BUKU SAKU

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. AREA PRIORITAS → FARMASI

B. INDIKATOR MUTU
a. INDIKATOR MUTU NASIONAL
NO JUDUL INDIKATOR STD
1 Kepatuhan cuci tangan >85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100%
3 Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
4 >80%
Emergensi (≤ 30 MENIT)
Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (≤60
5 >80%
menit)
6 Penundaan Operasi Elektif <5%
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter 80%
8 Pelaporan Hasil Lab Kritis ≤ 30 menit 100%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional >80%
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) >80%
11 Assesment resiko pasien jatuh 100%
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain >80%
13 Kepuasan Pasien >76,61%
b. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
INDIKATOR JUDUL INDIKATOR STD
SKP 1 Ketepatan identifikasi pasien pelayanan farmasi 80%
SKP 2 Kelengkapan data konfirmasi terkait terapi pasien 80%
SKP 3 Kelengkapan label obat High Alert 80%
SKP 5 Kepatuhan cuci tangan saat peracikan obat 80%
Kepatuhan pemberian edukasi kepada pasien terkait
SKP 6 80%
risiko jatuh akibat efek samping obat
IAK Kelengkapan pengisian rekonsiliasi obat 80%
TUJUAN STRATEGIS Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi 80%
PERBAIKAN SISTEM Waktu tunggu obat racikan 80%
PERBAIKAN SISTEM Waktu tunggu obat non racikan 80%
MANAJEMEN RISIKO Jumlah insiden kesalahan obat 0
c. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
No Unit Judul Indikator STD
1 IRNA Kejadian Pulang Paksa 0%
Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan
2 ICU 0%
Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang Ditangani
3 IRJA 100%
dengan Strategi DOTS
4 IGD Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat 0%
5 OK Kelengkapan Pengisian Form SSC 100%
Pasien Dengan Kelahiran Elektif atau Caesar Elektif
6 KABER yang Sudah Direncanakan pada Usia ≥ 37 - ≤ 39 >60%
Minggu
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
7 LABORATORIUM 0%
Pemeriksaan Laboratorium
 Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Bacaan Foto
8 RADIOLOGI 100%
Thoraks
9 KEPEGAWAIAN Kepuasan Staf >80%
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
10 REKAM MEDIS 100%
Selesai Pelayanan

C. KESELAMATAN PASIEN
a. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
▪ Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien.
▪ Kondisi Potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, terapi belum terjadi insiden.
▪ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah tedadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
▪ Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
▪ Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain
dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan kejadian sentinel
▪ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien. Contoh:
1. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi;
2. semua kejadian serius akibat efek samping obat;
3. semua kesalahan pengobatan yang signifikan;
4. semua perbedaan besar antara diagnosa sebelum dan sesudah
operasi;
5. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi;
6. infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan;
7. wabah penyakit menular yang terjadi di rumah sakit;
8. pasien jiwa yang melarikan diri;
9. tindakan kekerasan yang mencederai pasien;
10. kejadian-kejadian lain yarrg mengakibatkan cedera pada pasien
dengan kriteria sesuai sebagai Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
▪ Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan
pasien
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah
sakit;
2. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana,
dan pelayanan;
5. Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
 kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat
bagi pasien tersebut;
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau
produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,
Rh, kelompok darah lainnya);
7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan
ketika berada dalam lingkungan RS
8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf , praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor Ketika
berada dalam lingkungan RS
9. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang
salah, di sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
10. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
11. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada
satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang
salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi
yang direncanakan;
13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
15. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat
b. ALUR PELAPORAN INSIDEN
• Dilaporkan melalui gform atau Revy Sekti (PIC insiden pasien) makasimal 2x24
jam
• Laporan dilakukan grading
o Biru/hijau → investigasi sederhana
o Kuning/merah → root cause analysis
D. MANAJEMEN RISIKO
a. ALUR PEMBUATAN DAFTAR RISIKO
• Unit membuat daftar risiko yang mungkin terjadi
• Sub komite manajemen risiko mengumpulkan daftar risiko dari unit →
grading
• Grading tinggi dan ekstrim akan ditetapkan menjadi profil risiko RS