DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENCY NEONATAL PONED PARUNG

BULAN
DESKRIPSI TANGGAL

Sediaan
NO PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
1 Sungkup
Ambu bag3 ukuran (kecil, 1
2 sedang, besar) 1
3 Tabung oksigen 1
4 Selang Oksigen untuk resusi 1
PERLENGKAPAN PENGHISAP
6 Balon Penghisap 1
7 Penghisap mekanik dan tab 1
8 Kateter penghisap 5f 1
9 Kateter penghisap 6f 1
10 Kateter penghisap 8f 1
11 Kateter penghisap 10f 1
12 Kateter penghisap 12f 1
13 Kateter penghisap 14f 1
Pipa lambung 8f dan spuit
14 20 ml 1
OBAT-OBATAN
15 Epinefrin 1
Nacl 0,9% atau RL 100 ml
16 atau 250 ml 1
Fenobarbital 60, 65, 130
17 mg/cc 1
18 Ampisilin dan Gentamisin 1
19 Dextrose 10% 250 ml 1
20 Larutan Nacl 0,9% untuk bi 1
21 Kateter Umbilikal 3,5f 1
22 Sarung tangan steril 1
23 Scalpel 1
24 Larutan yodium 1
25 Three Way Stopcock 1
26 Spuit 1cc 1
27 Spuit 3cc 1
28 Spuit 5cc 1
29 Spuit 10cc 1
30 Spuit 20cc 1
31 Spuit 50cc
PERALATAN LAINNYA 1
32 Gunting 1
33 Plester 1
34 Kapas Alkohol 1
35 Sarung tangan steril 1
36 Stetoskop 1
37 Plester 1/2 atau 3/4 inci 1
Paraf Pemeriksa
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENCY MATERNAL PONED PARUNG
BULAN

NO DESKRIPSI TANGGAL
PERALATAN Sediaan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
1 Ambu bag 1
2 Sungkup 1
3 Selang Oksigen 1
4 Kanula Oksigen 1
5 Kateter Penghisap uk 18 1
6 Gudel uk 90 mm 1
7 Gudel uk 100 mm 1
8 Tensimeter 1
9 Stetoskop 1
10 Folley catheter no 16 1
11 Folley catheter no 18 1
12 Urin bag 1
13 Palu Refleks 1
OBAT-OBAT
14 Adrenalin 1
15 Atropine Sulfate 1
16 Dipenhydramine
Dextrose 40% atau 1
17 Phenergan 1
18 Lidocain 1
19 Dexametashon 1
20 Sodium Bicarbonat 8,4% 1
OBAT OBSTETRI
21 Ergometrin inj 1
22 Nifedipin 10mg 1
23 MgSO4 20% 1
24 MgSO4 40% 1
25 Kalsium Glukonas 1
26 Oxytosin inj 1
27 Povidone iodine 10% dan
Plester 1
28 Alkohol 70% 1
29 Kasa Steril 1
30 Abocat uk 16 1
31 Abocat uk 18 1
32 Abocat uk 20 1
33 Set Infus 1
34 Ringer laktat 1
35 Nacl 0,9% 1
36 water for injection 1
37 Cromic catgut no 3,0 3
38 Cromic catgut no 2,0 3
39 Sarung tangan uk 6 1/2 1
40 Sarung tangan uk 7 1
41 Sarung tangan uk 7 1/2 1
42 Sarung tangan uk 8 1
43 Spuit no 1 1
44 Spuit no 2 1/2 1
45 Spuit no 3 1
46 Spuit no 5 1
47 Spuit no 10 1
48 Spuit no 20 1
49 Spuit no 50 1
Paraf pemeriksa
16
M
M
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENCY NEONATAL
BULAN

DESKRIPSI TANGGAL

Sediaan
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PERALATAN
P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM P SM
21 Kateter Umbilikal 3,5f 1
22 Sarung tangan steril 1
23 Scalpel 1
24 Larutan yodium 1
25 Three Way Stopcock 1
26 Spuit 1cc 1
27 Spuit 3cc 1
28 Spuit 5cc 1
29 Spuit 10cc 1
30 Spuit 20cc 1
31 Spuit 50cc
PERALATAN LAINNYA 1
32 Gunting 1
33 Plester 1
34 Kapas Alkohol 1
35 Sarung tangan steril 1
36 Stetoskop 1
37 Plester 1/2 atau 3/4 inci 1
Paraf Pemeriksa
Paraf Pemeriksa
 DESKRIPSI

Sediaan
NO 16 17 18 19
PERALATAN
P SM P SM P SM P
21 Kateter Um 1
22 Sarung tan 1
23 Scalpel 1
24 Larutan y 1
25 Three Way 1
26 Spuit 1cc 1
27 Spuit 3cc 1
28 Spuit 5cc 1
29 Spuit 10cc 1
30 Spuit 20cc 1
31 Spuit 50cc
PERALATA 1
32 Gunting 1
33 Plester 1
34 Kapas Alk 1
35 Sarung tan 1
36 Stetoskop 1
37 Plester 1/2 1
Paraf Pemeriksa
 TANGGAL
19 20 21 22 23 24
SM P SM P SM P SM P SM P
GGAL
24 25 26 27 28 29
SM P SM P SM P SM P SM P
29 30 31
SM P SM P SM