LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN II - 2019

1. PENDAHULUAN
Saat ini perkembangan teknologi dan informasi kesehatan sangat maju, perkembangan
ini tidak hanya memberikan makna dan perubahan pada pelaku bisnis rumah sakit dan tenaga
kesehatan saja, namun juga berimplikasi pada peningkatan kemampuan pengguna jasa
kesehatan untuk lebih berpikir kritis terhadap jasa kesehatan yang diterimanya. Rumah Sakit
adalah suatu badan yang padat karya, padat modal dan terdiri dari multi profesi yang
dimanfaatkan kegunaannya oleh banyak orang yang berasal dari suku, agama, ras yang
berbeda-beda, sehingga sangatlah mungkin komplin ataupun penuntutan dapat terjadi apabila
pelayanan yang diterima tidak bermutu.

2. LATAR BELAKANG
RSU Prima Medika Denpasar sebagai salah satu rumah sakit swasta terkemuka di Bali
sangat memperhatikan mutu, mutu selalu digelorakan oleh pemilik, direksi, manajemen dan
seluruh stake holder. Hal ini dibuktikan dengan dibentuknya sebuah Komite peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di RSU Prima Medika Denpasar. Komite PMKP RSU
Prima Medika Denpasar telah memiliki pedoman, SPO dan program kerja yang telah
dipayungi oleh Surat Keputusan (SK) dari Direktur RSU Prima Medika Denpasar. Program
kerja tersebut mencakup indicator mutu masing - masing unit pelayanan dan dilaporkan setiap
akhir bulan sebagai upaya dalam peningkatan mutu unit- unit pelayanan.

3. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSU Prima Medika Denpasar

2. Tujuan Khusus
a) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada area klinis di RSU Prima
Medika Denpasar.
b) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada area manajemen di RSU Prima
Medika Denpasar.
c) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada international Library Measure
di RSU Prima Medika Denpasar.
d) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada area sasaran keselamatan
pasien di RSU Prima Medika Denpasar.

1
4. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Perumusan Indikator Mutu Rumah Sakit
Perumusan Indikator Rumah Sakit di RSU Prima Medika Denpasar dilaksanakan
oleh komite PMKP, Direksi dan unit terkait mengacu pada seringnya masalah (high
volume) yang terjadi di unit. Sehingga di dapatkan 12 Indikator Mutu Nasional dan
beberapa indikator mutu RS yaitu : 6 area klinik, 3 area manajemen, 3 sasaran
keselamatan pasien.
Cara perumusan indikator mutudengan mempertimbangkan unsur-unsur seperti
(High Risk, Problem Prone, High Cost dan lainnya) sehingga pada Triwulan I tahun 2019
RSU Prima Medika Denpasar berhasil merumuskan Indikator Mutu sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Nasional
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien (100%)
2) Emergency Respon Time (100%)
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan (100%)
4) Penundaan Operasi Elektif (≤5%)
5) Kepatuhan Jam Visite Dokter (100%)
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium (100%)
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (≥80%)
8) Kepatuhan Cuci Tangan (≥85%)
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh (100%)
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (≥80%)
11) Kepuasan Pasien dan Keluarga (≥80%)
12) Kecepatan Respon terhadap Komplain (≥75%)

2. Indikator Mutu Rumah Sakit Area Klinis

1) Assesmen awal pasien kanker payudara oleh DPJP dilaksanakan pada semua
pasien baru di ruang rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak
pasien dinyatakan masuk Rumah Sakit. (100%)
2) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium <120 menit (pemeriksaan kimia
darah dan darah rutin) pada pasien kanker payudara (100%)
3) Persentase Pelaksanaan Prosedur Site marking pada tindakan operasi payudara
100%
4) Kejadian reaksi tranfusi darah pada pasien kanker payudara ( ≤ 0,01 %)
5) Kelengkapan Inform Concent sebelum dilakukan kemoterapi (100%)
6) Penggunaan Kelengkapan APD saat memberikan kemoterapi pada pasien
kanker payudara (80%)

3. Indikator Mutu Rumah Sakit Area Manajemen;

1) Persentase kesesuaian order obat kemoterapi pasien kanker payudara dari farmasi
dengan barang yang dating dari distributor (95%)

2
 2) Kejadian tertusuk jarum pada pemberian kemoterapi pada pasien kanker payudara
(0)
3) Tingkat kepuasan pasien kanker payudara di rawat inap ( ≥80%)
4. Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien (International
Patient Safety Goals);
1) Kepatuhan DPJP menandatangani instruksi yang diberikan secara lisan dalam
waktu 1x24 jam pada pasien kanker payudara di rawat inap (100 %)
2) Kepatuhan pemberian label obat high alert obat kemoterapi pada pasien kanker
payudara di ruang rawat inap (100 %)
3) Pelaksanaan Time Out dengan lengkap pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi payudara (100 %)

B. Capaian Indikator Mutu Unit Pelayanan

Sosialisasi indikator mutu di RSU Prima Medika Denpasar dilaksanakan dengan 2
tahapan yaitu :
1. Tahap pertama mensosialisasikan kepada seluruh pimpinan unit (medis dan non
Medis)
2. Tahap Kedua mensosialisasikan kepada seluruh staf (medis dan non medis) secara
bergantian sesuai dengan agenda yang telah disiapkan.

Kegiatan sosialisasi ini sudah dilakukan dan seluruh staf sudah pernah
mendapatkan sosialisasi mengenai indikator mutu di unitnya, terlebih lagi bahwa di setiap
unit telah diberikan kertas kerja indikator mutu.

3
5. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO NAMA INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN RATA2

INDIKATOR MUTU NASIONAL APRIL MEI JUNI TW II
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 95.11% 95.68% 95.11% 95.3%
2 Emergency Respon Time (EMT) 100% 88% 89% 91% 89.33%
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 100% 100% 99% 96% 98.33%
4 Penundaan Operasi Elektif ≤5% 0% 0.72% 0.69% 0.47%
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 100% 95% 94% 93% 94%
6 Persentase Waktu Lapor Hasil Tes 100% 100% 100% 100% 100%
Kritis Laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium ≥80% 100% 100% 100% 100%
Nasional
8 Kepatuhan Cuci Tangan ≥85% 81% 79% 79.5% 79.83%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% 100% 100% 100% 100%
Cedera Akibat Pasien Jatuh
10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥80% 95.03% 94.99% 95.20% 95.07%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80% 84.81% 83.94% 82.06% 83.60%
12 Kecepatan Respon terhadap Komplain ≥75% 76.67% 77.78% 79.63% 78.03%

4
5
 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Emergency Respon Time (EMT)

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

6
4. Penundaan Operasi Elektif

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter

7
6. Persentase Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

8
8. Kepatuhan Cuci Tangan

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

9
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

10
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

11
 6. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NO INDIKATOR KUNCI KODE INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN RATA2
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK APRIL MEI JUNI TW II
1 Asesmen pasien IAK.1 Assesmen awal pasien kanker payudara 100% 100% 91.30% 92% 94.43%
oleh DPJP dilaksanakan pada semua pasien
baru di ruang rawat inap dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien
dinyatakan masuk Rumah Sakit
2 Pelayanan IAK.2 Waktu tunggu hasil pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium Laboratorium (pemeriksaan kimia darah
dan darah rutin) pada pasien rawat jalan
dengan diagnose kanker payudara <120
menit
3 Prosedur Bedah IAK.4 Persentase Pelaksanaan Prosedur Site 100 % 100% 100% 100% 100%
marking pada tindakan operasi payudara
4 Penggunaan darah IAK.8 Kejadian reaksi tranfusi darah pada pasien ≤ 0,01% 0% 0.06% 0% 0.02%
dan produk darah kanker payudara
5 Ketersediaan, isi dan IAK.9 Kelengkapan Inform Concent sebelum 100% 100% 100% 100% 100%
penggunaan rekam dilakukan kemoterapi
medis pasien
6 Pencegahan dan IAK.10 Penggunaan Kelengkapan APD saat 100% 93.3% 94.17% 100% 95.82%
pengendalian infeksi, memberikan kemoterapi pada pasien
surveilans dan kanker payudara
pelaporan

12
13
1. ASESMEN PASIEN (IAK.1)

PLAN DO STUDY ACTION

14
2. PELAYANAN LABORATORIUM

PLAN DO STUDY ACTION

3. PROSEDUR BEDAH

15
 PLAN DO STUDY ACTION

4. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

16
 PLAN DO STUDY ACTION

5. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

17
 PLAN DO STUDY ACTION

6. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

18
19
 PLAN DO STUDY ACTION
INDIKATOR KUNCI KODE INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN RATA2
NO
TW II
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN APR MEI JUNI
1 Pengadaan rutin peralatan IAM.1 Persentase kesesuaian order obat 95% 100% 100% 100% 100%
kesehatan dan obat penting kemoterapi pasien kanker payudara
untuk memenuhi kebutuhan dari farmasi dengan barang yang
pasien. datang dari distributor
2 Manajemen resiko IAM.3 Kejadian tertusuk jarum pada 0 1 1 0 2
pemberian kemoterapi pada pasien
kanker payudara
3 Harapan dan kepuasan pasien IAM.5 Tingkat kepuasan pasien kanker ≥80% 93% 97% 96% 95.33%
dan keluarga payudara di rawat inap

20
1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

PLAN DO STUDY ACTION

2. MANAJEMEN RESIKO

21
 PLAN DO STUDY ACTION

3. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

22
PLAN DO STUDY ACTION

23
NO INDIKATOR KUNCI KODE INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN RATA2
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN APR MEI JUNI TW II
1 Peningkatan komunikasi SKP 2 Kepatuhan DPJP menandatangani instruksi
yang efektif yang diberikan secara lisan dalam waktu 1x24 100% 92.5% 95.43% 91.93% 93.29%
jam pada pasien kanker payudara di rawat inap
2 Peningkatan keamanan SKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
obat yang perlu obat kemoterapi pada pasien kanker payudara 100% 100% 100% 100% 100%
diwaspadai di ruang rawat inap
3 Kepastian tepat lokasi, SKP 4 Pelaksanaan Time Out dengan lengkap pada
tepat prosedur, tepat pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 100% 100% 100% 100% 100%
pasien operasi payudara

24
1. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

PLAN DO STUDY ACTION

25
2. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

PLAN DO STUDY ACTION

3. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

26
PLAN DO STUDY ACTION

27
5. PENUTUP
A. Kesimpulan
Pelaksanaan program PMKP di RSU Prima Medika Denpasar secara umum telah
berjalan dengan baik, namun tetap dibutuhkan perbaikan-perbaikan dan
penyempurnaan agar dapat lebih optimal. Program PMKP adalah program rumah
sakit yang berkesinambungan dan harus di kawal bersama-sama dari pemilik,
direktur, staf dan seluruh stake holder

B. Saran
Kepada seluruh pihak yang terkait agar lebih mengoptimalkan monitoring dan
pencatatan yang akurat karena data yang akan dihimpun akan sangat berpengaruh
pada rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan selanjutnya.

Komite PMKP

( dr. Ketut Ariawati,Sp.A (K) )

28