PRIMA MEDTKA HOSPITAL

"Ca-re nith A)afity and Easpitafity,,

SUMPAH / JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA KERAIIASIAN MEDIS

Sava \.ang beatanda tallgan dibawah ini :

Naura : Llcok Har] r\lrbara pr m

TeDpat/'tanggal lahir : Bad ng, t6 N,laret I996
Alanral : Lingk.Pa glali. Kapal. Badun:l
-labatan : Stafi R\,1

Adalah l.iat,vawan RSt_i. priua \4edik

akannrerahasiakanseg"r"h"r,",,",gi,,i":,:::1fi:]'.*"ljl"]",:r":.:il::,;:jlj}:]]
yang tellulis atau terekaur di dalanr
berkas rekam mcdis pasien vang sava
keloia.
Jaryi kqahasia ini tctap akal saya pegang
baik selarra sa'a hekeda di RSL,. prirna
N'ledika. maupnn seterah saya kehar
dan tidak ragi bekerja di RSU pdura
\,redika

Dcnilasar- l0 September 20l g

Yang nrenyurnpah.
Salra Yang Berjatlii-
SlaffRekam,Mcdis

.L!q! Ila{rUlbqqlrra
NIK 1901t:172

Saksi
Ka Bid. Pela)anan Medis

30717 6
dr \adlia Suzana
NIK t06i4.l

, (0J6t
_t.erp. _-Jtn.
Raya Sesetan No. t0 Denpasar _ Bali
)216225 (Hun,ingi. r*,oier)Z iOiO3
. .
Bmal rspmmail@qmail.com w.Uri" t *.2**
".rl.r..ait " "lrn
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
"Care nj t_i? Oira ljty ard aspitality,.

SUMPAH / JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA KNRAIi]A.SIAN MIjD IS

Sa\,a )an!: bcatanda talgan dibawai nli :

\arna : Llcok Har.r' Alrrbara puha

Tempal/'langgal lahn : Badulrg, I6 Nlarct 1996
Aialnal r Lingk Panglan. Kapal. BadLrng
-labatan : StAfI R\I

Adalah karyalvar RSti. prrua \4ctlika

rreoyatakan berjaltji dengan mcularrgkat
srrDpah
akan lnerahasiakan segara har tcntang
inronnilsi Dredis, kcsehataD pasien RSU. priina
[,redika
yang tertulis atarL terekalll di dalam
berkas tekam medis pasien vang sala
kelola.
Janji kerafiasian iri tetap akan saya pegang
baik selarna sa.!a bekeda di RSLI. prnna
N4edika, maupuo setelah sa),a keluar
dan tidak lagi bekeria di RStL prima
\.fedika

Deopasar, l0 SepteDlber 2018

Yang rnenlrrnpah,
Sava Yang Berja ii.

UqQLLIIq Ambam Purra

NIK 190I371

Saksi.
Ka Bid. Pelayanan l\4edis

307176
dr \atllia Suzaoa
NtK 206t44

Jln. Raya Sesetan No. I 0 Denpasar _

Bali
,^
relp. (03611216:25 ntu,r;rgl,
crnar : rsomma,tr4umart
r*
rojiir::oz6]
com Websjte hrm.rrwww onmamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
"Caie i/j rn*ilrlali r y and Hospitality,,

/
SUMPAH / JANJI KARYAWAN
UNTUK MENJAGA KERAIIASIAN MEDIS

Saya vang bcalanda laDgan dtbaFah ini :

\an1a : Ni Made Fitriyani

Tempati Tanggal lahir : Talanatr , 7 September 1995
Alamat : Dusuo Swelegiri Desa Aan.Banjarangkan Klungkug
Jabatar : StaffRM

Adalah karyawall RSLJ. prima Medika nenlatatan beUanii deogan

rnenganglat sluipalr
akan metahasiakan segala hal tentang infonrasi oledisr,kesehatan pasiei
RSLI. prima l,{edikir
yarg tedLrlis atau terckam di daiam berkas reka t medis pasien ynng
sava kclola.
Janji kerahasia[ iDi lerap akall sa]a pegang baik selann saya bckerja
di RSL]. prnDa
Medika, maupM setclali saya keluar dan tdak lagi bekeria di RSU. pdua
Nledika

De,rpasar. l 0 Septenrtrc. l0l 8

Yarrg menlumpah.
Sa] a Yang Beriaiji.

dr. Ni \ivonla0 Risana Dervi. M.{RS

NlK.808659

Ve getallui.
Saksi,
Ka Ilid. Pelavanan \ledi\
Ar
-\
I
^.rn
av'/
dr. Natalin Suza a_ ivlARS
r"lK 206144

- Jln. Raya Sesetan No t0 Denpasar Ba.li

Tetp (0j6t)2J6225 (ltunrrE). Fo( (Oi6l)Z362Ol
-^
Bmail . rspmmarltaanail.com Websrte : htto:/Arww.primarnikacom
 PRIMA MEDII'A. HOSPITAL
Haspitafity"
"Ca.e ,,/it]l Quafity and
![-r
SI-IMPAH / JANJI KARY.T\\ AN
T,NI'T]K NTENJAGA KERAH,\SiAN MIDIS

Sava yallg be{auda talrga dibawah i :

Nama : Ni Lrh Putn .la-vaDli, S \llK

Tempa, Tanggal lahir : Gianyar. 26 jarrua|i 1996

Alamat . Br Negall Silrgapadu Te[gah Strkawali Giarrydl

Jabatan r Srafi RN'l

P ra \'lc{lika mc[-vatakan berja'nji dengan menga gkat surrrpah

Aditlah karya*an RSU.
,rkan merahasiakan segala hal lentang irtirmasi medis/ keschalan Dasiell RStl I'rit[^ \ledika
pasien vang saya keloia
-vangtetfulis atatl terekanr di dalaln berkas rekam rtledis
saya belcrja di RSll Prirnn
Jaqi lcrahitsialr illi telap akan sa)'a pegang baik selarna
lagi bckeqa di RSU' Prilra Nledika
Nledika. lnaupurr setclah sala keluar dar lidak

Denpasar, I0 September 201I

Saya Yaog Berjaoji,

Yang menv lrpah.
StaffRekam Medis

0,/l:."
-77
Ni Luh Putri Javanti. S.MIK
dr Ni}lvonan Risala Dewi. Nl'\RS
NrK. 19011371
NtK.808659

Saksi,
Ka Bid. Pelayanan Nledis

A-r
v'
dr. Nataha Strzara. \1ARS
NlK.20614,1
NtK.3071?6

Jln Raya Sesetan No' i0 Denpasar - Bali

TelD. (Olol )236225 (l-tunrrngl' Fa-x'
(0161 []0203
fmail rsomma,t@Email com Websile ' htto //wwu Dlrmamedika com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
"a:rre L'r irl CiJ.rl I LI .iri lD.rirrt:trtj,"

SIIMPAH / JANJI Kq.RYAW,{N

L NI'IiK }IENJAGA KER,\HASIA\ MEDIS

Sava yaflg bertanda targan dibawah ii :

\arna r Aji Pulnomo, A.Md. RMIK

Tempat, TanSgal lahir : Bondowoso, 22 juli 1993

Alamat : Jl. Bril?ol Sudadam Perum Pbi Blok F2 Keirangkaan

Jabalan : Sraff RM

?\dalah kaNa\\an RSLI. Prina Nledika rnentatakan berjanjj dengan m!'ngarlnkat sumpah
akan merahasiakan segala hal tentang il bnrasi nrcdisi kesehatan pasien RSLI Prima Medika
lang (ertulis ata[ terekam di dalam bcrkas rokanl uledis pasien vaug sa\a kelola.
Jan1i kemhasian i tetap akan sa)'a pcgang baik selama saya bekcrja di RSLI Prirrra

Nledika, maupun setelah saya kehEr dan tidak lagi bekeria di RSLI. Prilra Nledika

Dcnpasar. l0 Seplenrber l0l8

Sa)a Ya g llerj:rntr "
StalfRekarn Nledis

dr. NiNvoman Risarra l)e\vi. \1.\RS

tLw
Aii Pumomo. ,,\.Md. RMIK
NtK.808659 NIK 1805 t311

N,ler! getahui - Saksi,

NIK. 206144

Jln. Raya Sesetan No. I 0 Denpasar - Bali

Telp (016i)1J6225 (ltunrrng) td (0J0t,2J620J
Email : rsommail@email.com Websiie : http:/A^$,1r,, primamedikacom
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
"acIr jur pD.rlit). .)td ltcspjtafit,i"

STlIIPAII / JANJI KARYA\YAN

LNTLIK }IE\JAGA KERAHASL{N MEDIS

Saya '\'ang berlal1da tarrgan dibawah ini :

Natna :Jarle lyuvita Pravandini. S.N1lK

Tempa, Tanggal lahir : Badrmg, 2l Januari 1995
AIamat : Jl. Ra_va Babakan No 76, Canggu. Kita Ljtara Badurll
Jabatan : Staff R\'I

Adalali karyarvan RSU. Priura \ledika nenJralakan bel'laDii dengan ntengangkal sUmpah
akan rrerallnsiakan segala hal teniarrg infonnasi medisl kesehatan pasien RSLI. pritna N4edll,a

) allgterulis arau terekam di dalaln belkas rckarn lnedis pasien )ang saya kelola.
.lairii kerahasiarr inl letap akan saya pegang baik selanra sa),a beke{a di RSU. priora
Nledika, ntaupun setelah sava keluar dan tidali lagi bekcrja dj RSU. prima l\4edika

Denpasar, 10 September 2018

Yang menl,umpah, Saya Yang Berjarji,

StaffRekam Medis
1)
Afr-il'1
',- )
dr Ni \vornan Rrsana l)ewi. N{nRS Jane
-____-
A$vita Pravandini. S.MIK
NIK 8086s9 NIK. 18041323

N'len getahui. Saksi.

Ka.Bid. l'elaranan lvfedis

/ \ \-
I t \,"t4
\ "..
da. Natala Sluaila. Nlr\RS
NtK.2061.14

Jln. Raya S€seian No 10 Denpaser - Bali

Telp. (0361)236225 (Itunting), Fa\ (036i)236203
Email : rsemmail@smail.com Website : http:/ rvwprimamedikacom
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
"Ca-re h.i6&,{2ua-li t y and Haspitafity,,

SUMPAH / JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA KERAHASIAN MEDIS

Sala \'ang berlal1da tangan diba\rall ini :

Nama : Jare Aynvita Pravatrdini. S.N{IK

Tempat/ Tanggal lahir : BadrDg, 2l Jaruai 1995

Alamat : Jl. Ra),a llirbakar N-o 76, Callgg . Kita tjlala Badung
Jabatan : SlaT RM

Adalah karyawan RSU. Pnma Vedika nen]"takan betanji dengan rrengangkat sull1pah
akan mcrahasiakan segala hal teniang infonnasi medist kesehatart pasio RSU. prinla N.{ediLa
yang leltulis atau terekam di dalanr bettas rekanr rnedis pasien
l,ang saya kclola.
.la ii kerahasian ii letap akan s.ya pegang baik selanra sa),a beke{a di RSU. prinra
N{edika, maupun setelah sa},a kcluar dar tidak lagi bekeria di RSU. pri a l\4cdika.

l)edpasar. I0 Septembcr 2018

Yang urellunpah, Saya Yang Ileriarii,

SlaffRckarn Nledis

dr. Ni \\,ollralt Rls:uta Dewi. N{]\RS Jane Avu\ita Pravandi]li, S-[!i!.

NIK.808659 NIK IIJO]I323

N'ler!getahri. Saksi.
Ka.Bid. Pelavanan N,Icdi\

l,W
d.. Natalla SlLZana. lvlARS
NrK 1061.1.1

Jln. R?D,a Ses€tan No. 10 Denpasar - Bali

Telp. {o36t)236225 Qntins), Fa\. (036t)2j6203
Email : rspmmai(aamril.com Website : httoi/
^,wwprimamedikacom