04bab III Hasil Keg. PMKP Jun-Des 2018

BAB III
HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

JUNI - DESEMBER 2018
A. Pemantauan Indikator Mutu.

1. Indikator Area Klinis
N AREA INDIKATOR TARG PENCAPAIAN

O ET JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
1. RANAP Kepatuhan 100% 78% 80% 81% 81% 82% 82.3% 82.5%
pendokumentas
ian asesmen
nyeri secara
kontinyu di
status pasien
2. KOMITE Kelengkapan 90% 40% 50% 50% 50,3% 50,.% 51.03% 52%
MEDIK
asesmen medis
dalam waktu 24
jam setelah
pasien masuk
rawat inap
3. Lab Angka ketidak 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
patuhan
11
petugas
melaporkan
hasil kritis
4. Radiologi Waktu tunggu 100% 80.6% 87.5% 89% 90.1% 95% 97.2% 97.4%
hasil
pemerikasaan
RO non kontras
60’
5. Farmasi Angka 100% 96.43% 89.80% 100% 98.46% 98% 98% 99%
kepatuhan
penyimpanan
obat High Alert
6. Farmasi Ketersediaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
obat surfaktan
pada operasi
SC elektif
BBLR
7. FARMA Ketersediaan 100% 97.9% 98% 99 % 99.2% 99.7% 99.8% 100%
obat sesuai
SI Formularium
Nasional
8. RANAP Ketidaktepatan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pemberiaan
obat (5 benar)
9. RMK Angka 100% 55 % 58 % 60% 61% 61.8 % 62% 62%
kelengkapan
12
pengisian
resume medis
rawat
Inap(lengkap,
jelas terbaca,
tepat waktu).
10. RANAP Kejadian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Dekubitus
selama masa
perawatan
11. SCN Angka kejadian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 33.3% 0%
hipoglikemi bayi
BBLR
12. PONEK/ Kejadian tidak 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
AN-NISA dilakukan
1 Inisiasi
Menyusui Dini
(IMD) pada bayi
baru lahir
13. NISA I Angka kejadian 0% 20% 0% 0% 16.7% 33.3% 0% 0%
/SCN Hipothermi Bayi
baru lahir
dengan BBLR
14. GIZI Sisa makan 100% 99.5% 94.3% 100% 96% 100% 100% 100%
siang pasien
<30%
15. OK/ Kesalahan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ANESTE prosedur
SI operasi
16. OK/ Kepatuhan 100% 88% 89% 90% 78% 78% 86% 85%
ANEST penandaan
ESI Operasi
17. OK/ Angka 100% 60% 76% 80% 79% 75% 74% 74%
ANESTE
kelengkapan
SI
assesmen pra
13
Anestesi SC
(BLLR )
2. Indikator Area Manajemen
N AREA INDIKATOR TARGE PENCAPAIAN

O T JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
ST
1. 1Pelayan Kepuasan 80% 78% 80% 75% 76% 78% 80% 80%
an
pasien rawat
pelangg
an/MOD inap
2. 2KOMITE Kepatuhan 70% 25% 13% 28% 15 % 30% 40% 40%
MEDIK terhadap PPK
3. RANAP; Kepatauhan 90% 70% 73% 74% 75% 77% 76% 77%
SCN , penggunaan
Komite APD
PPI
4. Keuang BOPO kurang < 90% 90% 182% 105% 118 120% 125% 125%
an dari 80 %
5. 2SDI Turn over 0% 1.02% 0.15% 0.59% 0.72% 0.14% 0.43% 0.43%
pegawai
%
6. 2SDI Kedisiplinan 100% 96.25 96% 95.5% 95.45% 96% 96.25% 96.25%
Pegawai
%
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
14
N AREA INDIKATOR TARGE PENCAPAIAN
O T JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
1 Ketepat Survei 100% 86.23% 86.94% 81.84% 81.8% 83.% 82.7% 81%
an pelaksanaan
identifika identifikasi
si pasien pasien
sebelum
pemberian
obat&
Pengambilan
spesimen
2 Peningk Angka 100% 60% 63% 65.5% 70% 75% 75% 76%
atan kelengkapan
komunik verifikasi
asi readback
efektif proses
3 Peningk Kejadian high 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
atan alert yang
keaman ditemukan
an obat tanpa label
yang high alert di
perlu Farmasi
15
diwaspa rawat inap
dai
4 Kepastia Angka time 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98.3% 98%
n tepat out yang
lokasi, dilaksanakan
tepat dengan
prosedur lengkap pada
, tepat setiap pasien
pasien sebelum
operasi. insisi operasi
5 Penurun Survei cuci 100% 85% 85% 87% 85% 88% 86% 86%
an risiko tangan
infeksi sebelum
terkait pemeriksaan
pelayan oleh
an perawat/bida
kesehat n
an
6 Angka Kejadian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
penurun tidak
an terpasangnya
kejadian /penanda
16
pasien risiko jatuh
jatuh pasien rawat
inap
B. Pemantauan Helath Care Assosiated Infection (HAIs) diKOMITE PPI.

a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu, ada 2 orang.
b. Hasil pemantauan HAIs:
N INDIKATOR BULAN TAHUN 2018

O JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
1 ISK (standar 0 0 0 0 0 0 0
<1‰)
2 IDO (standar< 2 0 3 0 2 0 0 0
%)
3 VAP (standar< 2 0 0 0 0 0 0 0
‰)
4 Phlebitis (standar 2 4 2 1 0 3 3
<9 ‰)(score3)
INDIKATOR AREA KLINIS
1. KEPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI DI RMK PASIEN
17
Gb.
KEPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI

SECARA KONTINYU DI REKAM MEDIS PASIEN
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
ANALISA
Asessmen nyeri dilakukan pada setiap pasien dan di catat dalam rekam medis dengan target 100%,
berdasarkan data bulan Juni-Desember 2018 , trend pencapaian pada tiap bulannya cenderung
mengalami peningkatan, namun rata-rata pencapaian 82% belum mencapai target yang di tetapkan. Di
harapkan seluruh staf klinis melakukan assesmen nyeri pada pasien dan melakukan pencatatan dalam
catatan medis maupun keperawatan
TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PERBAIKAN
18
PLAN DO STUDY ACTION PIC
Assesmen Perawat patuh Pelaksanaan assesmen 1. Melakukan edukasi Manager
nyeri melakukan nyeri dilakukan dirawat ulang Ranap/Manajer
dilakukan assesmen dan di inap ,maupun rawat 2. Menyusun tools RAJAL
pada pasien catat dalam jalan monitoring
dan di catat rekam medis 3. Melakukan monitoring
dalam formulir kepatuhan assesmen
rekam medik
pasien
2. ASESMEN PASIEN.
19
Gb.
KELENGKAPAN ASSESMEN MEDIS DALAM WAKTU 24 JAM

SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
ANALISA
Pencapaian angka kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam dari bulan J uni sampai bulan
Desember 2018 menunjukkan trend yang meningkat, namun belum mencapai target 90%.diharapkan
semua DPJP dalam waktu 24 jam sudah mengisi asesmen awal medis dengan lengkap. Asesmen awal
medis tidak lengkap hal ini di sebabkan pasiensaat masuk hari sabtudan minggu dan hari libur DPJP visite
hari senin. Tidak lengkapnya asesmen awal medis antara lain pada item anamnesis, Pemeriksaan fisik,
tanggal&jam, tanda tangan&nama dokter, akan dilakukan penyampaian hasil indikator ini melalui presentasi
Komite PMKP dalam rapat Komite Medik.
20

Assesmen awal proses kegiatan 1. Pencapaian 1. Edukasi ulang target 1. Diryanklin
medis harus mengevaluasi masih sangat pencapaian oleh
lengkap dan pasienoleh rendah walau manajemen ke KSM
tersedia pada DPJP paling terlihat ada 2. Penjelasan juknis
rekam medis lambat 24 jam peningkatan. oleh unit Rekam
pasien dalam setelah pasien 2. Proses Medis.
24 jam setelah masuk rawat pengambilan 3. Menjaga
pasien masuk inap meliputi data masih ketersediaan formulir
rawat inap, mengumpulkan belum tepat, assemen awal pasien
sehingga informasi, karena diambil masuk di rawat jalan,
asuhan medis menganalisa setelah pasien IGD
dan asuhan informasi dan pulang. 4. Setiap DPJP di
asuhan lainnya membuat wajibkan untuk
dapat segera rencana mengisi assesmen
dimulai. pelayanan untuk awal medis saat
memenuhi visite pertama kali.
semua 5. Perawat pendamping
kebutuhan visite DPJP
pasien yang mengingatkan DPJP
telah untuk mengisi
diidentifikasi assemen awal medis
yang belum terisi
lengkap.
6. Monitoring terhadap
kepatuhan DPJP
dalam pengisian
assesmen awal
21
medis oleh Case
Manager /MPP
7. Setiap bulan hasil
pencapaian
disampaikan ke
setiap SMF.
8. Diberikan reward
kepada SMF yang
sudah mencapai
target
3. PELAYANAN LABORATORIUM.
Gb
22
KEJADIAN NILAI KRITIS YANG TIDAK DILAPORKAN OLEH
PETUGAS LABORATORIUM
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Semua nilai kritis sudah dilaporkan oleh petugas laboratorium karena salah satu fungsi yang paling penting
dari laboratorium adalah penyampaian hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium secara jelas, tepat dan
cepat kepada dokter yang merawat pasien ( DPJP ) yang mengorder pemeriksaan laboratorium melalui
perawat ruangan. Standar waktu untuk pemberitahuan nilai kritis pemeriksaan sejak diketahui nilai kritis oleh
dokter laboratorium sampai diterima oleh DPJP adalah ≤ 60Menit.
4 WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAAN RO NON KONTRAS 60’
23
Gb
WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN RO NON KONTRAS

60’
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANALISA:
Pencapaian Angka waktu tunggu pemeriksaan RO non kontras ≤ 60 menit dari bulan Juni sampai bulan
Desember 2018 menunjukkan trend peningkatan,namun masih dibawah target 100 %.Hal tersebut tetap
harus ditingkatkan sampai mencapai target dan beberapa factor yang menjadi kendala yaitu waktu
pendaftaran, antrian pemeriksaan ,pembacaan hasil expertise yang bersamaan dengan pasien lainnya,serta
tidak semua petugas berfokus pada pelayanan pasien
24
Angkawaktu 1. Peningkatan Angka kecepatan 1. Pemantauan kepatuhan 1. Manager
tunggu hasil kinerja wakttunggu petugas terhadap SPO Penunjang
pemerikasaan petugas. pemerikasaan hasil RO pemeriksaan non Medis
RO non 2. Edukasi ulang non kontras dibawah kontras
kontras,≤ SPO standar atau ≤ 60menit 2. Memaksimalkan hasil
60menit pemeriksaan akan sangat RO agar dapat
RO non mempengaruhi diexpertise pada saat
kontras kecepatan layanan jam praktek dokter
3. Komunikasi/ kepada pasien terutama 3. Pemantauan dan
informasi ketepatan .dalam efisiensi jam praktek
tentang penegakan diagnosa dokter
pentingnya
pelayanan
fokus pada
pasienpada
petugas dan
dokter
Radiolosi
4. Pengaturan
jadwal dokter.
25
5. KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
Gb.
ANGKA KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
ANALISA:
Obat HIGH ALLERT adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi dalam menimbukan resiko/komplikasi
jika terjadi kesalahan penyimpanan atau penggunaannya sehingga harus di lakukan secara
benar.Berdasarkan pemantauan data kepatuhan penyimpanan obat yang perlu di waspadai pada bulan juni
sampai Desember 2018,rata-rata angka kepatuhan penyimpanan obat High Allert 97 % hal ini belum
mencapai target yang di tetapkan yaitu 100% meskipun secara dari trend mengalami progress ke arah
peningkatan oleh karena itu perlu peningkatan pemantauan dan penerapan SPO sesuai prosedur
26

petugas Pemantauan Setiap petugas 1. Sosialisai ulang Indikator Manajer farmasi
mematuhi penyimpanan memahami prosedur Keselamatan Pasien
penyimpanan obat High Allert penyimpanan dan ( SKP 3 ) terutama pada
obat high Allert dan pengecekan pelabelan obat High SPO penyimpanan obat
secara benar/ label ke semua Allert High Allert dan pelabelan
sesuai depo farmasi /
prosedur unit secara 2. Penigkatan pemantauan
berkala obat High Allert secara
berkala
6. KETERSEDIAAN OBAT SURFAKTAN PADA OPERASI SC ELEKTIF BBLR
27
Gb
KETERSEDIAAN OBAT SURFAKTAN PADA OPERASI SC

ELEKTIF BBLR
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANALISA
Obat surfaktan adalah obat yang dibutuhkan untuk bayi yang lahir dengan BBLR dengan gangguan
pernapasan atau Respiratory Distress Syndrome. Bayi dengan BBLR seringkali membutuhkan surfaktan
karena tidak menghasilkan surfaktan dalam jumlah cukup sehingga mengalami masalah pernapasan.
Ketersediaan surfaktan di Rs Islam Pondok Kopi sebagai terapi pada bayi BBLR dengan gangguan
pernapasan telah tersedia sesuai kebutuhan. Berdasarakan gravik data di atas yang dilakukan ada bulan
Juni sampai Desember 2018 tercapai 100%
28
7. KETERSEDIAAN OBAT SESUAI DENGAN FORMULARIUM NASIONAL
Gb
KETERSEDIAAN OBAT SESUAI FORMULARIUM NASIONAL

102%
100%
98%
96%
ANALISA
Ketersediaan obat formularium merupakan pengadaan rutin ketersediaan obat dan alat kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai formularium nasional. Obat yang masuk dalam formularium nasional
adalah obat yang paling berkhasiat, aman dan dengan harga terjangkau yang disediakan dan digunakan
sebagai acuan untuk penulisan resep dalam sistem JKN. Berdasarkan data bulan Juni sampai Desember
2018 rata-rata ketersediaan obat/alkes sesuai FORNAS 99% secara trend mengalami peningkatan setiap
bulannya bahkan pada bulan Desember 2018 sudah sesuai target 100%, namun secara rata- rata belum
29
mencapai standar yang di tetapkan RSIJPK yaitu 100%, hal ini dikarenakan tidak semua dokter
meresepkan obat belum sesuai dengan formularium nasional sehingga menyebabkan ketersediaan obat
yang sesuai dengan formularium nasional tidak 100% .
TINDAKAN PERBAIKAN

Semua dokter Pemantauan Setiap dokter 1. Sosialisasi ulang tentang Manajer farmasi
mematuhi penulisan resep memahami perlunya anjuran pemakaian obat
penulisan obat sesuai meresepkan obat yang sesuai dengan Panitia
resep sesuai fornas oleh yang sesuai dengan formularium Nasional Farmakoterapi
formularium petugas farmasi formularium nasional
nasional yang 2. Peningkatan pemantauan
telah obat formularium
ditetapkan oleh Nasional secara berkala
rs.
30
8. KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT OBAT 5 BENAR
Gb.
KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Pemantauan ketepatan pemberian obat 5 BENAR adalah upaya peningkatan keselamatan Pasien. Dari data
yang di peroleh berdasarkan pemantauan ketidak tepatan petugas dalam 5 BENAR PEMBERIAN OBAT bulan
Juni sampai Desember 2018 adalah 0%, hal ini sudah sesuai dengan standar yang di tetapkan RSIJPK yaitu
0% sehingga indikator ketidak tepatan 5 BENAR pemberian obat dikatakan tercapai, namun tetap di
pertahankan hingga menjadi budaya kerja.
31
9. KETIDAK LENGKAPAN RESUME MEDIS
Gb.
ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT

INAP
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANALISA
Pencapaian angka kelengkapan pengisian resume medis dari bulan Juni sampai bulan Desember 2018 rata-rata
59,97%, belum mencapai standar 100% namun menunjukkan trend peningkatan, pada lembar resume medis
masih ada item yang kosong antara lain : tindak lanjut ,Pemeriksaan fisik,tanda tangan, penulisan nama pemberi
layanan kesehatan, tanggal masuk & keluar.Perlu upaya untuk meningkatkan kedisiplinan DPJP dalam
melaksanakan pengisian resume medis dengan lengkap segera saat pasien diperbolehkan pulang. Rencana
32
tindaklanjut akan disampaikan hasil indikator ini kepada DPJP melalui presentasi Komite PMKP pada rapat
Komite Medik.
TINDAKAN PERBAIKAN

Identifika 1. Sosialisasi 1. Pasien pulang 1. Sosialisasi dan edukasi berkala 1. Dir yanklin
si pentingnya atas kepada dokter spesialis terkait
kendala pengisian permintaan pengisian resume medis oleh
yang resume medis sendiri tidak Unit Rekam Medis. 2. Manager
dihadapi kepada dokter bertemu 2. Saat pasien pulang resume Rekam
dokter spesialis. dengan DPJP. medis tidak diisi oleh DPJP, Medis.
dalam 2. Pembuatan 2. Kelengkapan dikembalikan oleh petugas
pengisia surat edaran pengisian Rekam Medis ke dokter
n kepada dokter resume medis spesialis di poliklinik, dalam
resume terkait pengisian dapat waktu 1 kali prakltek, bila belum
medis. resume medis mempercepat terisi maka diambil oleh petugas
beserta sanksi penagihan rekam medic untuk diisi oleh
yang diberikan kepada pasien dokter umum dengan
apabila dokter dengan memotong jasa DPJP
spesialis tidak jaminan Penyampaian hasil evaluasi
mengisi resume perusahaan pengisian resume medis
medis. atau asuransi. kepada Manajemen dan Komite
Medis
33
10. KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN
Gb
KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Berdasarkan pemantauan data kejadian dekubitus selama masa perawatan yang di lakukan bulan Juni sampai
bulan Desember 2018 rata-rata pencapaian 0% sudah sesuai dengan target yang di harapkan yaitu 0% ,dengan
demikian Angka pemantauan kejadian dekubitus selama masa perawatan tidak terjadi pada setiap pasien yang
di rawat selama tahun 2018 dan target tercapai,namun tetap menjadi pantauan unit Rawat Inap akan menjadi
standar minimal Unit bila dalam 3 periode berturut-turut tercapai
11. ANGKA KEJADIAN HIPOGLIKEMIA BAYI BBLR
34
Gb.
ANGKA KEJADIAN HIPOGLIKEMIA BAYI BBLR

35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ANALISA
Berdasarkan pemantauan data pada periode Juni sampai Desember 2018 pencapaian Angka kejadian
Hipoglikemia bayi BBLR di RS Islam Jakarta Pondok Kopi adalah 4,7 %, hal ini belum mencapai target yang di
tetapkan 0% .Penyebab hipoglikemia pada bayi BBLR ada banyak faktor baik faktor bayi itu sendiri maupun
faktor dari ibunya. Kejadian hipoglikemia pada bayi dengan BBLR dapat dicegah pada saat kehamilan. Perlu
upaya peningkatan pemantauan kadar gula darah pada bayi BBLR sesuai protokol
Upaya perbaikan dengan PD CA
35
PLAN DO CHECK ACTION PIC
Tidak 1. Sosialisasi 1. Monitoring 1. Pertemuan SMF anak KSM anak
terjadi pentingnya protokol 2. Pertemuan KSM anak dengan
hipoglike pemantauan pemeriksaan manajemen dan unit terkait Manajer rawat
mi pada GDS pada GDS pada 3. Sosialisasi protokol ke SMF & inap
bayi BBLR sesuai bayi BBLR perawat SCN
BBLR Protokol 4. Peningkatan monitoring evaluasi
2. .laporan bayi BBLR deng hipoglikemi
2. Tersedia alat kejadian bayi 5. Buat worksheet
pemerikasaan BBLR dengan Manajer
GDS di hipoglikemi penunjang
SCN/NICU
12. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI (MD) PADA BAYI BARU LAHIR
36
Gb.
Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada

Bayi Baru Lahir
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini pada Bayi Baru lahir, untuk menilai kepatuhan petugas dalam
menerapkan IMD pada setiap bayi baru lahir,berdasarkan data pemantauan yang di lakukan bulan Juni sampai
Desember 2018 pencapai angka kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru Lahir 0% hal ini sesuai dengan
target yang di harapkan yaitu 0% sehingga indikator ini dapat dikatakan tercapai.meskipun demikian tetap di
lakukan pemantauan kembali dan bila dalam 3 periode secara berturut - turun pemantauan tercapai akan
dilakukan penggantian dan inidkator ini menjadi standar Minimal RSIJPK
13. ANGKA KEJADIAN HIPOTHERMIA BAYI BARU LAHIR DENGAN BBLR
37
Gb.
ANGKA KEJADIAN HIPOTHERMIA BAYI BARU LAHIR

DENGAN BBLR
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ANALISA
Angka kejadian hipothermia bayi BBLR di RSIJPK dalam periode Juni sampai Desember 2018 rata-rata
7,2%,belum mencapai target 0% dengan trend fluktuatip. Hipothermia terjadi bila suhu tubuh bayi BBLR kurang
dari 36,5 derajat celcius. Penyebab hipothermia pada bayi dengan BBLR adalah faktor lingkungan dan faktor
internal bayi itu sendiri perlu upaya peningkatan pemantauan suhu sesuai SPO dan lingkungan
PENCEGAHAN & PERBAIKAN:
38
Mencegah Menciptakan Lingkungan yang Melakukan pemantauan rutin Manajer RAJAL
terjadinya lingkungan yang memadai pada saat suhu ruangan & manajer
Hipothermia aman bagi bayi bayi lahir dengan RANAP
bayi baru lahir dengan BBLR BBLR Sosialisasi SPO penanganan
dengan BBLR Proses Penanganan yang hipothermia pada bayi lahir SCN / NICU
penanganan tepat bayi dengan dengan BBLR Sarana Fisik
yang tepat bayi BBLR dapat
dengan BBLR mencegah Koordinasi KSM dan unit
hipothermia terkait
14. SISA MAKAN SIANG PASIEN
39
Gb.
SISA MAKAN SIANG PASIEN <30%

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
ANALISA
Angka pemantauan pasien yang menyisakan makan siang kurang dari 30% diharapkan tercapai 100%,
berdasarkan pemantauan bulan Juni sampai Desember 2018 rata-rata 98,5 % dan belum tercapai sesuai target
yang di tetapkan yaitu 100%. Meskipun dari grafik terlihat trend mengalami peningkatan, hal ini terjadi karena
sample yang di pantau sangat bervariasi , tidak dibedakan dengan pasien yang dilakukan diit khusus atau pasien
yang non diit dan waktu serta pemantauan yang tidak sesuai prosedur, dengan demikian perlu dilakukan
perbaikan & peningkatan pemantauan sisa makan siang pasien
40
Perbaikan dan Memperbaiki Pemantauan sisa 1. Revisi SPO pemantauan Kepala unit Gizi
Peningkatan sistem makan siang pasien sisa makan siang pasien
pemantauan pemantauan sisa dibedakan antara
sisa makan makan siang pasien diit dan non 2. Sosialisai ulang tentang
siang pasien pasien diit, memperbaiki SPO pemantauan sisa
prosedur makan siang pasien
pemantauan 3. Penigkatan pemantauan
sisa makan siang pasien
41
15. KESALAHAN PROSEDUR OPERASI
Gb.
KESALAHAN PROSEDUR OPERASI

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Berdasarkan pemantauan angka kesalahan prosedur operasi pada bulan Juni sampai bulan Desember 2018
rata - rata pencapaian 0%, hal ini sesuai dengan target yang diharapkan yaitu 0%, dapat dikatakan tidak terjadi
kesalahan pada prosedur operasi, indikator ini tercapai
42
16. KEPATUHAN PENANDAAN OPERASI
Gb.
KEPATUHAN PENANDAAN OPERASI

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANALISA
Berdasarkan data kepatuhan penandaan operasi yang dilakukan bulan Juni sampai Desember 2018 rata-rata
84,6 %, hal ini berarti belum tercapai sesuai target yang di harapkan yaitu 100 %. Hal ini menunjukkan bahwa
petugas dan operator sudah cukup memahami dan menjalankan SPO Penandaan operasi sebelum melakukan
operasi. Apabila melihat grafik di atas, terlihat bahwa kepatuhan penandaan operasi masih dibawah target 100%,
oleh sebab itu perlu ada tindakan perbaikan dalam kepatuhan penandaan operasi.
43

1. 1. Pengawasan Capaian kepatuhan 1. Himbauan komite medis 1. Komite Medis
Mengupayakan pelaksanaan site dalam melakkan dalam pertemuan rutin 2. Manajer
seluruh pasien marking terhadap penandaan dari Juni- 2. Edukasi petugas pemberi Rawat inap
dilakukan pasien yang Desember 2018 asuhan untuk
prosedur site akan dilakukan mencapai 100% meningkatkan
marking operasi pengawasan terhadap
2. Peningkatan 2. Komite medis pasien pra-operasi
dokumentasi dan petugas
bila keperawatan
ditemukannya menghimbau
pasien tanpa dokter
site marking melakukan
sebelum prosedur site
tindakan marking sebelum
operasi operasi.
3. Cek adanya
kejadian pasien
yang tidak
dilakukan site
marking sebelum
operasi
44
17. ANGKA KELENGKAPAN ASSESMEN PRA ANESTESI SC (BBLR)
Gb.
ANGKA KELENGKAPAN ASSESMEN PRA ANESTESI SC (BBLR)
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JUNI JULI AGUST SEPT OCT NOV DES
ANALISA
Pencapaian Kelengkapan pelaksanaan assesmen pra anestesi dari bulan Juni sampai Desember 2018
pencapaia 74% menunjukkan trend fluktuatif dan belum sesuai target 100%.hal ini masih ada lembar asesmen
pra anestesi yang kosong dan ada juga proses pengisian kelengkapan saat pasien sudah ada di ruang persiapan
kamar Bedah oleh karena itu masih diperlukan peningkatan pengisian lembar asesmen pra anestesi dan dokter
anestesi melakukan asesmen pra anestesi di ruang rawat Inap ( khususnya ibu ), atau sebelum pasien diantar ke
OK.Tindak lanjut akan dilakukan penyampaian hasil indikator ini kepada spesialis anestesi dalam presentasi
Komite PMKP dalam rapat Komite Medik.
45

1. 1.Pengawasan Capaian kepatuhan 1. Himbauan komite medis 1. Komite Medis
Mengupayakan pelaksanaan dalam melakkan dalam pertemuan rutin 2. Manajer
seluruh pasien assesmen pra assesmen pra 2. Edukasi petugas pemberi Rawat inap
dilakukan anesthesi anesthesi dari Juni- asuhan untuk
assesmen pra terhadap pasien Desember 2018 meningkatkan
anesthesi yang akan mencapai 100% pengawasan terhadap
sebelum dilakukan pasien pra-anesthesi
tindakan anesthesi
anesthesi 2. Komite medis
2. Peningkatan dan petugas
dokumentasi keperawatan
bila menghimbau
ditemukannya dokter
pasien tanpa melakukan
assesmen pra prosedur
anesthesi assesmen pra
sebelum anesthesi
tindakan sebelum
anesthesi anesthesi.
3. Cek adanya
kejadian pasien
yang tidak
dilakukan
assesmen pra
anesthesi
sebelum
anesthesi
46
INDIKATOR MUTU MANAJEMEN
1. KEPUASAN PASIEN PADA PELAYANAN RAWAT INAP

Gb.
Kepuasan pasien rawat inap

81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
74%
73%
72%
ANALISA
Pencapaian angka kepuasan pasien di rawat inap berdasarkan data bulan juni sampai bulan Desember 2018,
terdapat inkonsistensi yaitu mengalami penurunan pada bulan agustus dan mengalami peningkatan kembali pada
bulan berikutnya. Rata-rata pencapaian adalah 78% sehingga belum mencapai target yang di tetapkan 80%.
47
Perlu perbaikan pada pelayanan rawat inap antara lain; peningkatan komunikasi efektif dokter maupun perawat ,
kepatuhan petugas pada penerapan prosedur,pemenuhan fasilitas
TINDAKAN & PERBAIKAN PENCEGAHAN

PENYEBAB MASALAH:
1. Kurangnya penjelasan petugas selama pasien di rawat
PERBAIKANNYA;
1. Pengarahan atasan pada petugas ruangan pentingny komunikasi
2. Lakukan edukasi utk komunikasi efektif
3. Mengingatkan dokter dan memfasilitasi pasien utk mendapat penjelasan kesehatannya
4. Monitoring kepatuhan prosedur edukasi pasien
5. Pemenuhan fasilitas untuk mendukung ko unikasi dan edukasi
48
2. KEPATUHAN TERHADAP PPK ( indikator prioritas )
Gb.
KEPATUHAN TERHADAP PPK

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Pencapaian angka kepatuhan terhadap clinical pathway periode Juni sampai dengan Desember 2018 adalah
sekitar 27.28%, ini berarti jauh dibawah target pencapaian yang sudah ditetapkan yaitu 70%. . Angka kepatuhan
terhadap clinical pathway sangat rendah hal ini keungkinan disebabkan karena kedisplinan tenaga pemberi layanan
kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai clinical pathway masih rendah atau dapat juga
disebabkan karena kurangnya pendokumentasian pelayanan dalam formulir clinical pathway.
49
TINDAKAN PENCEGAHAN & PERBAIKAN

Mengupayakan 1.Pengawasan Capaian kepatuhan 1. Himbauan komite medis 1. Komite Medis
seluruh DPJP pelaksanaan terhadap cinical dalam pertemuan rutin 2. Manajer
dan petugas clinical pathway pathway dari Juni- 2. Edukasi petugas pemberi Rawat inap
pemberi 2. Komite medis Desember 2018 asuhan untuk 3. MoD
layanan dan petugas mencapai 70% meningkatkan kepatuhan
kesehatan lain keperawatan terhadap clinical pathway
memberikan menghimbau 3. Pengawasan MOD &
layanan sesuai dokter dan komite medis
dengan clinical petugas pemberi
pathway yang layanan
sudah kesehatan lain
disepakati membuat/mengis
i clinical pathway
50
3. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Gb.
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Pencapaian angka kepatuhan penggunaan APD berdasarkan data bulan Juni sampai Desember 2018 dengan
trend cenderung konstan dan belum tercapai target yaitu 90% perlu dilakukan peningkatan pemahaman petugas
tentang penggunaan APD dengan benar,dan pemantauan sistem yang efektif
1. Edukasi penggunaan APD dengan benar
51
2. Pemenuhan fasilitas APD
3. Pemantauan secara terus menerus
4. Pembinaan atasan secara konsisten
4. BOPO KURANG DARI 80%

Gb.
BOPO KURANG DARI 80%

200%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANALISA
Angka target BOPO sebesar 80% di Rs Islam Pondok Kopi, tidak tercapai. BOPO di Rs Islam Pondok Kopi rata-
rata pencapaiannya periode Juni sampai dengan November 2018 adalah 123.5%. Ratio BOPO digunakan untuk
mengukur tingkat efisiensi dan kemampuan perusahaan dalam melakukan operasionalnya. Sehingga jika Ratio
Bopo semakin tinggi, ini akan menunjukan semakin tidak efisiennya operasional Rumah Sakit. BOPO adalah
52
beban operasional dibandingkan dengan pendapatan operasional. BOPO tertinggi RS Islam Pondok Kopi
selama periode bulan Juni sampai dengan Desember 2018, terjadi di bulan Juli 2018, hal ini kemungkinan
dipengaruhi oleh adanya beban operasional pegawai yaitu gaji pegawai ditambah tunjangan hari raya, sehingga
mengakibatkan keuntungan operasional RS. Islam Pondok Kopi relatif kecil atau dengan kata lain, mengalami
semakin kurang efisiennya dibandingkan di masa atau bulan-bulan lainnya.

1. Meningkatkan budaya efisiensi di semua unit kerja
2. Memanfaatkan teknologi sistem informasi rumah sakit yang terintegrasi
3. Meningkatkan angka kunjungan pasien di RSIJPK
4. Meningkatkan pendapatan rumah sakit melalui layanan baru
53
5. TURN OVER PEGAWAI
Gb.
TURN OVER PEGAWAI

2%
1%
0%
ANALISA
Angka pencapaian turn over pegawai melebihi target 0%. Turn over pegawai Rs Islam Jakarta Pondok Kopi
dalam periode Juni sampai dengan Desember 2018 adalah sebesar 0.49%, angka turn over pegawai paling
tinggi terjadi pada bulan Juni 2018 dan stabil 0.43% di bulan November dan Desember 2018. Penyebab turn
over pegawai di atas 0% adalah kemungkinan karena ada beberapa pegawai yang mendapat tawaran pekerjaan
54
di tempat/rumah sakit lain atau karena diterima sebagai pegawai negeri.

1. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
2. Selalu berkomunikasi untuk mendapatkan feedback dari karyawan
3. Merekrut calon pegawai yang tepat
4. Meningkatkan keterlibatan karyawan sehingga karyawan merasa diakui dan dihargai
6. KEDISIPLINAN PEGAWAI
Gb
55
KEDISIPLINAN PEGAWAI
101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
ANALISA
Angka pencapaian kedisiplinan pegawai tidak mencapai target yang sudah ditetapkan yaitu 100%. Rata-rata
pencapaian kedisiplinan pegawai adalah 95.96%. Pencapaian angka kedisiplinan pegawai relatif stabil dalam
periode Juni sampai dengan Desember 2018.

1. Membuat job description yang jelas untuk masing-masing unit kerja dan masing-masing karyawan
2. Memberikan sangsi yang jelas kepada pegawai yang tidak disiplin
3. Memberikan reward kepada pegawai yang mempunyai kedisiplinan tinggi
56
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM TINDAKAN
Gb.
57
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM TINDAKAN
105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
ANALISA
Pencapaian hasil survey pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan pemberian obat dan penyuntikan dari
bulan Juni i sampai bulan Desember 2018 menunjukkan ternd sedikit meningkat walaupun belum mencapai
target 100%, hal ini masih ada perawat saat melakukan pemberian obat suntik hanya menanyakan nama
pasien saja, ada juga menanyakan nama dan tanggal lahir tapi tidak mencocokkan dengan gelang identitas
pasien (tidak melihat gelang pasien), termasuk pada saat pengambilan spesiemen darah oleh karena itu masih
perlu dilakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi rawat inap untuk mengingatkan Kepala Ruangan untuk
refresh kembali SPO pemberian obat dan rapat koordinasi unit Laboratorium
TINDAKAN PERBAIKAN
58
Hasil survei Membentuk Pelaksanaan SPO 1. Koordinasi dengan 1. KMRS
pelaksanaan budaya kerja pemberian obat Kepala RuangnRawat 2. Manager
identifikasi perawat dengan benar dan Inap untuk Rawat Inap
sebelum melaksanakan tepat yang termasuk menyampaikan hasil
pemberian obat identifikasi dalam melaksanakan survey.. 3. Komite KMRS
harus sesuai sebelum identifikasi pasien 2. Kepala Ruang Rawat
standar. pemberian obat sebelum pemberian Inap melakukan
dan tindakan obat, memberikan Refresh SPO
sebelum kepastian obat Pemberian Obat.
pengambilan diberikan tepat pada 3. Terus melakukan
spesimen darah pasien yang survey pelaksanaan
dimaksud. identifikasi sebelum
pemberian obat.
4. Koordinasi denangan
Kaur Lab
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Gb.
59
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANALISA
Pencapaian angka kelengkapan verifikasi read back proses dari Juni sampai bulan Desember 2018 menunjukkan
trend yang meningkat walaupun belum mencapai target 100%.Masih perlu peningkatan kepatuhan tenaga medis
untuk melakukan tanda tangan verifikasi belum optimal. Untuk bulan Desember akan dilakukan validasi oleh
Komite Mutu dan Keselamatan pasien .
TINDAKAN PERBAIKAN
60
Kepatuhan Meningkatk Kelengkapan 1. Refresh Panduan Komunikasi 1. Assir Dir/PKRS
petugas an verifikasi read Efektif oleh PKRS ke DPJP,.
dalam kepatuhan back proses 2. Mengajukan permohonan refresh 2. Tim PKRS
kelengkap petugas untuk kepada Diklat Oleh PKRS.
an dalam memastikan 3. Perawat ruangan memberi tanda 3. Kepala ruang
verifikasi melaksana bahwa instruksi menggunakan post it pada lembar Rawat Inap
read back kan lisan dari dokter perintah lisan tersebut.
proses verifikasi (tindakan atau 4. Perawat pendamping visite 4. Kepala ruang
harus read back obat) sudah mengingatkan DPJP untuk Rawat Inap
mencapai proses. terlaksana dan memverifikasi perintah lisan yang
100%. tidak telah diberikan 5. Manajer Rawat
terlewatkan. 5. Manajer Rawat Inap memonitoring Inap
read back proses.
61
3. KEJADIAN HIGH ALERT YANG DITEMUKAN TANPA LABEL DI FARMASI RAWAT INAP
Gb
Kejadian High Alert Yang Ditemukan Tanpa Label di Farmasi

Rawat Inap
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Pemantauan kejadian high alert yang ditemukan tanpa label farmasi rawat inap adalah salah satu upaya
peningkatan keselamatan pasien. Dari data yang di peroleh berdasarkan pemantauan kejadian high alert yang
ditemukan tanpa label farmasi rawat inap bulan Juni sampai Desember 2018 adalah 0%, hal ini sudah sesuai
dengan standar yang di tetapkan RSIJPK yaitu 0% sehingga indikator kejadian high alert yang ditemukan tanpa
label farmasi rawat inap dikatakan tercapai, namun tetap di pertahankan hingga menjadi budaya kerja.
4. ANGKA TIME OUT YANG DILAKSNAKAN LENGKAP PADA SETIAP PASIEN SEBELUM OPERASI
62
Gb.
ANGKA TIME OUT YANG DILAKSNAKAN LENGKAP PADA SETIAP

PASIEN SEBELUM OPERASI
101%
100%
99%
98%
97%
ANALISA
Pencapaian Pelaksanaan Time Out dari bulan bulan Juni sampai2018 menunjukkan trend yang cenderung konstan
pencapaian 99,1% mengalami penurun dari target 100% , oleh karena itu masih perlu dingatkan atau ditingkatkan
kedisiplinan petugas Kamar Bedah ( OK ) dalam melaksanakan time out atau melaksanakan SPO Time Out.
63
PLAN DO CHECK ACTION PIC
Mempertahankan 1. Monitoring memastikan tim 1. Monitoring 1. Kepala
pelaksanaan time out kepatuhan tim bedah tepat dokumen Ruang OK
agar tetap dilakukan bedah dalam lokasi,tepat dilakukan time out
pada setiap tindakan, melaksanakan prosedur, tepat sebelum 2. PJ.OK/
stabil pada 100%. prosedur time pasien operasi melakukan insisi Anestesi
out. dilaksanakan operasi
2. Edukasi berkala 2. Memastikan
terhadap setiap tim bedah
sasaran sudah terpapar
keselamatan informasi
pasien. prosedur time out 3. Kepala
secara berkala Ruang Ok.
3. Monitoring
kepatuhan
petugas ,supervisi
Karu OK
5.PENURUNAN RISIKO INFEKSI ; KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
64
Gb.
PENURUNAN RISIKO INFEKSI ; KEPATUHAN KEBERSIHAN

TANGAN
105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
ANALISA
Pencapaian Kepatuhan kebersihan tangan sebelum 5 moment oleh perawat / bidan bulan bulan Juni sampa
bulan Desember 2018 menunjukkan trend yang naik , belum tercapai target 100% sehingga perlu upaya terus
menurus Kepala ruang Rawat untuk mengingatkan perawat untuk melaksanakan SPO Cuci tangan yang benar
dan monitoring PPI secar maksimal
65
Kepatuhan Menumbuhka Meningkatnya 1. Setiap petugas saat visite dan 1. Kepala Ruang i
cuci tangan n budaya cuci kepatuhan cuci melakukan tindakan membawa Rawat Inap
petugas tangan dan tangan handrup. 2. Kepala Ruang
yang meningkatkan menurunkan 2. Setiap perawat yang Rawat
bersentuhan kesadaran angka infeksi mendampingi dokter visite Inap/Ktua
langsung tentang rumah sakit membawa handrup dan Komite PPI
dengan pentingnya sehingga mutu mengingatkan dokter untuk
pasien target cuci tangan. rumah sakit melakukan cuci tangan sebelum
100%. tetap terjaga. pemeriksaan, diantara
pemeriksaan dan sesudah
melakukan pemeriksaan. 3. Tim PPI
3. Melibatkan penanggung jawab
PPI ruangan (IPCLN) dalam
melakukan monitoring kepatuhan
terhadap perawat ruangan dan 4. Tim PPI
dokter visite.
4. Menyampaikan data kepatuhan
cuci tangan kepada instalasi yang
bersangkutan
6. PENURUNAN RESIKO JATUH; tidak terpasang penanda resiko jatuh
66
Gb.
TIDAK TERPASANG PENANDA RESIKO JATUH

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ANALISA
Kejadian tidak terpasangnya penanda /stiker pasien risiko jatuh tidak ada selama bulan Juni sampai bulan
Desember tahun 2018.
67
PEMANTAUAN HEALTH CARE ASSOSIATE INFECTION (HAIs) di KOMITE PPI.
ANGKA KEJADIAN ISK

1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
68
ANGKA KEJADIAN IDO
4%
3%
2%
1%
0%
69
ANGKA KEJADIAN VAP
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS (SCORE 3)

10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
70
Daftar Insiden di unit layanan periode Juni – Desember 2018 sebagai berikut:
UNIT
TINDAK LANJUT
TGL. JENIS PENYE
TIPE FREKUE MATRIX / TEMPAT YG SUDAH
NO INSIDE INSID DAMPAK BAB PELAPOR
INSIDEN NSI GRADING INSIDEN DILAKUKAN DAN
N EN INSIDE
HASIL AKHIR
N
1 9-Juni- Pasien KTD 3 3 Kuning Rawat Rawat Perawat RCA oleh tim
2018 Jatuh Inap Inap KPRS.
Tempat tidur
diperbaiki
2 31- Kesalahan KTC 1 4 Hijau Rawat Laborat Perawat Investigasi
Juni- pemeriksaa Inap orium sederhana oleh
2018 n atasan.
laboratoriu Mengulang cek
m laboratorium
3 19- Kesalahan KTC 1 4 Hijau UGD Laborat Perawat Investigasi
Agust- pemeriksaa orium sederhana oleh
20018 n jenis atasan.
darah Mengulang cek
laboratorium
4 3-Sept- Salah KNC 1 2 Biru Rawat Laborat Perawat Investigasi
2018 menyertaka Inap orium sederhana oleh
n hasil atasan.
laboratoriu Menukar hasil
m laboratorium
sesuai pasien
5 3-Sept- Salah KNC 1 2 Biru Rawat IGD Perawat Investigasi
2018 menulis Inap sederhana oleh
nama atasan.
pasien pada Mengganti nama
resep pasien di resep
sesuai pasien
6 7-Sept- Salah KNC 1 2 Biru Rawat Farmas Petugas Investigasi
2018 memberika Jalan i Farmasi sederhana oleh
71
n kekuatan atasan.
sediaan Mengganti obat
obat sesuai dosis yg
diresepkan
7 17- Pasien KTD 3 4 Kuning Rawat Rawat Perawat RCA oleh tim
Sept- jatuh dr Inap Inap KPRS.
2018 tempat tidur Mengganti tempat
tidur pasien
dengan yang lebih
aman
8 19- Pasien KTD 3 4 Kuning IGD IGD Perawat RCA oleh tim
Sept- jatuh dr KPRS.
2018 tempat tidur Memasang
restrain di brankar
Luka pasien sudah
dijahit
9 27- Kesalahan KTD 3 3 Kuning Rawat IGD Perawat RCA oleh tim
Sept- terapi Inap KPRS.
2018 cairan Pasien stabil
10 7-Okt- Salah KNC 1 3 Biru Rawat Farmas Perawat Investigasi
2018 memberika Inap i sederhana oeh
n obat atasan.
Obat diambil di
rumah pasien
11 13-Okt- Obat KNC 1 3 Biru Rawat Farmas Perawat Investigasi
2018 expired Inap i sederhana oeh
atasan.
Obat diganti
dengan obat yg
ED nya jauh
12 3-Nov- Salah KTC 1 4 Hijau Rawat Farmas Perawat Investigasi
2018 memberika Inap i sederhana oeh
n obat atasan.
Obat diganti
sesuai identitas
pasien
72
13 7-Nov- Salah KTC 1 4 Hijau Rawat Farmas Petugas Investigasi
2018 membaca Inap i Farmasi sederhana oeh
resep atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
14 8-Nov- Obat KTC 1 5 Hijau Rawat Farmas Petugas Investigasi
2018 expired Inap i Farmasi sederhana oeh
atasan.
Obat diganti
dengan obat yg
ED nya jauh
15 11- Salah KTC 1 5 Hijau Rawat Farmas Petugas Investigasi
Nov- memberika Inap i Farmasi sederhana oeh
2018 n obat atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
16 13- Salah KTC 1 5 Hijau Rawat Farmas Petugas Investigasi
Nov- memberika Inap i Farmasi sederhana oeh
2018 n obat atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
17 13- Salah KNC 1 5 Hijau Rawat Farmas Petugas Investigasi
Nov- memberika jalan i Farmasi sederhana oeh
2018 n obat atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
18 4-Des- Salah KNC 1 5 Hijau Rawat Farmas Petugas Investigasi
2018 memberika jalan i Farmasi sederhana oeh
n obat atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
73
Des- memberika Inap i Farmasi sederhana oeh
2018 n obat atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
Des- memberika Inap i Farmasi sederhana oeh
2018 n obat atasan.
Obat diganti
sesuai dengan
resep dokter
Gb.
ANGKA INSIDEN PERIODE JUNI-DESEMBER 2018

6
0
ANALISA
74
Berdasarkan data insiden di atas diketahui bahwa insiden atau kejadia terbanyak adalah kesalahan memberikan obat,
insiden ini terjadi sebanyak 9 kali sedangkan insiden memberikan obat yang sudah expired sebanyak 2 kali. Insiden ini
terjadi karena faktor ketidak telitian petugas dalam menyiapkan dan mendistribusikan obat serta ketidakdisiplinan
petugas dalam menjalankan SPO yang berhubungan dengan distribusi obat.
Insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang terjadi pada periode Juni sampai dengan Desember 2018 adalah
Insiden Pasien Jatuh sebanyak 3 kali dan Insiden Kesalahan Memberikan Terapi Cairan sebanyak 1 kali. Terajdinya
insiden pasien jatuh disebakan karena kurangnya komunikasi antara petugas dengan keluarga pasien serta adanya
tempat tidur pasien yang kurang memenuhi syarat untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi. Terjadinya kesalahan
memberikan terapi cairan disebakan karena kekurang telitian petugas dalam menyiapkan cairan yang akan diberikan
kepada pasien.
Insiden KNC (Kejadian Nyaris Cedera) yang terjadi pada periode Juni sampai dengan Desember 2018 insiden
terbanyak adalah Insiden Kesalahan Memberikan Obat sebanyak 5 kali, insiden ini terjadi karena berbagai macam
faktor yaitu antara lain ketidaktelitian petugas, identifikasi pasien tidak maksimal dan proses penyimpanan dan
monitoring obat kurang maksimal.
Insiden KTC (Kejadian Tidak Cedera) yang terjadi pada periode Juni sampai dengan Desember 2018 insiden terbanyak
adalah Insiden Kesalahan Memberikan Obat sebanyak 3 kali, Insiden Kesalahan Pemeriksaan Laboratorium sebanyak
2 kali.
PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
75
Untuk Panduan Praktek Klinik (PPK), komite medik sudah menyusun 5 PPK fokus pada PRIORITAS yaitu BBLR
antara laian ; BBLR dengan Glykemia,BBLR dengan Hypothermia,BBLR dengan Hiperbilirubunemia, ARDS dengan
BBLR.Sepsis .
Sehubungan dengan program pemerintah tentang JKN maka KSMF harus sebanyak-banyaknya membuat PPK
Monitoring kepatuhan terhadap PPK dari bulan Juni - Desember 2018 hasil rata-rata :
KEPATUHAN PPK (DALAM PERSENTASE) JUNI - NOV 2018

RATA-
JENIS PPK CAPAIAN
RATA
BBLR dengan 66,70

100% 100% 100% 100% 100%
%
100% 95,24%
hipo Glykemia
BBLR dengan 83,30 66,70

80% 100% 100%
%% %
100% 100% 90%
Hypothermia
BBLR dengan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hiperbilirubunem 100%
ia
ARDS dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
BBLR
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sepsis 100%
76
KEGIATAN YANG DILAKUKAN KOMITE PMKP DARI BULAN JUNI SAMPAIDES 2018
1. Kegiatan Validasi data 4 Indikator Area Klinis (IAK) bulan Juni sampai Desember 2018.
a. Validasi Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam bulan September 201
b. Validasi Angka kelengkapan persetujuan tindakan pembedahan setelah mendapat informasi tindakan yang
jelas bulan September 2018
c. Validasi Angka kelengkapan asesmen pra anestesi bulan September 2018
d. Validasi angka kelengkapan resume medis bulan September2018
e. Angka Kelengkapan Resume Medis
2. Realisasi kegiatan KomiteKMKP tahun 2018
No Tanggal Rapat/koordinasi Yang di undang

.
1. 13 - 1- 2018 Paparan pencapaian indikator Jajaran direksi ,seluruh manajer
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
15 - 1 - 2018 Pemilihan indikator mutu unit Direksi, manajer , kaur / karu
13 - 2- 2018 Pengukuran mutu dan pelaporan Seluruh manajer, kepala ruangan/ unit ,KMRS
2. 12 -3- 2018 Penetapan indikator mut & profil Jajaran direksi , KMKP, seluruh manajer unit
indikator RS pelayanan , manajer /kepala unit penunjang,
manajer unit lainnya
12 - 4 2018 Pemilihan indikator prioritas Direksi. Kkomite medik. KMKP, rawat inap, rawat
77
jalan, farmasi
3. 4 - 5 -2018 paparan penetapan indikator ajaran direksi , KMKP, seluruh manajer unit
prioritas pelayanan , manajer /kepala unit penunjang,
manajer unit lainnya
30 -5- 2018 sosialisasi pengukuran mutu & direksi , KMKP, seluruh manajer unit pelayanan ,
pelaporan unit pelayanan manajer /kepala unit penunjang, manajer unit
lainnya kepala ruangan /unit
05 - 6 - 2018 Pengumpulan data unit dan Penanggung jawab data dari masing- masing
pelaporan unit
4. 29 - 6- 2018 Progress hasil supervisi KMRS
pengumpulan data
5. 6 -6 2018 Pembahasan Kuesioner Kepuasan Marketing , Tim renstar, KMKP Komite
Pasien Rawat Jalan RANAP PPI,KMKP,
6. 13- 4- 2018 Penetapan sasaran mutu Unit kerja KMKP, unit rawat jalan
Rawat Jalan
8. 03 - 7 - 2018 Pembahasan Validasi Data. Seluruh Kepala Unit
9. Pembahasan Program KPRS tahun Panitia KPRS
2018.
10. 15 - 5 - 2018 Pembahasan Hasil Survey Budaya Panitia KPRS
Keselamatan pasien.
09 - 4 - 2018 Evaluasi Kepatuhan Clinical Path Tim Clinical Pathway, komite medik
Way/PPK
78
13. 30 - 8 - 2018 Pembahasan FMEA tertusuk jarum Rajal,Ranap,kesling,KMKP
14. 03 - 9 - 2018 Pembahasan Risk Register. Panitia KPRS, P2K3 ,PPI
18. 10 - 9 -2018 Pembahasan RCA PPI,lab,Ranap,OK,Annisa 1, KMKP
23. 15- 10 - 2018 Pembahasan Risk Register. Seluruh Kepala Unit
Kegiatan cuci tangan
24 20-21 des Mengikuti pelatihan PMKP versi Ketua Komite PMKP
2018 SNARS Dan Ketua Komite Keperawatan
3. Rencana kegiatan Untuk Semester II tahun 2018/2019:

a) Pembahasan RCA bulan November 2018.
b) Pembahasan lanjutan FMEA.november 2018
c) Melakukan validasi data untuk Read back proses
d) Deklarasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2019
79

04bab III Hasil Keg. PMKP Jun-Des 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

04bab III Hasil Keg. PMKP Jun-Des 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Pemantauan Indikator Mutu.

N AREA INDIKATOR TARG PENCAPAIAN

2. Indikator Area Manajemen

N AREA INDIKATOR TARGE PENCAPAIAN

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

B. Pemantauan Helath Care Assosiated Infection (HAIs) diKOMITE PPI.

N INDIKATOR BULAN TAHUN 2018

INDIKATOR AREA KLINIS

1. KEPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI DI RMK PASIEN

KEPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI

TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PERBAIKAN

KELENGKAPAN ASSESMEN MEDIS DALAM WAKTU 24 JAM

PLAN DO STUDY ACTION PIC

4 WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAAN RO NON KONTRAS 60’

WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN RO NON KONTRAS

TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PERBAIKAN

ANGKA KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

PLAN DO STUDY ACTION PIC

6. KETERSEDIAAN OBAT SURFAKTAN PADA OPERASI SC ELEKTIF BBLR

KETERSEDIAAN OBAT SURFAKTAN PADA OPERASI SC

KETERSEDIAAN OBAT SESUAI FORMULARIUM NASIONAL

PLAN DO STUDY ACTION PIC

KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)

ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT

PLAN DO STUDY ACTION PIC

KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN

11. ANGKA KEJADIAN HIPOGLIKEMIA BAYI BBLR

ANGKA KEJADIAN HIPOGLIKEMIA BAYI BBLR

Upaya perbaikan dengan PD CA

Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada

13. ANGKA KEJADIAN HIPOTHERMIA BAYI BARU LAHIR DENGAN BBLR

ANGKA KEJADIAN HIPOTHERMIA BAYI BARU LAHIR

PENCEGAHAN & PERBAIKAN:

14. SISA MAKAN SIANG PASIEN

SISA MAKAN SIANG PASIEN <30%

PENCEGAHAN & PERBAIKAN:

KESALAHAN PROSEDUR OPERASI

KEPATUHAN PENANDAAN OPERASI

PLAN DO STUDY ACTION PIC

PLAN DO STUDY ACTION PIC

1. KEPUASAN PASIEN PADA PELAYANAN RAWAT INAP

Kepuasan pasien rawat inap

TINDAKAN & PERBAIKAN PENCEGAHAN

KEPATUHAN TERHADAP PPK

PLAN DO STUDY ACTION PIC

TINDAKAN PENCEGAHAN & PERBAIKAN

1. Edukasi penggunaan APD dengan benar

4. BOPO KURANG DARI 80%

BOPO KURANG DARI 80%

TINDAKAN PENCEGAHAN & PERBAIKAN

TURN OVER PEGAWAI

TINDAKAN PENCEGAHAN & PERBAIKAN

TINDAKAN PENCEGAHAN & PERBAIKAN

1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM TINDAKAN

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Kejadian High Alert Yang Ditemukan Tanpa Label di Farmasi

ANGKA TIME OUT YANG DILAKSNAKAN LENGKAP PADA SETIAP

TINDAKAN PENCEGAHAN & PERBAIKAN

5.PENURUNAN RISIKO INFEKSI ; KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

PENURUNAN RISIKO INFEKSI ; KEPATUHAN KEBERSIHAN

TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PERBAIKAN