLOCAIN GEL 1 22 SET AMBU BAG 1
23 OTSU D40% 2 23 SET LARINGOSCOP 1
24 OTSU KCL 2 24 SIMPLE OXYGEN MASK 1
25 OTSU MGS04 20% 2 25 STOMACH TUBE 14 1
26 OTSU MGSO4 40% 2 26 STOMACH TUBE 16 1
27 THREEWAY EKOR 1
28 THREEWAY STOPCOCK 1
29 URIN BAG 1