REKAPITULASI HASIL CAPAIAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU UTAMA TAHUN 2017

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR UNIT STANDAR 2017 RATA-RATA

PENCAPAIAN
JANUARI FEBRUARI MARET TRIWULAN

INDIKATOR AREA KLINIS

1 Asessmen Pasien Kelengkapan Pengisian asesmen Instalasi 100% 62,% 74,7% 88,4% 76,5%
awal medis pasien rawat inap 1x24 Rawat Inap
Jam
2 Pelayanan Pelaporan nilai kritis hasil Instalasi 100% 93,7% 87% 90,9% 90,5%
Laboratorium pemeriksaan laboratorium Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasi pelayanan foto Instalasi ≤ 180 209 176 156 187 MENIT
thorax Radiologi Menit
4 Prosedur Bedah Kepatuhan pelaksanaan Sign In, Instalasi 100% 100% 100% 100% 100%
Pada Pasien Pre Operasi Kamar Bedah
Kepatuhan pelaksanaan Time Out 100% 52% 66% 97% 71,6%
Pada Pasien Pre Operasi
Kepatuhan pelaksanaan Sign Out 100% 44% 56% 94% 64%
Pada Pasien Pre Operasi
5 Penggunaan Pasien dengan Stroke Infark Instalasi 100% 55,6% 63,6% 88,3% 66,5%
Antibiotik dan Obat mendapat resep terapi Rawat Inap
lain antitrombotik saat keluar/pulang
dari rumah sakit
6 Medication Error Tidak adanya kesalahan Instalasi 100% 100% 99,9% 99,9% 99,9%
pemberian obat oleh Petugas Farmasi
Farmasi di Depo Farmasi Rawat
Jalan dan IGD
7 Penggunaan anestesi Kelengkapan pengkajian pre Instalasi 100% 2% 4% 5% 3,6%
dan Sedasi anestesi dilaksanakan untuk pasien Kamar Bedah
pra – operasi elektif dengan
anestesi umum di Ruangan Rawat
Inap
 8 Penggunaan Darah Kejadian reaksi tranfusi Instalasi ≤0,01% 2,1% 4,2% 1,4% 2,5%
dan Produk Darah Laboratorium
9 Ketersediaan Isi dan Kelengkapan pengisian Informed Unit Rekam 100% 38,8% 50,8% 29,6% 39,7%
Penggunaan Rekam Consent Tindakan Kedokteran Medik
Medis
10 PPI Angka kejadian infeksi jarum infus Instalasi < 20‰ 19,8‰ 18,9‰ 18,2‰ 18,9‰
(Plebitis) Rawat Inap
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
11 Pengadaan Rutin Ketersediaan stok obat di Depo Instalasi 100% 99,8 % 99,8% 99% 99,5%
Peralatan Kesehatan Farmasi Rawat Jalan Farmasi
dan Obat Penting
Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
12 Pelaporan yang Ketepatan waktu pengiriman Unit Rekam 100% 100% 100% 75% 91,6%
Diwajibkan laporan RS (RL) Medik
13 Manajemen Resiko Kejadian tertusuk jarum suntik Instalasi 0 0 0 1 1
Rawat Inap
14 Penggunaan Sumber Utilisasi alat laboratorium kimia Instalasi 100% 100% 93,2% 92,7% 95,3%
Daya darah Laboratorium
15 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien Rawat Instalasi 80% 95% 68% 91% 86,7%
kepuasan pasien dan Inap Rawat Inap
keluarga pasien
16 Harapan dan Pelaksanaan pemeriksaan 100% 100% 100%
kepuasan staf kesehatan karyawan Instalasi
Radiologi K3RS
Pelaksanaan pemeriksaan 100% 100% 100%
kesehatan karyawan Unit
Khemoterapi

17 Demografi pasien Laporan 10 besar penyakit Unit Rekam 100% 100% 100% 100% 100%
dan diagnosa klinis (Demografi Pasien) Medik

18 Manajemen Cost Recovery Rate Unit ≥ 40% 106% 73% 102% 93,6%
keuangan Keuangan
19 Pencegahan dan Ketaatan Penggunaan Alat PPI ≥75% 81% 85% 98% 88%
pengendalian dari Pelindung Diri
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga dan staf
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
20 Ketepatan Jumlah pasien baru rawat inap Instalasi 0% 0,26% 0% 0,39% 0,21%
identifikasi pasien yang tidak terpasang gelang Rawat Inap
identitas
21 Ketepatan Pelaksanaan TEBAK ditanda Instalasi 100% 82,7% 79,5% 83,7% 82%
komunikasi yang tangani oleh pemberi instruksi via Rawat Inap
efektif telefon dalam waktu 1x24 jam

22 Peningkatan Kepatuhan Pemberian label Instalasi 100% 94% 96% 92% 94%
Keamanan Obat (labeling ) obat High Alert oleh Farmasi
yang Perlu Petugas Farmasi
Diwaspadai
23 Ketepatan Pelaksanaan Site Marking Pasien Instalasi 100% 36% 50% 55% 47,4%
Pelaksanaan Operasi Operasi Elektif Diruang Rawat Inap Kamar Bedah
Tanpa Adanya
Kesalahan Pasien,
Tindakan dan Lokasi
Operasi
24 Pengurangan Infeksi Kepatuhan Petugas dalam Instalasi ≥75% 62% 64% 77% 67%
Terkait Pelayanan melaksanakan kegiatan hand Rawat Inap
Kesehatan hygiene Dokter
Kepatuhan Petugas dalam ≥75% 71% 79% 83% 77,6%
melaksanakan kegiatan hand
hygiene Perawat
Kepatuhan Petugas dalam ≥75% 70% 78% 79% 75,6%
melaksanakan kegiatan hand
hygiene tenaga kesehatan lainnya
25 Pengurangan Risiko Kepatuhan pemasangan Instalasi 100% 98% 98% 99,8% 98,6%
Jatuh penandaan risiko jatuh oleh Rawat Inap
petugas IGD, Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Kamar Bedah untuk pasien
rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT

1 Indikator Mutu IGD Waktu tanggap pelayanan dokter SPM <5 Menit 18 DETIK 7 DETIK 8 DETIK 11 DETIK
di Instalasi Gawat Darurat untuk
pasien true emergency
Pemberi pelayanan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
kegawatdaruratan yang
bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS/BTCLS
Kemampuan Menangani Life SPM 100% 96% 97% 97,8% 96,9%
Saving Anak dan Dewasa
Kepuasan pelanggan khusus pasien SPM 80% 71,4% 82,7% 75% 76%
Rawat Jalan Instalasi Gawat
Darurat
2 Indikator Mutu Ketersediaan pelayanan Rawat SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Rawat Jalan Jalan (Anak, Bedah, Obgyn ,
Penyakit dalam)
Kepuasan Pelanggan Pasien Rawat SPM ≥80% 89% 91% 90% 90%
Jalan
Penegakan diagnosa TB melalui SPM 60% 72,2% 68% 65% 68,4%
pemeriksaan mikroskopik
Terlaksananya kegiatan pencatatan SPM 60% 83,3% 59% 63% 68,4%
dan pelaporan pasien TB di RS
3 Indikator Mutu Angka Kejadian Phlebitis SPM 20‰ 19,8‰ 18,9‰ 18,2‰ 18,9‰
Rawat Inap Kejadian Infeksi Daerah Operasi SPM ≤ 1,5% 0% 0% 0% 0%
Kepuasan Pelanggan SPM 80% 94% 90% 91% 91%
 4 Indiktor Mutu Pemberian ASI eksklusif pada Bayi SPM 100% 81,8% 89,5% 100% 90,4%
Persalinan dan Baru Lahir selama perawatan di RS
Perinatologi Kemampuan menangani BBLR SPM 100% 100% Nihil 100% 100%
1500gr-2500gr
5 Indikator Mutu Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 SPM 100% 91% 93% 93% 92,3%
Instalasi Kamar hari
Bedah Komplikasi anestesi karena : SPM ≤ 6% 0% 0% 0% 0%
 over dosis
 reaksi anestesi
Salah penempatan endotracheal SPM 0% 0% 0% 0% 0%
tube
6 Indikator Mutu Rata-rata pasien yang kembali ke SPM <3% 0% 0% 0% 0%
Intensif Care Unit perawatan intensif dengan kasus
yang sama <72 jam
Perawat minimal D3 dengan SPM 75% 90% 80,9% 84,2% 88%
sertifikat perawat mahir ICU
7 Indikator Mutu Manajemen Akses Vaskuler Pernefri 68% 40% 53,4% 42% 45%
Hemodialisa Kepuasan Pelanggan Pernefri >80% 80% 74% 71% 75%
8 Indikator Mutu Pelaksana ekspertise hasil SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Radiologi pemeriksaan radiologi oleh dokter
Sp.Rad
Kejadian kegagalan pelayanan SPM ≤2% 0,87% 0,68% 1,29% 0,9%
pemeriksaan radiologi
Kepuasan pelanggan SPM >85% 90% 93% 80% 87%
9 Indikator Mutu Waktu tunggu hasil pemeriksaan SPM <140 Menit 59,8 Menit 59,7 Menit 60,2 Menit 59 MENIT
Laboratorium laboratorium (Kimia rutin dan
darah rutin)
Hasil Ekspertise oleh dokter Sp.PK SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Kepuasan pasien rawat inap SPM >80% 93% 66% 91% 83%
Kepuasan pasien rawat jalan SPM >80% 87% 85% 78% 83%
10 Indikator Mutu Unit Angka kejadian drop out terhadap SPM ≤80% 2,2% 2,6% 2,0% 2,2%
Rehabilitasi Medik pelayanan rehabilitasi
Tidak adanya kejadian kesalahan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan rehabilitasi medis
 Kepuasan pelanggan SPM ≥80% 80% 71% 83% 78%
11 Indikator Mutu Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi SPM ≤30 Mnt 29 Mnt 23 Mnt 28 Mnt 26 Mnt
Farmasi IGD
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi SPM ≤30 Mnt 72 Mnt 46 Mnt 59 Mnt 59 Mnt
Rawat Jalan
Waktu Tunggu Pelayanan Obat SPM ≤60 Mnt 29 Mnt 16 Mnt 19 Mnt 21 Mnt
Racikan IGD
Waktu Tunggu Pelayanan Obat SPM ≤60 Mnt 68 Mnt 61 Mnt 69 Mnt 66 Mnt
Racikan Rawat Jalan
Kepuasan Pelanggan SPM 80% 69% 68% 48% 61%

12 Indiktor Mutu Unit Ketepatan waktu pemberian SPM >90% 94,3% 90,5% 99,1% 94,6%
Gizi makanan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan SPM <20% 38,7% 36,7% 42,7% 39,3%
oleh pasien
Tidak adanya kesalahan dalam SPM 0 0 0 0 0
pemberian diet pasien
Kepuasan Pelanggan SPM 80% 92% 70% 92% 84,6%
13 Indikator Mutu Kelengkapan pengisian ringkasan SPM 100% 25,6% 43,8% 43,8% 37,7%
Rekam Medik keluar (resume) 24 jam setelah
selesai pelayanan
Waktu penyediaan dokumen SPM ≤10 Mnt 16 Mnt 17 Mnt 21 Mnt 18 Mnt
rekam medis pelayanan rawat
jalan
Waktu penyediaan dokumen SPM ≤15 Mnt 27 Mnt 21 Mnt 37Mnt 28 Mnt
rekam medis pelayanan rawat
inap
14 Indikator Mutu Tingkat keberhasilan pengolahan SPM 100% 90% 100% 100% 96,6%
Pengelolaan Limbah limbah cair di IPAL dalam
(K3 RS) menurunkan polutan dalam air
limbah sesuai baku mutu sebelum
dibuang ke drainase kota

Tingkat komplain pasien rawat inap SPM <25% 0% 0% 0% 0%

terhadap gangguan vektor nyamuk
15 Indakator Mutu Angka linen bersih ruangan yang SPM 0% 0% 0% 0% 0,1%
Loundry hilang atau yang tidak
dikembalikan laundry setelah
pencucian
Ketepatan waktu pengantaran SPM 100% 80% 100% 100% 93,3%
linen bersih oleh laundry ke
ruangan-ruangan

16 Indiktor Mutu Ketepatan waktu Penyusunan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
Administrasi dan laporan keuangan
Manajemen Kecepatan waktu pemberian SPM 100% 72,3% 65,2% 72,4% 69,9%
informasi tagihan rawat inap
Karyawan yang mendapatkan SPM ≥60% 22% 22%
pelatihan minimal 20 jam setahun
(tahun 2016)
Ketepatan waktu pemberian SPM 100% 100% 100% 100% 100%
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
17 Indikator Mutu Waktu pelayanan SPM 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
Transport ambulance/kereta jenazah 24 jam
(Ambulance/Kereta
Jenazah) Kecepatan memberikan pelayanan SPM 100% 100% 100% 100% 100%
ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit
18 Indikator Mutu Waktu tanggap pelayanan SPM ≤ I jam 51mnt 54,3 55,5 mnt 53,6 mnt
Pelayanan pemulasaran jenazah mnt
Kerohanian Respon time pelayanan pasien SPM ≤15Mnit 5 Mnt 5 Mnt 5 mnt 5 mnt
(Pemulasaran gelisah
Jenazah)
19 Indikator Mutu IPSRS Kecepatan Waktu Menanggapi SPM 75,4% 81,3% 62,5% 72,9%
Kerusakan Alat Medis 80%
Kecepatan Waktu Menanggapi SPM 47,9% 60,3% 74,7% 60,9%
Kerusakan Alat Non Medis
Ketepatan waktu pemeliharaan SPM 100% 92% 82% 82% 85%
 alat
20 Indikator Mutu PPI Tersedianya anggota tim PPI SPM 75% 22,2% 22,2% 22,2% 22,2%
terlatih
Ketersediaan Alat Pelindung Diri SPM 100% 81% 85% 98% 88%
21 Indikator Mutu Unit Waktu Tunggu panggilan ≤ 30 SPM ≤30 Mnt 5,7Mnt 5Mnt 16,2 Mnt 8 Mnt
EDP menit