LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN I TAHUN 2022

NAMA RUMAH SAKIT

ALAMAT RUMAH SAKIT
2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua
komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif
secara sosial dan ekonomi. Kondisi ini akan tercapai apabila penduduknya hidup dengan perilaku
dan dalam lingkungan sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu, secara adil dan merata, serta didukung sistem kesehatan yang kuat dan tangguh.
Dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan sebagaimana tertuang dalam
Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional Tahun 2020-2024, Kementerian Kesehatan telah menetapkan 6 (enam) Tujuan Strategis,
yang salah satunya adalah peningkatan cakupan kesehatan semesta yang bermutu. Untuk
mencapai tujuan strategis tersebut, ditetapkan sasaran strategis yaitu meningkatnya ketersediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam rangka mengatasi berbagai permasalahan pelayanan kesehatan diperlukan suatu upaya
evaluasi, perbaikan, dan peningkatan terhadap mutu pelayanan kesehatan yang salah satunya
dilakukan melalui pengukuran indikator mutu. Pengukuran indikator mutu bertujuan untuk menilai
apakah upaya yang telah dilakukan benar-benar dapat meningkatkan mutu layanan secara
berkesinambungan, juga untuk memberikan umpan balik, transparansi publik, dan dapat digunakan
sebagai pembanding (benchmark) dalam mengidentifikasi best practice untuk pembelajaran.
Sebagaimana yang telah disebutkan juga di dalam Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar
keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD).

B. TUJUAN
 Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Kartini
 Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit melalui hasil pengukuran data yang
meliputi pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi, dan perbaikan yang telah
dilakukan.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien dan tindak lanjut yang telah dilakukan.
c. Didapatkan rekomendasi dari Representatif Pemilik mengenai program mutu pelayanan
dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kartini
 BAB II
PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator mutu yang dilakukan setiap bulan oleh seluruh unit
terkait. Komite Mutu melakukan analisis pada indikator mutu Rumah Sakit Umum Kartini yang
meliputi:
1. Indikator Nasional Mutu (INM)
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
3. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
4. Indikator Metro Hospitals Group

Indikator Nasional Mutu terdiri dari 13 pengukuran yaitu sebagai berikut:

No Judul Indikator Target Pencapaian
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80%
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80%
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥ 80%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80%
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) terdiri dari ….. pengukuran yaitu sebagai berikut:
Target
No Area Indikator Judul Indikator
Pencapaian
1 Sasaran Keselamatan Pasien
2
3
4
5
6
7 Pelayanan Klinis Prioritas
8 Tujuan Strategis Rumah Sakit
9 Perbaikan Sistem
10 Manajemen Risiko
Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) terdiri dari 47 pengukuran yaitu sebagai berikut:
Target
No Unit Judul Indikator
Pencapaian
1 Rawat Jalan Ketepatan waktu dokter spesialis 100%
Pengecekan Rutin Peralatan Medis Setiap Pagi oleh 100%
Penanggung Jawab Shift (Laboratorium, Radiologi, IGD,
Rawat Jalan)
Waktu Tunggu Rawat Jalan 100%
2 Rawat Inap Ketidakpatuhan pengisian asesmen nyeri secara kontinu < 5%
Pengisian asesmen awal rawat inap kurang dari 24 jam 100%
Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi 100%
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Nett Death Rate < 25%
3 IGD Emergency Respon Time (Waktu Tunggu Pelayanan 100%
Kegawatdaruratan) < 5 menit
Kematian Pasien di IGD 0%
Insersi jarum >3x percobaan 100%
4 Farmasi Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
5 Laboratorium Kegagalan pengambilan sampel uji 0%
Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan laboratorium
Kerusakan sampel darah
6 Radiologi Pemeriksaan ulang radiologi
Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
Waktu tunggu pelayanan radiologi
7 VK Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Pre-eklampsia/
eklampsia
Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Perdarahan
8 OK Kejadian Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi 0%
Tidak adanya kejadian salah sisi 0%
9 Perinatologi Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif 0%
selama rawat inap
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 0%
bayi baru lahir
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 100%
Kemampuan menangani BBLSR <1500 gr 100%
10 Gizi Sisa makan siang pasien non diit
Kesalahan diit pasien
11 Front Office Waktu tunggu pendaftaran 100%
Kepatuhan Budaya 5S 75%
12 IT Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /
jaringan
 13 Rekam Medis Keltidaklengkapan catatan medis pasien
Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
14 Kasir Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
15 GA Respon time genset ≤10 detik 100%
Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS 100%

Indikator Metro Hospitals Group terdiri dari 22 pengukuran yaitu sebagai berikut:
No Judul Indikator Target Pencapaian
1 Bed Occupancy Ratio (BOR) 80%
2 Average Length of Stay (Non COVID) ≤ 3 hari
Average Length of Stay (COVID) ≥ 4 hari
3 Konversi pasien IGD ke rawat inap >50%
4 Cakupan resep 90%
5 Ronde besar 100%
6 Kepuasan pasien dan keluarga 75%
7 Proses kredensial 100%
8 Kelengkapan informed consent 100%
9 Ketepatan waktu praktek dokter spesialis ≤ 10 menit 100%
10 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
11 Komunikasi efektif (read back) 100%
12 Pelaporan hasil kritis laboratorium dan radiologi 100%
13 Komunikasi hand over 100%
14 Ketepatan penyimpanan dan penggunaan obat high alert 100%
15 Time out dan site marking 100%
16 Kepatuhan cuci tangan 100%
17 Kejadian pasien jatuh 0%
18 Follow up pasien IGD oleh dokter umum 1x24 jam setelah pasien 100%
pulang
19 Follow up pasien rawat inap oleh perawat 2x24 jam setelah pasien
100%
pulang
20 Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat non racikan ≤ 15 menit 100%
Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit 100%
21 Diskusi kasus sulit 100%
22 Angka kepuasan karyawan 80%
 BAB III
HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

1 Kepatuhan Jumlah tindakan
kebersihan tangan kebersihan tangan 150

Presentase
yang dilakukan
dibagi
Jumlah total peluang 100

kebersihan tangan
yang seharusnya
dilakukan dalam 50
Jan Feb Mar
periode observasi Hasil Standar

X 100%

Analisis: pencapaian sudah mencapai

target dan ada peningkatan capaian
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaian dengan supervisi secara kontinu
oleh tim PPI

2 Kepatuhan Jumlah petugas yang

penggunaan APD patuh menggunakan 150
Presentase

APD sesuai indikasi

dalam periode
observasi 100

dibagi
Jumlah seluruh
petugas yang 50
Jan Feb Mar
terindikasi Hasil Standar

menggunakan APD
dalam periode Analisis: pencapaian belum mencapai
observasi target, dan ada peningkatan dari bulan
X 100% Januari.
Akar masalah: Angka kepatuhan paling
rendah pada nakesla dikarenakan
penggunaan APD masih kurang tepat
 sesuai indikai dan tidak terpakai secara
benar
Rencana tindak lanjut: adanya sosialisasi
dari tim PPI dan simulasi penggunaan
APD dengan benar
3 Kepatuhan Jumlah pemberi
identifikasi pasien pelayanan yang 150

Presentase
melakukan
identifikasi pasien
secara benar dalam 100

periode observasi
dibagi
Jumlah pemberi 50
Jan Feb Mar
pelayanan yang Hasil Standar

diobservasi dalam
periode observasi Analisis: pencapaian belum mencapai
X 100% target, dan ada peningkatan dari bulan
Januari.
Akar masalah: Petugas melakukan
identifikasi tidak sesuai dengan SPO
Rencana tindak lanjut: Sosialisasi oleh
sub komite keselamatan pasien dan
selalu mengingtakan petugas untuk
melakukan identifikasi pasien sesuai SPO
dalam setiap pertemuan koordinasi.

4 Waktu tanggap Jumlah pasien yang

operasi seksio diputuskan tindakan 150
Presentase

sesarea emergensi SC emergensi kategori

I yang mendapatkan
tindakan SC ≤ 30 100

menit
dibagi
Jumlah pasien yang 50
Jan Feb Mar
diputuskan tindakan Hasil Standar

SC emergensi kategori
I Analisis:pencapaian sudah sesuai target
X 100% Akar masalah: pasien SC emergensi
kategori I sudah dilakukan operasi CITO
sesuai ketentuan waktu ≤ 30 menit
Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaian tersebut dengan melkasanakan
 operasi SC Cito sesuai SPO.
5 Waktu tunggu Jumlah pasien rawat
120
rawat jalan jalan dengan waktu 150

Presentase
tunggu ≤ 60 menit
100

dibagi
80

Jumlah pasien rawat 100

Persentase

60
jalan yang diobservasi
40
X 100%
20

50
Jan Feb Mar
0
Jan Feb Mar
Hasil Standar

Analisis: …………..
Akar masalah: ………………
Rencana tindak lanjut: …………………..
6 Penundaan Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
operasi elektif jadwal operasinya (ini hanya contoh)
tertunda lebih dari 1
jam Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah pasien operasi Rencana tindak lanjut: …………………..
elektif
X 100%
7 Kepatuhan waktu Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
visite dokter di-visite dokter pada (ini hanya contoh)
pukul 06.00 – 14.00
dibagi Analisis: …………..
Jumlah pasien yang Akar masalah: ………………
diobservasi Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
8 Pelaporan hasil Jumlah hasil kritis Lampirkan gambar grafik 3 bulan
kritis laboratorium laboratorium yang (ini hanya contoh)
dilaporkan ≤ 30 menit
dibagi Analisis: …………..
Jumlah hasil kritis Akar masalah: ………………
laboratorium yang Rencana tindak lanjut: …………………..
diobservasi
X 100%
9 Kepatuhan Jumlah R/ recipe Lampirkan gambar grafik 3 bulan
penggunaan dalam lembar resep (ini hanya contoh)
formularium yang sesuai dengan
nasional formularium nasional Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah Jumlah R/ Rencana tindak lanjut: …………………..
 recipe dalam lembar
resep yang diobservasi
X 100%
120

10 Kepatuhan Jumlah pelayanan Lampirkan gambar grafik 3 bulan

100

terhadap alur klinis oleh PPA yang sesuai (ini hanya contoh)
80

(clinical pathway) dengan clinical

Persentase

60
pathway Analisis: …………..
40
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh Rencana tindak lanjut: …………………..
20

0
Jan Feb pelayanan oleh PPA
Mar

pada clinical pathway

yang diobservasi
X 100%
11 Kepatuhan upaya Jumlah pasien rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
pencegahan risiko inap berisiko tinggi (ini hanya contoh)
pasien jatuh jatuh yang
mendapatkan ketiga Analisis: …………..
upaya pencegahan Akar masalah: ………………
risiko jatuh Rencana tindak lanjut: …………………..
dibagi
Jumlah pasien rawat
inap berisiko tinggi
jatuh yang
diobservasi
X 100%
12 Kecepatan waktu Jumlah komplain yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
tanggap komplain ditanggapi dan (ini hanya contoh)
ditindaklanjuti sesuai
waktu yang Analisis: …………..
ditetapkan Akar masalah: ………………
berdasarkan grading Rencana tindak lanjut: …………………..
dibagi
Jumlah komplain yang
disurvei
X 100%
13 Kepuasan pasien Total nilai persepsi Lampirkan gambar grafik 3 bulan
seluruh responden (ini hanya contoh)
dibagi
Total unsur yang terisi Analisis: …………..
dari seluruh Akar masalah: ………………
responden Rencana tindak lanjut: …………………..
X 25
 120

100

80
Persentase

60

40

20

B. 0
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)
Jan Feb Mar

N Area Judul Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

o Indikator
1 SKP Lampirkan gambar grafik 3 bulan
(ini hanya contoh)

Analisis: …………..
Akar masalah: ………………
Rencana tindak lanjut: …………………..

2 SKP
3 SKP
4 SKP
5 SKP
6 SKP
7 Pelayanan
Klinis
Prioritas
8 Tujuan
Strategis
RS
9 Perbaikan
Sistem
10 Manajem
en Risiko
 120
120
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
100
100

80
80
Persentase

60
Persentase

60

40
40

20
20

0
Jan Feb Mar
0

N Unit Judul Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

Jan Feb Mar

o
1 Rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Jalan (ini hanya contoh)

Analisis: …………..
Akar masalah: ………………
Rencana tindak lanjut: …………………..

2 Rawat
Jalan
3 Rawat
Inap
4 Dll
lanjutka
n

D. INDIKATOR METRO HOSPITALS GROUP

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

1 Bed Occupancy Jumlah hari Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Ratio (BOR) perawatan rumah (ini hanya contoh)
sakit
dibagi Analisis: …………..
(Jumlah TT x Jumlah Akar masalah: ………………
hari dalam satu Rencana tindak lanjut: …………………..
periode)
X 100%
 2 Average Length of Jumlah lama dirawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Stay (Non COVID) pasien non COVID (ini hanya contoh)
dibagi
120

Jumlah pasien non Analisis: …………..

100

COVID keluar (hidup + Akar masalah: ………………

80
mati) Rencana tindak lanjut: …………………..
Persentase

60
X 100%
40
Average Length of Jumlah lama dirawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
Stay (COVID) pasien COVID (ini hanya contoh)
20

0
Jan Feb dibagi
Mar

Jumlah pasien COVID Analisis: …………..

keluar (hidup + mati) Akar masalah: ………………
X 100% Rencana tindak lanjut: …………………..

3 Konversi pasien IGD Jumlah pasien IGD Lampirkan gambar grafik 3 bulan
ke rawat inap yang masuk rawat (ini hanya contoh)
inap
dibagi Analisis: …………..
Jumlah pasien IGD Akar masalah: ………………
X 100% Rencana tindak lanjut: …………………..

4 Cakupan resep
5 Ronde besar
6 Kepuasan pasien
dan keluarga
Jumlah resep IGD dan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
rawat jalan yang (ini hanya contoh)
diterima farmasi
dibagi Analisis: …………..
Jumlah resep dari IGD Akar masalah: ………………
dan rawat jalan Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah ronde besar Lampirkan gambar grafik 3 bulan
yang dilakukan dalam (ini hanya contoh)
1 bulan
dibagi Analisis: …………..
Jumlah minggu dalam Akar masalah: ………………
bulan tersebut Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
Jumlah pasien yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
disurvey yang (ini hanya contoh)
memberi nilai puas
dibagi Analisis: …………..
Jumlah pasien rawat Akar masalah: ………………
inap yang disurvey Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
 7 Proses kredensial Jumlah proses Lampirkan gambar grafik 3 bulan
kredensial tenaga (ini hanya contoh)
kesehatan yang sudah
120

dilakukan Analisis: …………..

100

dibagi Akar masalah: ………………

80
Jumlah seluruh Rencana tindak lanjut: …………………..
Persentase

60
tenaga kesehatan
40
yang ada di rumah
sakit
20

0
Jan Feb X 100%
Mar

8 Kelengkapan Jumlah informed Lampirkan gambar grafik 3 bulan

informed consent consent yang terisi (ini hanya contoh)
lengkap
dibagi Analisis: …………..
Jumlah seluruh Akar masalah: ………………
tindakan yang perlu Rencana tindak lanjut: …………………..
informed consent
X 100%
9 Ketepatan waktu Jumlah kesesuaian Lampirkan gambar grafik 3 bulan
praktek dokter waktu praktek dokter (ini hanya contoh)
spesialis ≤ 10 menit spesialis
dibagi Analisis: …………..
Jumlah seluruh waktu Akar masalah: ………………
praktek dokter Rencana tindak lanjut: …………………..
spesialis dalam 1
bulan
X 100%
10 Kepatuhan Jumlah proses yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan
identifikasi pasien telah dilakukan (ini hanya contoh)
identifikasi secara
benar Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah proses Rencana tindak lanjut: …………………..
pelayanan yang
diobservasi
X 100%
11 Komunikasi efektif Jumlah stempel read Lampirkan gambar grafik 3 bulan
(read back) back yang sudah (ini hanya contoh)
diverifikasi dan
ditandatangani oleh Analisis: …………..
pemberi instruksi Akar masalah: ………………
verbal Rencana tindak lanjut: …………………..
 dibagi
Jumlah seluruh
instruksi verbal yang
120

sudah dicatat di CPPT

100

dengan stempel read

80
back
Persentase

60
X 100%
40
12 Pelaporan hasil Jumlah pemeriksaan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
kritis laboratorium laboratorium dan (ini hanya contoh)
20

0
Jan dan radiologi
Feb radiologi kritis yang
Mar

dilaporkan < 30 menit Analisis: …………..

dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh Rencana tindak lanjut: …………………..
pemeriksaan
laboratorium dan
radiologi kritis
X 100%
13 Komunikasi hand Jumlah proses hand Lampirkan gambar grafik 3 bulan
over over yang tercatat (ini hanya contoh)
dalam instrumen
yang dilakukan Analisis: …………..
dengan benar Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah seluruh proses
hand over antara 2
shift
X 100%
14 Ketepatan Jumlah obat high Lampirkan gambar grafik 3 bulan
penyimpanan dan alert yang disimpan (ini hanya contoh)
penggunaan obat dan digunakan sesuai
high alert prosedur Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
Jumlah seluruh obat Rencana tindak lanjut: …………………..
high alert yang
dipantau
X 100%
15 Time out dan site Jumlah pasien Lampirkan gambar grafik 3 bulan
marking pembedahan di (ini hanya contoh)
kamar operasi yang
dilakukan time out Analisis: …………..
dan site marking Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
 Jumlah pasien
pembedahan di
kamar operasi
120

X 100%
100

16 Kepatuhan cuci Jumlah petugas yang Lampirkan gambar grafik 3 bulan

80

tangan melakukan cuci (ini hanya contoh)

Persentase

60
tangan dengan benar
40
dibagi Analisis: …………..
Jumlah proses (5 Akar masalah: ………………
20

0
Jan Feb momen) yang
Mar Rencana tindak lanjut: …………………..
diobservasi
X 100%
17 Kejadian pasien Jumlah pasien jatuh Lampirkan gambar grafik 3 bulan
jatuh selama rawat inap (ini hanya contoh)
dibagi
Jumlah pasien rawat Analisis: …………..
inap Akar masalah: ………………
X 100% Rencana tindak lanjut: …………………..

18 Follow up pasien Jumlah pasien IGD yg Lampirkan gambar grafik 3 bulan

IGD oleh dokter di follow up oleh (ini hanya contoh)
umum 1x24 jam dokter umum 1x24
setelah pasien jam setelah pasien Analisis: …………..
pulang pulang Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah kunjungan
IGD
X 100%
19 Follow up pasien Jumlah pasien rawat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
rawat inap oleh inap yang di follow up (ini hanya contoh)
perawat 2x24 jam oleh perawat dalam
setelah pasien 2x24 jam setelah Analisis: …………..
pulang pasien pulang Akar masalah: ………………
dibagi Rencana tindak lanjut: …………………..
Jumlah pasien rawat
inap
X 100%
20 Waktu tunggu Jumlah resep obat Lampirkan gambar grafik 3 bulan
farmasi rawat jalan non racikan rawat (ini hanya contoh)
obat non racikan ≤ jalan yang dilayani ≤
15 menit 15 menit Analisis: …………..
dibagi Akar masalah: ………………
 Jumlah resep obat Rencana tindak lanjut: …………………..
non racikan rawat
jalan yang disurvey
120

dalam bulan tersebut

100

X 100%
80

Waktu tunggu Jumlah resep obat Lampirkan gambar grafik 3 bulan

Persentase

60
farmasi rawat jalan racikan rawat jalan (ini hanya contoh)
40
obat racikan ≤ 30 yang dilayani ≤ 30
menit menit Analisis: …………..
20

0
Jan Feb dibagi
Mar Akar masalah: ………………
Jumlah resep obat Rencana tindak lanjut: …………………..
racikan rawat jalan
yang disurvey dalam
bulan tersebut
X 100%
21 Diskusi kasus sulit Jumlah diskusi kasus Lampirkan gambar grafik 3 bulan
sulit yang dilakukan (ini hanya contoh)
dalam 1 bulan
dibagi Analisis: …………..
Jumlah minggu dalam Akar masalah: ………………
bulan tersebut Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
22 Angka kepuasan Jumlah karyawan Lampirkan gambar grafik 3 bulan
karyawan yang memberikan (ini hanya contoh)
nilai puas
dibagi Analisis: …………..
Jumlah karyawan Akar masalah: ………………
yang disurvey Rencana tindak lanjut: …………………..
X 100%
 BAB IV
KESELAMATAN PASIEN

A. Insiden Keselamatan Pasien

No Bulan KTC KNC KPCS KTD Sentinel
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

B. Kejadian Reaksi Transfusi

Jumlah Transfusi Jumlah Reaksi
No Bulan
Whole Blood PRC TC Transfusi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

C. Kejadian Serius Akibat Reaksi Obat (Adverse Drug Reaction) Yang Serius
Jumlah Kejadian Serius Akibat
No Bulan Reaksi yang Ditimbulkan
Reaksi Obat
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

D. Kesalahan Pengobatan (Medication Error) Yang Signifikan

Jumlah Kesalahan Pengobatan
No Bulan Dampak
Signifikan
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:
E. Perbedaan Besar Antara Diagnosis Pra- Dan Diagnosis Pascaoperasi
No Bulan Jumlah Operasi Jumlah Perbedaan Diagnosis
Elektif Cito Pra- dan Pasca Operasi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:
F. Kejadian Tidak Diharapkan Atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama Sedasi Prosedural
Jumlah Sedasi yang Jumlah KTD
No Bulan Dampak
Dilakukan selama Sedasi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

G. Kejadian Tidak Diharapkan Atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama Anestesi
Jumlah Anestesi Jumlah KTD
No Bulan Dampak
yang Dilakukan selama Anestesi
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

H. Kejadian Tidak Diharapkan Yang Berkaitan Dengan Identifikasi Pasien

Jumlah KTD berkaitan dengan
No Bulan Dampak
Identifikasi Pasien
1 Januari
2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:

I. Kejadian Lain (Infeksi Berkaitan Dengan Perawatan Kesehatan/Wabah Penyakit Menular)

No Bulan Jenis Kejadian Lain Jumlah Kejadian
1 Januari
 2 Februari
3 Maret

Analisis:
Tindak lanjut:
 BAB V
KESIMPULAN

Dari hasil evaluasi pengukuran indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien, maka dapat
disimpulkan pada triwulan I tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagian besar sudah tercapai sesuai
standar namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai.
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan.
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga peningkatan mutu
dapat berjalan dengan baik.
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait untuk
terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Diketahui oleh,

Ketua Komite Mutu Direktur Direktur Executive
RSU Kartini RSU Kartini

(……………………………) (……………………………) (……………………………)