1

LAPORAN PROGRAM PMKP

Berdasarkan hasil rerata capaian indikator mutu utama RSUD Dr. Soedarso
Pontianak untuk ketiga jenis indikator yaitu area klinis, area menejerial, dan sasaran
keselamatan pasien dapat dilihat pada tabel berikut :

NO INDIKATOR JUDUL TARGET REALISASI DEVIASI

A AREA KLINIK
1 Assesmen pasien Pengkajian awal
pasien baru dalam 90%
dalam 24 jam
2 Pelayanan laboratorium Angka kerusakan
sampel darah dari 0,1%
IGD
3 Pelayanan radiologi dan Angka reaksi obat 0%
diagnostic imaging kontras
4 Prosedur bedah Angka penundaan 0%
operasi
5 Penggunaan antibiotika Operasi bersih tanpa
dan obat lainnya penggunan 100%
antibiotika
6 Kesalahan medis Ketepatan waktu
(medication error) dan pemberian injeksi 0%
kejadian nyaris cedera antibiotika pada
pasien rawat inap
7 Anestesi dan Asessment anesthesia
penggunaan sedasi pra induksi pada 100%
pasien yang akan
dioperasi
8 Penggunaan darah dan Reaksi tranfusi darah ≥0,01%
produk darah
9 Ketersediaan, isi dan Kelengkapan catatan
penggunaan catatan laporan operasi 80%
medik
10 Pencegahan dan control Angka flebitis
infeksi, surveilans dan 5%
pelaporan
11 Pasien yang restrain pasien yang
dilakukan restrain 100%
dengan kesadaran
menurun
12 Angka seksio sesaria wanita yang
presentasi kepala melahirkan secara
seksio sesaria pada 90%
keadaan dengan janin
tunggal dan
presentasi kepala
13 Pendidikan pasien pasien stroke non ≤5%
stroke haemoragik yang
pertama yang
dilakukan pendidikan
 2

stroke
B AREA MANAJERIAL
1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat
peralatan kesehatan dan dan alkes life saving 100%
obat untuk memenuhi di trolley emergensi
kebutuhan pasien
2 Kelengkapan Rekam Pengembalian rekam
Medik medik lengkap dalam 90%
waktu 48 jam
3 Manajemen Risiko Kejadian pasien pulang ≤10%
paksa
4 Manajemen sumber daya Utilasi MRI 100%
5 Kepuasan Pelanggan Survey kepuasan
pelanggan ≥80%
menggunakan
kuesioner kepuasan
pelanggan

C SKP
1 Proses Identifikasi Ketepatan
Pasien Dengan Benar pemasangan gelang
identifikasi pasien
2 Memastikan lokasi Kepatuhan
pembedahan yang penandaan sisi tubuh
benar, prosedur yang pasien yang akan
benar dan pembedahan dipeasi
pada pasien yang benar
3 Mengurangi risiko Kepatuhan
infeksi akibat pelayanan melaksanakan hand
kesehatan hygine di rawat inap
4 Mengurangi risiko Pasien jatuh dengan
cidera akibat jatuh atau tanpa cedera di
ruang rawat inap

HASIL :
1. Hasil capaian indikator mutu menurut yang telah tercapai adalah:
a. Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
b. Ketersediaan obat dan alkes life saving di trolley emergency.
2. Hasil capaian indikator mutu yang telah tercapai targetnya namun target
tersebut masih bisa ditingkatkan lagi antara lain adalah :
a. Waktu pemeriksaan darah cito
b. Angka reaksi obat kontras
 3

c. Kelengkapan catatan laporan operasi

d. Operasi bersih tanpa penggunaan antibiotika
e. Ketepatan pemasangan gelang identifikasi pasien
3. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
belum tercapai 100% atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar
tercapai sesuai target adalah:
a. Penundaan operasi
b. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap
c. Reaksi tranfusi darah
d. Kelengkapan cacatan laporan operasi
e. Survey kepuasan pelanggan menggunakan kuesioner kepuasan pelanggan
4. Indikator mutu yang belum tercapai dikarenakan belum/ tidak ada data
laporan dari unit adalah:
a. Tingkat kepuasan staf
b. Angka Infeksi Luka Operasi
c. Insidensi tertusuk jarum
d. Kepatuhan petugas dalam melakukan Hand Higiene

HAMBATAN/MASALAH
- Kurangnya perhatian petugas dalam pemberian edukasi hand hygiene pada
pasien dan keluarga
REKOMENDASI
1. Meningkatkan sosialisasi kepada petugas tentangnya pentingnya pemberian
edukasi hand hygiene pada pasien dan keluarga.

Pontianak, 2 November 2015

Ketua Pokja PMKP/
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Dr. Soedarso Pontianak

Dr. Yustar Mulyadi, Sp.PD (K) GEH

Pembina
NIP. 19620328 198910 1 001
4
 5

LAPORAN
CAPAIAN INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK
BULAN OKTOBER TAHUN 2015

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDARSO PONTIANAK
Alamat Kantor : Jl. Dr. Soedarso– Pontianak Telp. (0561) 737701 Fax. (0561) 737702