CEKLIS EMERGENCY KIT

BULAN :
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
NO NAMA BARANG JUMLAH
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 OKSIGEN RESUSITASI 1
2 SUCTION 1
3 INFRA RED 1
4 EXTRACION REVIASI 1
5 AIR SPLIN 1
6 EXTRACTION COLAR 1
7 ALAT BENGKEL MOBIL 1
8 EMERGENCY KIT
9 HANDLE BISTURI 1
10 GUNTING LANCIP 2
11 GUNTING LURUS 1
12 KLEM RUNCING 2
13 ARTERI KLEM 2
14 NALPODER 1
15 GUNTING VERBAN 1
16 PINCET CIRURCIS 1
17 BAK KECIL 1
18 PENLIGHT 1
19 STYLET 1
20 PINCET ANATOMIS 1
21 O2 KECIL 1
22 TERMOMETER 1
23 MASKER MOUTH TO MOUTH 1
24 AMBU BAG DEWASA 1
25 AMBU BAG ANAK 1
26 MAGIL 1

PARAF
 PARAF

KET : - BERI TANDA CEKLIS () UNTUK PENGISIAN ADANYA ALAT

INVENTARIS IGD OBGYN KIT

NO NAMA ALAT JUMLAH
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 PARTUS SET 1
2 KLEM 2
3 TONGPATEL 1
4 PINSET 1
5 UMBILICAL
6 KOCHER
7 NALPUDER
8 EPIS
9 STETOSKOP BAYI 1
10 DOPTON/DOPLER 1
11 NEWBORN ASPIRATOR 2
12 SUNGKUP
13 I SET 02
14 SUNGKUP BAYI
15 ALIGATOR
16 ETT
17 INFUSET
18 ABOCATE 22 3
19 ABOCATE 20 2
 20 ABOCATE 24 2
21 METLIR 1
22 TORNILSET 1
23 SPO BAYI 1

INVENTARIS ALAT YANG ADA DI AMBULANCE RSUD MAJALAYA

BULAN :
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NO NAMA ALAT JUMLAH
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 ALAT PEMADAM KEBAKARAN 1
2 OKSIGEN TABUNG KECIL 2
3 REGULATOR 2
4 SCOF TEACHER 1
5 STETOSKOP 1
6 LONG SPINAL BORAD 1
7 EXTRIGATION COLAR SET 1
8 MONITOR TRANSPORT 1
9 AED DEFIBRILATOR 1
10 PORTABLE SUCTION 1
11 PORTABLE RESUSITASI 1
12 TENSIMETER 1
PARAF PERAWAT
KET :-ALAT
BERI TANDA CEKLIS (√) UNTUK PENGISIAN ADA ATAU JALANNYA
 - BERI TANDA CAKRA (X) UNTUK PENGISIAN TIDAK ADA ATAU TIDAK JALANNYA ALAT
- DI ISI OLEH PERAWAT IGD
DI CEK SETIAP DINAS OLEH PERAWAT IGD
DI PARAF SETIAP DINAS OLEH PERAWAT IGD

INVENTARIS ALAT YANG ADA DI AMBULANCE RSUD MAJALAYA

BULAN :
TANGGAL
NO NAMA ALAT JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 ALAT PEMADAM KEBAKARAN 1
2 OKSIGEN TABUNG KECIL 2
3 REGULATOR 2
4 SCOF TEACHER 1
5 STETOSKOP 1
6 LONG SPINAL BORAD 1
7 EXTRIGATION COLAR SET 1
8 MONITOR TRANSPORT 1
9 AED DEFIBRILATOR 1
10 PORTABLE SUCTION 1
11 PORTABLE RESUSITASI 1
12 TENSIMETER 1
PARAF PERAWAT
KET :-ALAT
BERI TANDA CEKLIS (√) UNTUK PENGISIAN ADA ATAU JALANNYA
Kepala Ruangan I G D
- BERI TANDA CAKRA (X) UNTUK PENGISIAN TIDAK ADA ATAU TIDAK JALANNYA ALAT RSUD Majalaya,
- DI ISI OLEH PERAWAT IGD
DI CEK SETIAP DINAS OLEH PERAWAT IGD
DI PARAF SETIAP DINAS OLEH PERAWAT IGD Ade Gustandi, S.Kep.Ners
NIP. 198008092007011003
 CEKLIS KESIAPAN AMBULANCE RSUD MAJALAYA
BULAN :
NO NAMA ALAT JALAN/TI TANGGAL
DAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 BAN MOBIL JALAN/TIDAK
2 SOLAR ADA/TIDAK
3 SIRINE JALAN/TIDAK
4 SIM ADA/TIDAK
5 STNK ADA/TIDAK
6 LAMPU TYPE LED JALAN/TIDAK
7 WASTAFEL JALAN/TIDAK
PARAF DRIVER

KET :-ALAT
BERI TANDA CEKLIS (√) UNTUK PENGISIAN ADA ATAU JALANNYA
Kepala Ruangan I G D
- BERI TANDA CAKRA (X) UNTUK PENGISIAN TIDAK ADA ATAU TIDAK JALANNYA ALAT RSUD Majalaya,
- DI ISI OLEH DRIVER AMBULANCE
DI CEK SETIAP DINAS DRIVER AMBULANCE
DI PARAF SETIAP DINAS OLEH DRIVER Ade Gustandi, S.Kep.Ners
RUSAK RINGAN : NIP. 198008092007011003
RUSAK BERAT :
 CEKLIS KESIAPAN AMBULANCE RSUD MAJALAYA
BULAN :
JALAN/TI 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NO NAMA ALAT DAK S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 BAN MOBIL JALAN/TIDAK
2 SOLAR JALAN/TIDAK
3 SIRINE JALAN/TIDAK
4 SIM JALAN/TIDAK
5 STNK JALAN/TIDAK
6 LAMPU TYPE LED JALAN/TIDAK
7 WASTAFEL JALAN/TIDAK

KET :-ALAT
BERI TANDA CEKLIS (√) UNTUK PENGISIAN ADA ATAU JALANNYA

- BERI TANDA CAKRA (X) UNTUK PENGISIAN TIDAK ADA ATAU TIDAK JALANNYA ALAT
- DI ISI OLEH DRIVER AMBULANCE
DI CEK SETIAP DINAS DRIVER AMBULANCE
DI PARAF SETIAP DINAS OLEH DRIVER
 13 14 15 16
P S M P S M P S M P S M
P S M P S M P S M P S M
 12 13 14 15
P S M P S M P S M P S M

Kepala Ruangan I G D
RSUD Majalaya,

Ade Gustandi, AMK

NIP. 198008092007011003
 28 29 30 31
P S M P S M P S M P S M

Kepala Ruangan I G D
RSUD Majalaya,

Ade Gustandi, AMK

NIP. 198008092007011003
 PERALATAN MEDIS YANG ADA DI
INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD KELAS B MAJALAYA

NO NAMA BARANG STANDAR REAL KET

1 Nasaoparingeal
2 Oropharingeal
3 Laringoscop set anak
4 Laringoscop set dewasa
5 Nasotracheal
6 Suction
7 Tracheostomy
8 Bag vaire mask
9 Oksigen Central
10 Ches Tube
11 Ventilator Tranpor
12 Monitor
13 Infus Pump
14 Syringer Pump
15 EKG
16 Vena Suction
17 Defibrilator
18 Gluko Stik
19 Stetoskop
20 Tensimeter
21 Termometer
22 Nebulizer
23 Blood Warmer
24 Blankar
25 Long Sping Board
26 Scoop Strecher
27 Lampu Kepala
28 OptalMoskop
29 Inkubator
30 Alinor Surgery
31 Film Viever
32 Standar Infus
33 Bed
 PERALATAN MEDIS LIVE SAVING
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO NAMA BARANG STANDAR REAL KET

1 Nasaoparingeal
2 Oropharingeal
3 Laringoscop set anak
4 Laringoscop set dewasa
5 Nasotracheal
6 Suction
7 Tracheostomy
8 Bag vaire mask
9 Oksigen Central
10 Ventilator Tranpor
11 Defibrilator
12 Nebulizer
 KODE DIAGNOSA
KODE DIAGNOSA
A09 GEA/DIARE
R33 RETENSIO URINE/BPH/PASANG KATETER
N39 ISK
J45 ASMA/SESAK NAPAS
A16 TB PARU
J180 BP/PNEUMONI
A010 TIFOID FEVER/TIFES
K30 DYSPEPSI
R509 FEBRIS / PANAS
K297 GASTRITIS
I500 CHF
N180 ESRD
D64 ANEMI
I63 STROKE INFARK
A91 DHF
K746 SIROSIS HEPATIS
T14 VULNUS / PASIEN YG DI JAHIT TP BUKAN KECELAKAAN
T141 SNAKE BIT / DIGIGIT ULAR
R560 KDK / KDS
R10 CILIC ABDOMEN
N545 LBP
O03 ABORTUS / PASIEN KEBIDANAN YG LANGSUNG PULANG ATAU DIRUJUK TANPA DIRAWAT

CATATAN : KODE DIAGNOSA KETIKAN AWALNYA HURUF KEMUDIAN SELANJUTNYA ANGKA