LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I - TAHUN 2018

1. PENDAHULUAN
Saat ini perkembangan teknologi dan informasi kesehatan sangat maju, perkembangan ini tidak
hanya memberikan makna dan perubahan pada pelaku bisnis rumah sakit dan tenaga kesehatan saja,
namun juga berimplikasi pada peningkatan kemampuan pengguna jasa kesehatan untuk lebih berpikir
kritis terhadap jasa kesehatan yang diterimanya. Rumah Sakit adalah suatu badan yang padat karya,
padat modal dan terdiri dari multi profesi yang dimanfaatkan kegunaannya oleh banyak orang yang
berasal dari suku, agama, ras yang berbeda-beda, sehingga sangatlah mungkin komplin ataupun
penuntutan dapat terjadi apabila pelayanan yang diterima tidak bermutu.

2. LATAR BELAKANG
RSU Prima Medika Denpasar sebagai salah satu rumah sakit swasta terkemuka di Bali sangat
memperhatikan mutu, mutu selalu digelorakan oleh pemilik, direksi, manajemen dan seluruh stake
holder. Hal ini dibuktikan dengan dibentuknya sebuah Komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) di RSU Prima Medika Denpasar. Komite PMKP RSU Prima Medika Denpasar telah
memiliki pedoman, SPO dan program kerja yang telah dipayungi oleh Surat Keputusan (SK) dari
Direktur RSU Prima Medika Denpasar. Program kerja tersebut mencakup indikator mutu masing
masing unit pelayanan dan dilaporkan setiap akhir bulan sebagai upaya dalam peningkatan mutu unit-
unit pelayanan.

3. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSU Prima Medika Denpasar

2. Tujuan Khusus
a) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada area klinis di RSU Prima Medika Denpasar
b) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada area manajemen di RSU Prima Medika
Denpasar
c) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada international Library Measure di RSU
Prima Medika Denpasar

1
 d) Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pada area sasaran keselamatan pasien di RSU
Prima Medika Denpasa.

4. HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

A. Perumusan Indikator Mutu Rumah Sakit
Perumusan Indikator Rumah Sakit di RSU Prima Medika Denpasar dilaksanakan oleh komite
PMKP, Direksi dan unit terkait mengacu pada seringnya masalah (high volume) yang terjadi di unit.
Sehingga di dapatkan beberapa indikator mutu RS yaitu : 11 area klinik, 9 area manajemen, 5
international library measure, 6 sasaran keselamatan pasien.
Cara perumusan indikator mutu dengan mempertimbangkan unsur-unsur seperti (High Risk,
Problem Prone, High Cost dan lainnya)
sehingga pada bulan Januari 2018 RSU Prima Medika Denpasar berhasil merumuskan Indikator
Mutu sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Rumah Sakit Area Klinis

1) Assesmen awal oleh DPJP pd semua pasien baru di ruang rawat inap dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dinyatakan MRS.
2) Waktu tunggu hasil pemeriksaan kimia darah dan darah rutin ≤ 140 menit
3) Pembacaan foto dan verifikasi oleh dokter Radiologi ( 100%)
4) Pasien Stroke Ischemoc diresepkan terapi anti thrombolitik di RS ( 100% )
5) Tidak adanya kesalahan pemberian obat pasien rawat jalan
6) Kejadian De-Saturasi O2pada Saat Durante Anesthesia Pasien dengan General
Anesthesi ( 0 %)
7) Kejadian reaksi tranfusi ( ≤ 0,01 %)
8) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat
inap
9) Angka Kejadian Decubitus gr II/ lebih akibat perawatan ( Related JCT’Library OF
Measures, I- NSC.2 )
10) Presentase tindakan Sectio dengan umur kehamilan 37 mg – 42 mg ≤ 20%(ILM)
11) Riset Klinis tidak dibuat karena RSU Prima Medika bukan RS Pendidikan

2
2. Indikator Mutu Rumah Sakit Area Klinis Berdasarkan dari International Library
Measures :
1) Nursing sensitive care ( Kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa luka kecacatan )(0%)
2) Perinatal Care ( Exclusive Breast Feeding (ASI exclusive diberikan sejak bayi dilahirkan selama
rawat inap ) ( 100%)

3. Indikator Mutu Rumah Sakit Area Manajemen;

1) Persentase kesesuaian order antara permintaan instalasi farmasi dengan barang yang datang dari
distributor (95%)
2) Ketepatan waktu pelaporan ke Dinas Kesehatan (95%)
3) Kejadian tertusuk jarum ( 0 )
4) Managemen penggunaan sumber daya ( Penggunaan CT Scan kepala pada proses diagnosa di
unit radiologi ( 75 %)
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( Tingkat kepuasan pasien rawat inap ) ( ≥80%)
6) Harapan dan kepuasan staf ( Tingkat kepuasan karyawan setiap tahun ) (≥ 80%)
7) Demografi pasien dan diagnosa klinis ( demografi pasien dengan diagnosa DHF)
8) Managemen keuangan ( Cost Recovery ) ≥ 40 %
9) Peralatan Laboratorium ( dan alat ukur yang lain ) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi (100 %)
4. Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals);
1) Presentase kepatuhan perawat dalam pelaksanaan identifikasi pasien sesuai prosedur di rawat
inap ( 100 %)
2) Presentase intruksi dokter telah di tanda tangan dalam waktu 1 x 24 jam di ruang rawat inap
( 100 %)
3) Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruang rawat inap( 100 %)
4) Time out dilakukan dengan lengkap pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi ( 100
%)
5) Kapatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan 6 area dan 5 moment di ruang
rawat inap ( ≥ 75 %)
6) Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan dan kematian di ruang rawat inap (0 )

3
B. Capaian Indikator Mutu Unit Pelayanan
Sosialisasi indikator mutu di RSU Prima Medika Denpasar dilaksanakan dengan 2 tahapan
yaitu :
1. Tahap pertama mensosialisasikan kepada seluruh pimpinan unit (medis dan non medis )
2. Tahap Kedua mensosialisasikan kepada seluruh staf (medis dan non medis) secara bergantian
sesuai dengan agenda yang telah disiapkan.

Kegiatan sosialisasi ini sudah dilakukan dan seluruh staf sudah pernah mendapatkan
sosialisasi mengenai indikator mutu di unitnya, terlebih lagi bahwa di setiap unit telah
diberikan kertas kerja indikator mutu.

4
 5. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NO INDIKATOR KUNCI INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN

INDIKATOR AREA KLINIK JAN PEB MAR

Asesmen awal oleh DPJP dilaksanakan pada semua pasien

1 Asesmen pasien baru di ruang rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 100% 95,38 96,20 96,17
jam sejak pasien dinyatakan masuk Rumah Sakit
Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium (Kimia darah
2 90 % 98,4 98,7 97.9
laboratorium dan darah rutin) .≤ 120 menit
3 Pelayanan Radiologi Pembacaan foto dan verifikasi oleh dokter radiologi 100 % 98 % 99 % 98 %
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pra
4 Prosedur Bedah 100% 100 % 100 % 100 %
operasi
Penggunaan
Pasien stroke ischemic diresepkan terapi anti thrombolitik di
5 antibiotika dan obat 100% 38,41% 100 % 100 %
RS
lainnya
Kesalahan medikasi
(medication erros)
6 Tidak adanya kesalahan pemberiaan obat pasien rawat jalan 100% 99,36% 99,36 % 99,73%
dan kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
Penggunaan anestesi Kejadian De Saturasi O2 pada saat Durante anestesi pasien
7 0% 0% 0% 0%
dan sedasi dengan General Anestesi

NO INDIKATOR KUNCI INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN

INDIKATOR AREA KLINIK JAN PEB MAR

5
 Penggunaan darah dan produk
8 Kejadian reaksi alergi darah ≤ 0.01 % 1,72 % 0 8%
darah
Ketersediaan, isi dan
Kelengkapan pengisian rekam medis (catatan penting) terisi
9 penggunaan rekam medis 100% 90 % 91 % 91 %
lengkap
pasien
Pencegahan dan pengendalian Angka kejadian decubitus gr II/lebih akibat perawatan
10 infeksi, surveilans dan dirumah 0 0 0 0
pelaporan ( Related JCI’Library OF Measures, I- NSC- 2)
Tidak dilakukan di RSU Prima Medika, karena RSU Prima Medika bukan merupakan RS
11 Riset Klinis
pendidikan.

Grafik Hasil Pencapaian Indikator Mutu rumah Sakit Indikator Area Klinik Triwulan I Tahun 2018

6
 Hasil Pencapaian Indikator Area Klinik
120%

100% 96.20%
95.38%
98.70%
96.17% 98.40% 98.00% 100.00%
99.00%
97.90% 98.00% 100.00%
100.00% 100.00%
100.00% 99.36%
99.73%
99.36%
91.00%
91.00%
90.00%

80%

60%

40% 38.41%

20%
8.00%
0%
0.00%
0.00% 1.72%
0.00% 0% 0.00% 0%
0.00%
0.00%
0.00%
0%
100%
Asesmen 90%
Pelayanan 100%
Pelayanan 100%
Prosedur 100%
Penggunaan 100%
Kesalahan Penggunaan Pengunaan 100%
Ketersediaan, PPI, surveilans
pasien laboratorium radiologi bedah antibiotika dan medikasi dan anestesi dan darah dan isi dan dan pelaporan
obat KNC sedasi produk darah penggunaan
RM pasien

Target Januari Pebruari Maret

NO INDIKATOR KUNCI INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN

INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE JAN PEB MAR

7
1 Nursing Sensity Care Kejadian pasien Jatuh dengan atau tanpa luka kecacatan 0% 0% 0,70 % 0 ,%

2 Perinatal Care (PC) Pemberian ASI Eksklusif pada bayi selama dirawat 23,2% 27 % 32,2%

Hasil Pencapaian Indikator International Library Measure

35% 32.20%
30% 27%
25% 23.20%

20%
15%
10%
5%
0 0.00% 1% 0.00%
0%
Nursing Sensity Care Perinatal Care (PC)

Target Januari Pebruari Maret

NO INDIKATOR KUNCI INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN

INDIKATOR AREA MANAJEMEN JAN FEB MARET
1 Pengadaan rutin peralatan Presentase kesesuain order antara instalasi farmasi dengan 95% 90 91% 93,5% 93,80%
kesehatan dan obat penting barang yang datang dari distributor
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kementerian 95% 96% 98% 98.30%
diwajibkan oleh peraturan Kesehatan RI

8
 perundang - undangan
Manajemen resiko Kejadian tertusuk jarum 0 0% 0% 0%
3

4 Manajemen penggunaan Penggunaan CT Scan kepala pada proses penggunaan 75 % 76% 72.72% 82,26 %
sumber daya Diagnosa pada unit radiologi
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien dan keluarga rawat inap >80% 100 % 100 % 100 %
pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan Staf Tingkat kepuasan karyawan setiap tahun >80%
7 Demografi pasien dan Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF 4 2 1
diagnosis klinis
8 Manajemen keuangan Cost Recovery ≥40% 89 % 88 %

9
 NO INDIKATOR KUNCI INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN JAN PEB MAR
9 Pencegahan dan Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dilakukan kalibrasi 100% 100 % 100 % 100 %
pengendalian dari kejadian Tepat Waktu
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga dan staf.

Hasil Pencapaian Indikator Area Manajemen

120%

98.30%
96%98%
100%
100.00%
100% 100%
100%100.00%
100% 91% 93.80%
94%
89%88%
82.26%
80% 76%73%

60%

40% 75% 80% 80%

20% 40%
0%0%0%
0.00%
0%
Pengadaan
95% alkes 95%
Pelaporan Manajemen Manajemen Harapan dan Harapan dan Demografi Manajemen Kalibrasi alat
100%
dan obat resiko penggunaan kepuasan pasien kepuasan staf pasien dan keuangan
sumber daya dan keluarga diagnosis klinis

Target Januari Pebruari Maret

NO INDIKATOR KUNCI INDIKATOR RSU PRIMA MEDIKA TARGET PENCAPAIAN

10
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN JAN PEB MAR
Ketetapan Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien
1 100% 96% 96,% % 98%
identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
Peningkatan Persentase pelaksanaan write back, read back oleh penerima,
2 komunikasi yang instruksi dan ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam 100% 71,31% 93,76% 75,15%
efektif waktu 1 X 24 jam
Peningkatan
3 keamanan obat yang Persentase pelabelan obat high alert 100% 85% 76% 77,77 %
perlu diwaspadai
Kepastian tepat
lokasi, tepat Persentase Time Out dilaksanakan dengan lengkap pada
4 100% 100 % 100 % 100 %
prosedur, tepat pasien yang akan dilakukan operasi
pasien operasi.
Pengurangan risiko
Persentase kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan
5 infeksi terkait 75% 76 % 78% 78 %
tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecatatan / kematian
6 0 0 0 0
jatuh. dirawat inap

11
6. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

Kamar Operasi

No Judul Indikator Standar Bulan

Januari Pebruari Maret
1 Kelengkapan Asesmen 100% 95,6 96,07 97
Pra Bedah
2 Tidak Adanya Kejadian 100% 100% 100% 100%
Tertinggalnya Benda
Asing Pada Tubuh Pasien
Setelah Operasi
3 Kejadian Kematian Di <1% 0 0 0
Meja Operasi
4 Presentase Pelaksanaan 100% 100 100 100
Prosedur Marking Site
5 Kepatuhan Petugas 100% 80% 80 % 80 %
Kesehatan dalam
Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode
Enam Langkah dan Lima
Momen
6 Kejadian De-Saturasi O2 0% 0 0 0
Pada Saat Durante
Anesthesia Pasien
Dengan General
Anesthesi
7 Time Out Dilaksanakan 100% 100 % 100 % 100 %
Dengan Lengkap Pada
Pasien Yang Akan
Dilakukan Operasi
8 Tidak Adanya Kejadian 0% 0% 0% 0%
Salah Tindakan Pada
Operasi

10
Hemodialisa
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Februari Maret
1 Prosentase
Pelaksanaan prosedur
Identifikasi pasien 100 % 100 % 100 % 100 %
oleh petugas
kesehatan
2 Kepatuhan Petugas
Kesehatan dalam
Melakukan
Kebersihan Tangan 100 % 80 % 80 % 80 %
Dengan Metode Enam
Langkah dan Lima
Momen
3 Tidak Adanya
Kegagalan Akses 0% 0 0 0
Femoralis
4 Kelengkapan inform
concent sebelum 100 % 92% 88,5 % 96%
dilakukan HD

5 Kelengkapan Intruksi
dan Terapi pasien 100 % 90 % 71.5 % 94%
sebelum HD
6 Kepuasan pasien ≥ 80 %
100 % 100% 100 %

Gizi

No Judul Indikator Standar Bulan

Januar
i Februari Maret
1 Tidak adanya kesalahan
100 % 100 % 100 % 100 %
dalam pemberian diet
2 Presentase pelaksanaan
prosedur identifikasi pasien 100 % 100 % 100 % 100 %
oleh petugas gizi
3 Sisa makanan yang tidak
≤ 20 % 20% 18 % 18 %
termakan oleh pasien
4 Ketepatan waktu pemberian
≥ 90 % 96% 96% 98%
makanan kepada pasien

11
Farmasi
No Judul Indikator Standar Bulan
Januar
i Februari Maret
1 Waktu tunggu pelayanan
obat jadi (≤ 30 menit) 11.13’ 11.56’ 11,10’
2 Waktu Tunggu
Pelayanan Obat Racikan
(≤ 60 menit) 19.05’ 19.16’ 19.10’
3 Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian
obat 100 % 99.86 % 99.86 % 99,73%
4 Presentase Pelaksanaan 100 %
Prosedur Identifikasi
Pasien oleh Petugas
Kesehatan 100 % 100 % 100 %
5 Penulisan resep sesuai
dengan formularium 100 % 81,37 % 81,37 % 84 %

Fisioterapi

No Judul Indikator Standar Bulan

Januar
i Februari Maret
1 Prosentase Pelaksanaan
prosedur Identifikasi
pasien oleh petugas
kesehatan 100 % 80 % 95 % 98 %
2 Tidak Adanya Kejadian
Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik 100 % 100 % 100 % 100 %
3 Kepuasan Pelanggan
≥ 80 % 83 % 85 % 90 %
4 Kejadian Drop Out
Pasien terhadap
Pelayanan Rehabilitsi
Yang Direncana ≤ 50 % 48 % 47% 38 %

12
ICU
No Judul Indikator Standar Bulan
Januar Februar
i i Maret
1 Kelengkapan asesmen 100% 81% 100% 100%
awal medis dalam 24 jam
2 Prosentase Pelaksanaan 100% 92,50% 100% 100 %
prosedur Identifikasi
pasien oleh petugas
kesehatan
3 Presentase instruksi 100% 93.3% 96 100 %
dokter telah
ditandatangani dalam
waktu 1 x 24 jam
4 Rata-rata pasien yang <3% 0 3,40% 0%
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
5 Kepatuhan Petugas 100% 80% 80 % 80 %
Kesehatan dalam
Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode
Enam Langkah dan Lima
Momen
6 Kepuasan pelanggan > 80 % 100 % 100 % 100 %
yang dirawat di ICU
7 Kejadian Pasien Jatuh di 0 0 0 0
Ruang ICU/ICCU
8 Perawat R Intensif 100% 41% 41% 41 %
tersertifikasi pelatihan
ICU/ICCU
9 Kejadian Dekubitus ICU 1,50% 0 0 0
10 Kepatuhan Pemberian 100% 100% 100% 100 %
Label Obat High Alert di
ICU
11 Kejadian Reaksi Tranfusi 0.01 % 0 16,10% 0
darah

13
 12 Kejadian plebitis 1,50% 0 6,89% 4.5 %

UGD
No Judul Indikator Standar Bulan
Januar
i Februari Maret
1 Kemampuan menangani 100 % 100 % 100 % 100 %
life saving
2 Pemberi pelayanan 100 % 100 % 100 % 100 %
kegawat daruratan yang
bersertifikat
3 Jam buka pelayanan 24 Jam 24 jam 24 Jam 24 jam
Gawat Darurat
4 Waktu tanggap < 5 ’ setelah 1,98 1, 86 menit 1,16 menit
Pelayanan Dokter di pasien menit
Gawat Darurat datang
5 Kematian Pasien ≤ 24 ≤ 2/seribu 0.0145 % 0,0018% 0,00351%
jam di Gawat Darurat
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
pada Gawat Darurat
7 Kejadian Pasien Jatuh di 0 0 0 0
Ruang IGD
8 Kepatuhan Petugas 100 % 75 % 78 % 78 %
Kesehatan dalam
Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode
Enam Langkah dan Lima
Momen
9 Prosentase Pelaksanaan 100 % 95 % 98 % 100 %
prosedur Identifikasi
pasien oleh petugas
kesehatan

Keuangan
No Judul Indikator Standar Bulan
Januar
i Februari Maret
1 Cost recovery
≥ 40 % 8 9 %% 88 %

14
2 Ketepatan waktu pemberian
insentif 100 %
100 %

Laboratorium
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Februari Maret
1 Waktu tunggu hasil ≤120 menit
pelayanan laboratorium 89 menit 86 menit 90 menit
2 Tidak adanya kesalahan 100%
penyerahan hasil
pemeriksaan
laboratorium 100 % 100 % 100 %
3 Kepatuhan Petugas 100%
dalam pelaksanaan
identifikasi pasien 100 % 100 % 100 %
4 Tidak adanya sample
yang tertukar 0 0 0 0
5 Prosentase Kepatuhan
Petugas dalam
pelaksanaan cuci tangan
dengan 6 area dan 6
langkah 100% 78 % 80 % 80 %

Laundry
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Februari Maret
1 Ketepatan waktu 100%
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap dan
ruang pelayanan
100 % 100 % 100 %
2 Tidak adanya kejadian 100%
linen hilang
97.5 % 97 % 97.6%

15
NICU/PICU
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Februari Maret
1 Kemampuan
Menangani BBLR
1500 gr – 2500 gr 100% 100% 100 % 80 %
2 Kepuasan Pelanggan
≥ 80 % 90 % 95 % 98 %
3 Kepatuhan Petugas
Kesehatan dalam
Melakukan
Kebersihan Tangan
Dengan Metode Enam
area dan Lima Momen 100% 75 % 78 % 80 %
4 Kepatuhan Petugas
dalam pelaksanaan
identifikasi pasien 100% 100 % 100 % 100 %

Pengelolaan Limbah
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Februari Maret
1 Batu mutu limbah cair
BOD 50 mg/liter
COD 80 mg/ liter
TSS 200 mg/liter
PH 6-9
(Pergub Bali No. 16
Tahun 2016) 100 % 50 % 50 % 50 %
2 Keberhasilan
Pengolahan Limbah
Padat Berbahaya

100% 100 % 100 % 100 %

16
Radiologi
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Februari Maret
1 Penggunaan CT-Scan
Abdomen untuk Proses
Diagnose Di Unit
Radiologi 75% 17,89% 7,95% 9,68%
2 Penggunaan CT-Scan
kepala untuk Proses
Diagnose Di Unit
Radiologi 75% 76,79% 86,97% 88.78 %
3 Kegagalan Pelayanan
Rontgen / Kerusakan
Foto <2% 0,03% 0% 1,4 %
4 Pelaksana Ekspertisi
Hasil Pemeriksaan
Rontgen 100% 97,27% 97,36% 98%
5 Kepatuhan Petugas
Dalam Pelaksanaan
Identifikasi Pasien 100% 90% 96% 100 %
6 Hasil Foto yang tidak
berisi identitas pasien <2% 0% 0% 0%
7 Presentase kepatuhan
petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan 6 area
dan 6 langkah 100% 77% 76% 78%
8 Waktu Tunggu Hasil
Pelayanan Foto Thorax < 3 Jam 1 jam 1 jam 2 jam

17
Perinatologi
No Judul Indikator Standar Bulan
Pebruar
Maret
Januari i
1 Pemberian ASI > 80 % 23, 3 % 27 % 36 %
Eksklusif Pada Bayi
Selama Dirawat
2 Kepuasan Pelanggan > 80 % 90 % 90% 90%

3 Kepatuhan Petugas 100% 75% 78 % 78 %

Kesehatan dalam
Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode
Enam area dan Lima
Momen
4 Kepatuhan Petugas 100% 100% 100% 100%
dalam pelaksanaan
identifikasi pasien

18
Rawat Inap

Standar Januari Februari Maret

No. Judul Indikator
t
A C D A C D A C D
1 Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 100% 100% 100% 73% 100% 100% 100 100 100 85%
24 Jam % % %
2 Prosentase Pelaksanaan prosedur 100% 100% 100% 100% 100% 100 % 100 100 100 100 %
Identifikasi pasien oleh petugas kesehatan % % %
3 Pasien Stroke Iskemik Yang Diresepkan > 80 % 100% 0 100% 100% 0 27 % 100 0 100%
Terapi Antitrombolitic Di Rumah Sakit %
(Related To Jci’s Library Of Measures, I-
Stk-10)
4 Presentase kesesuian pengisian form 100% 100% 100% 100% 91,70 100 % 100 100 100 100%
handover yang dilakukan oleh petugas % % % %
kesehatan
5 Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan <5% 2,30 0,74% 2,43% 1% 0,01 % 5% 0 0,5% 1.8
Sendiri %
6 Presentase Monitoring pasien Risiko Jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100 % 89 % 100 100 100%
selama perawatan rawat inap % %
7 Kejadian Pasien Jatuh Di Ruang Rawat Inap 0% 0% 0% 0% 0% 0,52 % 1,5 % 0% 0% 0%
8 Presentase pelaksanaan komunikasi efektif 100% 63% 87, 5% 56% 67% 96,02 73% 93 % 95% 95%
verbal atau via telephone yang dilakukan %
Readback dan verifikasi dalam 1 X 24 Jam
9 Presentase kepatuhan petugas kesehatan 100% 76 & 78% 78% 78 % 80 % 78 % 78 % 80 % 78 %
dalam melakukan kebersihan tangan dengan
6 area dan 6 langkah
10 Kepatuhan Pemberian Label Obat High 100% 66% 100% 100% 88% 0 68% 81,8 0 100%
Alert Di Ruang Rawat Inap %
11 Kejadian Reaksi Tranfusi Darah < 0.01 4,50 0% 0% 0 0 0 0 20 %
% %
12 Kepuasan pasien rawat inap > 80 % 100% 100% 100

14
 %

15
Rawat Jalan

No Judul Indikator Standar Bulan

Januari Pebruari Maret
1 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit 30 45 44
menit menit menit
2 Kepuasan Pelanggan Pada > 80 % 100 100 % 96 %
Rawat Jalan
3 Kepatuhan Petugas dalam 100% 98 % 100 % 100 %
pelaksanaan identifikasi
pasien sebelum melakukan
tindakan
Kepatuhan Petugas dalam 100% 75% 76 % 78 %
pelaksanaan kebersihan cuci
tangan dengan 6 area dan 6
4 langkah

Rekam Medis
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Pebruari Maret
1 Kelengkapan Pengisian 100% 91 % 90 % 93%
Rekam Medik 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan
2 Kelengkapan informed 100% 90 % 90 % 92%
consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
3 Demografi Pasien Dengan 2 4 1
Diagnosis Klinik DHF Di
Rawat Inap
4 Waktu Penyediaan Dokumen < 10 Menit 15’ 10’ 8’
Rekam Medik Pelayanan
rawat Jalan
5 Waktu Penyediaan Dokumen < 15 menit 20’ 17’ 20’
Rekam Medik Pelayanan
Rawat Inap

14
UPSRS
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Pebruari Maret
1 Waktu Tanggap Kerusakan ≥ 80 % 80 % 80 % 81%
Alat
2 Ketepatan Waktu 100% 90 % 88 % 91 %
Pemeliharaan Alat
3 Alat Ukur Dan Alat 100% 100 % 100 % 100 %
Laboratorium Yang
Dilakukan kalibrasi Tepat
Waktu

VK
No Judul Indikator Standar Bulan
Januari Pebruari Maret
1 Presentase Pelaksanaan 100% 100 % 100 % 100 %
Prosedur Identifikasi pasien
oleh petugas Kesehatan
2 Kepatuhan Petugas Kesehatan > 80 % 75 % 78 % 78 %
dalam Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode
Enam area dan Lima Momen
3 Kejadian Kematian Ibu 0% 0 0 0
Karena Persalinan
4 Kejadian pasien jatuh di 0% 0 0 0
kamar bersalin
5 Kejadian tertusuk jarum 0% 0 0 0

6 Presentase tindakan SC yang < 10 % 8,9 % 1,38 % 0,9 %

dilakukan pada Primi Gravida
UK 37-42 bayi posisi tunggal
hidup

15
7. PENUTUP
A. Kesimpulan
Pelaksanaan program PMKP di RSU Prima Medika Denpasar secara umum
telah berjalan dengan baik, namun tetap dibutuhkan perbaikan-perbaikan dan
penyempurnaan agar dapat lebih optimal. Program PMKP adalah program rumah
sakit yang harus di kawal bersama-sama dari pemilik, direktur, staf dan seluruh
stake holder. Program PMKP tahun 2017 yang belum terlaksana, akan
dilanjutkan pada program PMKP di tahun 2018.

B. Saran
Kepada seluruh pihak yang terkait agar lebih mengoptimalkan monitoring dan
pencatatan yang akurat karena data yang akan dihimpun akan sangat berpengaruh
pada rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan selanjutnya.

Komite PMKP

( dr. Ketut Ariawati,Sp.A (K) )

16