PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (SURVEY SIMULASI SNARS ED1 )

RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA DENPASAR

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NO STD ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG
PENILAIAN ANALISIS PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG
JAWAB

1 MFK 1 Direktur rumah Masih ditemukan beberapa - Alat Kesehatan harus - Inventaris Alkes yg - Ada Registrasi - Akhir Gung
EP 2 sakit menerapkan alat medis yang status terkalibrasi sdh dan belum /Inventaris alkes yg Agustus Manik &
persyaratan yang kalibrasiny asudah expired terkalibrasi sdh dan belum - H-7 Dino
berlaku dan terkalibrasi
- Non Aktifkan Alkes sebelum
peraturan - Alkes yg blm
perundang – yg blm terkalibrasi kalibrasi dan non jadwal
undangan. (D, W) saat survei aktif saat survey Survei
100%
2 MFK 1 Rumah sakit Perijinan operasional : - Saat survey Lapangan - Tetap Memakai - Ada Surat Ijin - Sdh
EP 3 mempunyai izin- ada., permasalahan alamat masih di perkenankan Surat Ijin Operasional teralisasi
izin sebagaimana Gedung a dan b di jl memakai 1 alamat Operasional yg sdh
diuraikan a) sampai serangan 9x sedangkan
ada tanpa perlu
dengan m) di Gedung c dan d di jl raya
maksud dan tujuan sesetan no 10. karena perbaikan
sesuai fasilitas yang terdapat sungai milik
ada di rumah sakit pemerintah jdi bukan
dan sesuai merupakan satu kesatuan
peraturan seharusnya dua alamat
perundang- walau ada jembatan (
undangan. (D,W) fungsi hanya
menghubungkan). Tidak
sesuai hukum pertanahan.
3 MFK 1 Rumah sakit Ijin penyimpanan limbah - Seharusnya Semua - Tetap memakai - Ada Surat Ijin B3 - Sdh
EP 3 mempunyai izin- B3, seharusnya direktur rs Ijin2 memakai nama Surat Ijin yg sdh teralisasi
izin sebagaimana yang mengajukan, bukan direktur RS Ada terkait Waktu
diuraikan a) sampai direktur pt
dan Aturan Pemda
dengan m) di
maksud dan tujuan
 sesuai fasilitas yang
ada di rumah sakit
dan sesuai
peraturan
perundang-
undangan. (D,W)
MFK 1 Direktur rumah Bukti pemeriksaan air - Buat Laporan Bukti - Membuat Laporan - Ada bukti laporan Akhir Agustus Via
EP 4 sakit memastikan limbah ada (ammonia tindak Lanjut RTL sesuai dg RTL sesuai Kesling &
rumah sakit tinggi > melakukan terhadap hasil rekomendasi Rekomendasi Tu De
memenuhi kondisi treatment ipal bukti pemeriksaan yg
seperti hasil dokumen hanya foto, belum memenuhi
pemeriksaan lengkapi kerangka syarat baku berupa
fasilitas atau catatan acuan/tor, notulen, absen UAN dan foto
pemeriksaan yang dll)
dilakukan oleh
otoritas setempat di
luar rumah sakit.
(D,W)
MFK 4 RS telah melakukan - Daftar resiko dan - Buat laporan daftar - Membuat laporan - Ada bukti laporan - Minggu 1 - Tim MFK
EP 3 identifikasi area- identifikasi ada, resiko berdasar data daftar resiko daftar resiko September
area yang berisiko angka kejadian kejadian setahun dan berdasar data berdasar data
mempunyai risk selama setahun belum lakukan evaluasi kejadian setahun
kejadian setahun
register (daftar ada, laporan evaluasi daftar resiko secara dan ada bukti
risiko) yang belum ada berkala dan me lakukan evaluasi daftar
berhubungan evaluasi daftar resiko secara
dengan keselamatan resiko secara berkala
dan keamanan berkala
fasilitas. (D,W)
MFK 4 Regulasi pemberian - Identitas, nametag - Buat SOP ttg Identitas - Mebuat SOP sesuai - Ada SOP sesuai - Akhir - Tim MFK
EP 4 identitas pada tamu, yang buat pengunjung termasuk rekomendasi rekomendasi Agustus - Ka
penunggu pasien, belum jelas siapa teknis pembuatan - Melakukan control - Semua Penunggu - Akhir Satpam
pengunjung yang seharusnya Nametag pasien mendapat
secara rutin oleh Agustus
(termasuk tamu), membuat. Seharusnya - Lakukan control name tag
staf rumah sakit, mfk secara rutin terhadap unit satpam untuk
pegawai kontrak - Kontrol dilapangan pemberian nametag pemberian nametag
dan semua orang masih kurang, masih bagi penunggu pasien penunggu
yang bekerja di ada penunggu pasien
rumah sakit sudah yang tidak
dimplementasikan menggunakan
 (lihat juga SKP1). identitas.
(D,O,W)
MFK 4 Rumah sakit telah Ditemukan beberapa - Lakukan perbaikan - melakukan - Terlaksananya - Minggu 1 - Unit
EP 5 melakukan bagian ruangan perlu segera terhadap perbaikan segera perbaikan terhadap September Teknisi
pemeriksaan perbaikan. Contoh saat ruangan yg beresiko terhadap ruangan ruangan yg
fasilitas secara telusur lapangan : lengkapi dg RAB
yg beresiko beresiko 100%
berkala, membuat - Dindingruang
rencana perbaikan Cytotoxic melepuh - Membuat RAB - Ada RAB
dan telah - Atap&tembok depo perbaikan fasilitas perbaikan fasilitas
melaksanakan farmasi B rusak
perbaikan. (D,O,W)
MFK 4 Rumah sakit telah - Cctv ada, identifikasi - Buat criteria - Membuat criteria - Ada data criteria - Akhir - Tim MFK
EP 6 memasang tempat beresiko untuk /identifikasi area /identifikasi area /identifikasi area Agustus - Kabag
monitoring pada dipasang cctv belum beresiko yg perlu beresiko yg perlu beresiko yg perlu - Minngu ke Umum
area yang berisiko ada. Kriteria daerah pemasangan CCTV pemasangan CCTV pemasangan CCTV
2 dan
keselamatan dan berisiko harus jelas - Pasang CCTV - Melakukan - CCTV terpasang
keamanannya supaya bisa terhadap area2 yg terhadap area2 yg September Operasion
pemasangan CCTV
(O,W) ditentukan beresiko sesuai beresiko sesuai al
terhadap area2 yg
penggunaan cctv atau criteria dan harus criteria dan harus
beresiko sesuai
hanya tanda larangan focus ke area beresiko focus ke area
- Pada akses keluar tersebut criteria dan harus beresiko tersebut spt
masuk depo2 farmasi focus ke area di farmasi, R bayi
belum ada CCTV beresiko tersebut spt
yang mengarah di farmasi, R bayi
dengan focus
- Menentukan lokasi
cctv Pokja KKS harus
berkoordinasi dengan
MFK
MFK 4.1 RS mempunyai PCRA harus terpisah - Buat PCRA sesuai - Membuat PCRA - Ada PCRA sesuai - Minggu 1 Tim MFK
EP 1 regulasi yang dengan ICRA(hanya pedoman sesuai pedoman pedoman September
mengatur tentang infeksi). ICRA digunakan
asesmen risiko pra pedoman oleh PPI
konstruksi (PCRA)
(Lihat juga PPI 7.5)
(R)
MFK 4.1 RS memastikan Kepatuhan kontraktor - Buat laporan terhadap - Buat laporan - Ada laporan - Minggu 1 - Tim MFK
EP 4 bahwa kepatuhan belum ada untuk APD. pemantuan kepatuhan terhadap pemantuan terhadap pemantuan September
 kontraktor dipantau, Dokumentasi kurang. kontraktor melakukan kepatuhan kepatuhan
ditegakkan, dan K3 termasuk kontraktor kontraktor
didokumentasikan kelengkapan melakukan K3 melakukan K3
(lihat juga MFK 3). dokumennya termasuk
termasuk
(D,O,W ) kelengkapan
kelengkapan dokumennya
dokumennya
MFK 4.2 Rumah sakit Ketersediaan anggaran - Buat RAB sesuai dg - Membuat RAB - Ada RAB sesuai dg - Minggu 1 - Tim MFK
EP 3 menyediakan untuk PCRA oleh rs belum PCRA sesuai dg PCRA PCRA September
anggaran untuk ada, harus ada dalam
penerapan PCRA rka/rba
dan ICRA bila ada
renovasi, kontruksi
dan pembongkaran
(D,W)
MFK 5 Petugas telah Lokasi penyimpanan B3 > - Setiap penyimpanan - Menyiapkan spillkit - Ada spillkit pada - Minggu ke - Unit yg
EP 4 menggunakan APD eye washer, spilkit hanya B3 harus tersedia pada tempat tempat 1 memiliki
yang benar pada ada perlantai bukan di spillkit dan eye penyimpanan B3 penyimpanan B3 September B3
waktu menangani ruang penyimpanan b3 washer
- Menyiapkan eye - Ada eye washer - Minggu 1 - Unit Lab
(handling) B3 dan
washer secara untuk lab September
limbahnya dan di
area tertentu juga bertahap…di
sudah ada eye utamakn di lab
washer. (lihat juga
AP.5.3.1) (O,W)
MFK 5 Ada laporan dan laporan tumpahan B3 - Buat laporan - Membuat laporan - Ada laporan - Akhir Tim MFK
EP 6 analisis tentang belum ada tumpahan B3 secara tumpahan B3 secara tumpahan B3 secara Agustus
tumpahan, rutin…jika tdk ada rutin rutin
paparan/pajanan kasus tetap buat
(exposure) dan laporannya
insiden lainnya.
(D,W)
MFK 6 RS mempunyai Regulasi managemen - Buat bukti laporan - Membuat bukti - Ada bukti laporan - Minggu 1 - Tim MFK
EP 1 regulasi manajemen disaster RS. bukti laporan simulasi bencana laporan simulasi simulasi bencana September
disaster meliputi a) tentang simulasi gempa sesuai pedoman ( ada bencana sesuai sesuai pedoman (
sampai h) di belum ada, hanya TOR ) ada TOR )
pedoman ( ada TOR
maksud dan dokumentasi,
tujuan.(R) (tor/perencanaan )
dllbelumada)
MFK 6 Instalasi gawat - Ruang dekontaminasi - Siapkan APD bila ada - Menyiapkan APD - Ada tempat APD - Akhir - Tim MFK
EP 4 darurat telah ada, kurang ruang kasus yg perlu bila ada kasus yg - Mengetahui aturan agustus
mempunyai ruang persiapan tempat APD penanganan di ruang perlu penanganan di penamaan UGD dan
dekontaminasi - Definisi penggunaan dekontaminasi ruang IGD
sesuai dengan 1) kata UGD. - Liat aturan penamaan dekontaminasi
sampai dengan 6) di UGDdengan scop UGD dan IGD - Mempelajari aturan
maksud dan tujuan. lebih luas, lengkap isi penamaan UGD dan
(D,O,W) ruang ok,bankdarah, IGD
lab), jika scop lebih
kecil disebut IGD.
MFK 6.1 Seluruh program, Tor/perencanaan dl lbelum - Buat TOR setiap - Membuat TOR - Ada TOR setiap - Minggu 1 - Tim MFK
EP 1 atau setidaknya lengkap pelaksaan program setiap pelaksaan pelaksaan program September
elemen-elemen program
kritis program dari
c) hingga h) di
maksud dan tujuan
MFK 6
disimulasikan setiap
tahun. (D, W)
MFK 7 Rumah sakit - Sprinkle detector - Peletakan APAR - M eletakan APAR - Ada APAR disertai - Akhir - Tim MFK
EP 5 mempunyai sistem tidak ada, smoke disertai dg helm Code disertai dg helm helm code red Agustus
kebakaran aktif detector ada, heat red Code red
yang meliputi, detector ada.
sprinkle, APAR, - Banyak peletakan
hidran dan pompa APAR yang
kebakaran sesuai tidakdilengkapi
peraturan dengan Helm
perundang-
undangan. (O,W)
MFK 7 Rumah sakit Posisi papan petunjuk jalu - Perbaiki posisi - Mem perbaiki posisi - Sdh ada perbaikan Sdh terealisasi
EP 6 mempunyai jalur revakuasi terlalu tinggi, pemasangan petunjuk pemasangan posisi pemasangan
evakuasi yang aman idealnya kira2 50cm dari jalur evakuasi dg petunjuk jalur petunjuk jalur
dan bebas hambatan lantai ketinggian +/_ 50 cm evakuasi dg
evakuasi dg
bila terjadi ketinggian +/_ 50
kebakaran dan ketinggian +/_ 50 cm
kedaruratan bukan cm
kebakaran. (O, W)
MFK 7.1 Semua staf Pelatihan apar saat - Buat bukti laporan - Mem buat bukti - Ada bukti laporan - Minggu 1 Tim MFK
EP 1 mengikuti pelatihan orientasi umum ada, tor latihan kebakaran laporan latihan latihan kebakaran september
penanggulangan belum ada,hanya ada sesuai pedoman ( ada kebakaran sesuai sesuai pedoman (
kebakaran minimal dokumentasi dan hasil TOR ) dan ada ada TOR ) dan ada
pedoman ( ada TOR
1 (satu) kali dalam UMAN UMAN
setahun (Lihat juga ) dan ada UMAN
MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3).
(D,W)
MFK 9 RS telah Program pemeriksaan - Buat perencanaan - Mem buat - Ada bukti - Minggu 1 Tim MFK
EP 3 melaksanakan (bukan pemeliharaan) sesuai pedoman untuk perencanaan sesuai perencanaan sesuai september
jadwal bangunan, alat medis, melaksanakan jadwal pedoman untuk pedoman untuk
pemeriksaan, fungsi fungsi, tor dll belum pemeriksaan, testing, melaksanakan
melaksanakan
testing, ada. Hanya ada pemeliharaan semua jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan pemeliharaan rutin tapi sistem utilitas jadwal pemeriksaan, testing,
semua sistem tidak ada perencanaan. berdasar kriteria testing, pemeliharaan semua
utilitas berdasar Bukan hanya foto sebelum seperti rekomendasi pemeliharaan semua sistem utilitas
kriteria seperti dan sesudah saja, tapi dari pabrik, tingkat sistem utilitas berdasar kriteria
rekomendasi dari PROSES sebelum dan risiko dan berdasar kriteria seperti rekomendasi
pabrik, tingkat sesudah juga harus ada pengalaman rumah seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan sakit sendiri risiko dan
dari pabrik, tingkat
pengalaman rumah pengalaman rumah
sakit sendiri serta risiko dan sakit sendiri
sudah dilaksanakan. pengalaman rumah
(D,W) sakit sendiri
MFK 9.1 Sistem utilitas dan Inspeksi ipsrs/unit - Buat TOR sesuai - membuat TOR - ada TOR sesuai - minggu 1 Tim MFK
EP 3 komponen telah prasarana> uji coba ada, program sesuai program program september
diinspeksi secara program, tor belum ada
teratur/berdasarkan
kriteria yang
disusun RS (D,O)
MFK 9.2 Air bersih harus Belumada MOU - buat MOU dg PDAM - membuat MOU dg - ada MOU dg - minggu ke Anggara
EP 2 tersedia selama 24 PDAM PDAM 3 Putra
jam setiap hari, 7 September
hari dalam
seminggu. (O,W)
MFK 9.2 RS mempunyai Kajian sumber listrik dan - Buat Kajian sumber - membuat Kajian - Ada Kajian sumber - Minggu 1 - Tim MFK
EP 6 sumber listrik dan air bersih alternative dalam listrik dan air bersih sumber listrik dan listrik dan air bersih september - Pak
 air bersih alternatif keadaan emergenci alternative dalam air bersih alternative alternative dalam - Minggu ke Angga
dalam keadaan belumada. Mou belum ada. keadaan emergency dalam keadaan keadaan emergency 3
emergensi. - Buat MOU penyedia emergency - Ada MOU september
(D,O,W) sumber listrik dan air - Membuat MOU penyedia sumber
bersih alternative penyedia sumber listrik dan air bersih
dalam keadaan listrik dan air bersih alternative dalam
emergency keadaan emergency
alternative dalam
keadaan emergency
MFK 10 Ada laporan data - Identifikasi sederhana - Buat Laporan sesuai - Membuat Laporan - Ada laporan insiden - Minggu 1 Tim MFK
EP 2 insiden/kejadian/ke ada. pedoman insiden sesuai pedoman sesuai pedoman September
celakaan dari setiap - Dasar laporan rca setiap program insiden setiap insiden
program akibattertusuk jarum manajemen resiko
program manajemen
manajemen risiko belum ada.
fasilitas dan sudah - Identifikasi sederhana resiko
dianalisis. (D,W) tidak perlu rca(
grading hijau dan
biru) bila grading
merah dan atau
kuning > buat RCA
MFK 11 Edukasi diadakan - Bukti pelatihan staf - Buat TOR pelatihan - membuat TOR - Ada TOR pelatihan - Minggu 1 Tim MFK
EP 2 setiap tahun ada, tapi MFK pelatihan MFK MFK september
mengenai setiap kerangkaacuan/tor - UMAN hrs seuai dg - membuat UMAN - Ada UMAN sesuai - Minggu 1
komponen dari tidakada, tindak lanjut program pelatihan seuai dg program program
september
program untuk peserta nilai pelatihan
manajemen fasilitas turun belum ada.
dan keselamatan - Sertifikat ada,
untuk menjamin pelatihan diulang tiap
semua staf dapat tahun, sesuai sertifikat
melaksanakan yg berlaku setahun,
dengan efektif tapi jumlah karyawan
tanggung jawabnya. yang ikut tidak sesuai
(Lihat juga (baru 15% dari total
AP.5.3;AP.6.3) karyawan 650 orang).
(D,W) Target tidak tercapai
harus buat evaluasi.

- -