PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

UTARA RSUD MARIA WALANDA

MARAMIS
Jl. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II Kec. Airmadidi 95371
Website: rsudmwmaramis.com, Email: rsudmwm.minut@gmail.com

Nomor : 955/RSUD-MWM/X/2022
Lampiran : 1 (satu) Laporan Analisis dan Rekomendasi Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit
Perihal : Laporan Analisis dan Rekomendasi Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit

Kepada Yth:

1. Dewan Pengawas
2. Direktur RSUD Maria Walanda Maramis

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Laporan Analisis dan Rekomendasi tindakan perbaikan
terhadap Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit.

DITETAPKAN DI : AIRMADIDI
PADA TANGGAL : 1 JULI 2022

KETUA TIM PMKP

dr. ANTHONIUS TUMBOL, M.Kes

PEMBINA / IV A
NIP.197008301999031006
 RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
DATA INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT TAHUN
2022

INDIKATOR NASIONAL DATA INM RSUD MW MARAMIS PERBULAN

STANDAR
No. MUTU NUMERATOR DENUMERATOR JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
NASIONAL
RUMAH SAKIT
1 Kepatuhan kebersihan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang Jumlah total peluang kebersihan
tangan dilakukan tangan yang seharusnya dilakukan >85% 73.26% 87.79% 65.09% 84% 73.4% 85%
dalam periode observasi
2 Kepatuhan penggunaan alat Jumlah petugas yang patuh menggunakan Jumlah seluruh petugas yang
pelindung diri APD sesuai indikasi dalam periode teridikasi pakai APD dala periode 100% 100% 100% 91% 72.72% 83.3% 84.5%
observasi observasi
3 Kepatuhan identifikasi Jumlah pemberi pelayanan yang Jumlah pemberi pelayanan yang
pasien melakukan identifikasi pasien secara benar diobservasi dalam periode 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%
dalam periode observasi observasi
4 Waktu tanggap SC Jumlah pasien yang diputuskan tindakan Jumlah pasien yang diputuskan
emergency seksio sesarea emergensi kategori 1 yang tindakan SC emergency kategori I
> 80% 17.24% 37.04% 100% 100% 80% 33.3%
mendapatkan tindakan SC emergency <=
30 menit
5 Waktu tunggu rawat jalan Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu Jumlah pasien rawat jalan yang
> 80% 56.35% 81.66% 87.44% 84.09% 55.7% 80.24%
tunggu <= 60 menit diamati
6 Penundaan operasi elektif Jumlah pasien yang jadwal operasinya Jumlah pasien operasi elektif
<5% 0 100% 9.09% 8.11% 4.17% 3.08%
tertunda lebih dari 1 jam
7 Kepatuhan visite dokter Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada Jumlah pasien yang diamati
>80% 100% 100% 100% 100% 100% 86.67%
pukul 06.00 - 14.00
8 Pelaporan hasil kritis lab Jumlah hasil kritis laboratorium yang Jumlah hasil kritis laboratorium
100% 91.49% 87.72% 91.24% 90.06% 95.2% 98.8%
dilaporkan <= 30 menit yang diobservasi
9 Kepatuhan penggunaan Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang Jumlah R/ recipe dalam lembar
>80% 80.06% 87.39% 91.24% 90.06% 52.2% 80.66
Fornasi dan formularium RS sesuai dengan formularium nasional resep yang diobservasi
10 Kepatuhan terhadap Clinical Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA
Pathway dengan clinical pathway pada Clinical Pathway yang >80% 0 0 0 0 0 0
diobservasi
11 Kepatuhan Upaya Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi Jumlah pasien rawat inap berisiko
pencegahan Risiko jatuh jatuh yang mendapatkan ketiga upaya tinggi jatuh yang diobservasi 100% 100% 100 90.91% 100% 100% 100%
pencegahan rissiko jatuh
12 Kecepatan waktu tanggap Jumlah komplain yang ditanggapi dan Jumlah komplain yang di survei >80% 80% 100% 60% 83.3% 53.3% 90%
 terhadap komplain ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan grading
13 Kepuasan pasien >76.6% 86% 86% 86% 86% 86% 86%
 ANALISIS DATA INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

a. Kepatuhan kebersihan tangan

100%
85% 87.79
85 % % 85% 85%
84% 85% 85%
80%
73.26% 73.4%
60% 65.09%
40%
20%
0%
Januari Februari Maret April Mei Juni
TARGET 85% 85% 85% 85% 85% 85%
RSUD Walanda 73.26% 87.79% 65.09% 84% 73.4% 85%

Plan Do Study Action

Meningkatkan Meningkatkan Terjadi peningkatan capaian 1. Penyampaian
capaian pelaksanaan pada bulan April sebesar 19 hasil capaian
kepatuhan supervisi % dari Bulan Maret dan
kebersihan kepatuhan menurun pada Bulan Mei pada setiap unit
tangan kebersihan sebesar 10,6% dan
sebagai feedback
petugas >85% tangan untuk meningkat lagi pada Bulan
meningkatkan Juni 2022 mencapai angka 2. Memberikan
kepatuhan 85%. Hal ini menunjukkan rekomendasi
kebersihan kesadaran petugas dan kepada tim PPI
tangan untuk tersosialisasinya 6 langkah untuk
mecapai target dan 5 moment cuci tangan melaksanakan
monitor evaluasi
kepatuhan
kebersihantangan

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

120%
100% 100.00
% % 100.00
% % 100% 100% 100% 100%
91.00% 84.5%
80% 83.3%
72.7%
60%
40%
20%
0%
Januari Februari Maret April Mei Juni
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
RSUD Walanda 100.00% 100.00% 91.00% 72.7% 83.3% 84.5%

Plan Do Study Action

Mengupaya Merekomendasikan Adanya penurunan 1. Penyampaian hasil
kan capaian sebesar 18, 3% pada
kepada IPCN terkait capaian pada setiap
target angka Bulan April 2022, dan
penegasan meningkat menjadi unit sebagai feedback
kepatuhan
SPO Kepatuhan 2. Memberikan
penggunaan penggunaan 83,3% pada Bulan Mei rekomendasi kepada
APD 100% APD ke Petugas dan Juni, namun masih
Tim PPI untuk
untuk dibawah target. Hal ini
meningkatkan menunjukkan masih melaksanakan
pencapaian target belum sepenuhnya monitor evaluasi
kepatuhan nakes memahami dan
penggunaan sadar tentang perlunya hambatan dalam
APD penggunaan APD. pelaksanaan
kepatuhan
penggunaan APD

c. Kepatuhan identifikasi pasien

102%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50% %
40%
30%
20% Septembe
April Mei Juni Juli Agustus
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% r 100%
CAPAIAN 90. % 62.55% 62.5 % 47.38 66.48%
8 5 %

Plan Do Study Action

Mempertahan Memberikan Capaian target dalam5 1. Mempertahankanc
kan capaian rekomendasi bulan terakhir mencapa apaian target
indicator kepada Kepala 100%. Namun pada 2. Melaporkanhasilca
Kepatuhan Bidang Pelayanan bulan Juni menurun paianunit sebagai
Identifikasi Medik dan menjadi 90%. Hal ini
feedback
Pasien 100% Bidang menunjukan
3. Melakukan
Keperawatan ketidakpatuhan dan sosialisasi
mengingatkan tidak konsistennya
kepada seluruh petugas melakukan
staff untuk dapat identifikasi
mempertahan
Kepatuhan
Identifikasi Pasien
d. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
80% 80%
60%
40% 37% 33%
20% 17%
0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
CAPAIAN 17% 37% 100% 100% 80% 33%

Plan Do Study Action

Mengupayakan Mempertahan Terjadi 1. Monitor evaluasi
dan peningkatan
kancapaian yang kesiapan pelaksanaan
mempertahan pencapaian target
capaian hasil ada dan pada bulan maret Cito Seksio Sesarea
indikator 80% dan April, namun
mengupayakan Emergensi
menurun pada
pengurangan 2. Mengurangi hambatan
bulan mei dan
hambatan dalam Juni 2022. Hal ini pelayanan dalam
menunjukan
pelayanan operasi adanya hambatan pelayanan
Seksio Sesarea dalam pelayanan 3. Mempertahankan
Emergensi capaian target
4. Melaporkan hasil
capaian unit sebagai
feedback

e. Waktu tunggu rawat jalan

100%
87% 84%
80% 80% 82%
80% 80% 80% 80% 80%
60% 56% 55%
40%
20%
0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 80% 80% 80% 80% 80% 80%
CAPAIAN 56% 82% 87% 84% 55% 80%

Plan Do Study Action

Mengupayaka 1. Memberikan Terjadi penurunan 1. Meningkatkan dan
n capaian rekomendasi
Capaian target mempertahanakan
kebidang
indicator > pelayanan medic pada bulan Mei capaian target
 80% untuk sebesar 2. Peningkatan
29% dibandingkan
penegasan Waktu dengan bulan April, Pelaksanaan SPO
dan terus meningkat
Tunggu Pelayanan 3. Komitmen untuk
mencapai target
di Poliklinik pada bulan Juni menjalankan
2022. standar waktu
Rawat Jalan pelayanan
2. Meningkatkan poliklinik
komunikasi efektif
kepada masyara
katterkait waktu
tunggu
pendaftaran
berdasarkan waktu
pelayanan yang di
tentukan

f. Penundaan operasi elektif

120%
100% 100%
80%
60%
40%
20%
5 % 5% 9
5%% 8%
5% 5
4% 5%
3%
0% 0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 5% 5% 5% 5% 5% 5%
CAPAIAN 0% 100% 9% 8% 4% 3%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memberikan Terdapat 1. Mempertahankan
capaian pencapaian
rekomendasi kebidang capaian target.
indikator <5% target pada
pelayanan medic untuk bulan Mei 2. Mengurangi
dan Juni yg
monitor evaluasi hambatan terkait
bisa
pelayanan operasi di RS mencapai 4% faktor non klinis
2. Mengurangi lama waktu 3. Melaporkan hasil
penundaan operasi capaian unit
sebagai feedback
berdasarkan standar
penundaan operasi
elektif
g. Kepatuhan waktu visite dokter
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 86
80%%
60%
40%
20%
0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 80% 80% 80% 80% 80% 80%
CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 86%

Plan Do Study Action

Mengupayakan Memberikan Pencapian 100%. 1. Melaporkan hasil
capaian rekomendasi Melampaui target, capaian kebidang
indicator >80%
kebidang pelayanan namun pada bulan Pelayanan Medik
medik Juni 2022 menurun sebagai feedback
mempertahankan 4% mencapai 86%
dan masih sesuai 2. Mempertahankan
capaian target yang target. capaian dengan
sudah dicapai monitor evaluasi dan
penegasan SPO
visite DPJP

h. Pelaporan hasil kritis laboratorium

105%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98%
95% 95%
90% 91% 91% 90%
88%
85%
80%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
CAPAIAN 91% 88% 91% 90% 95% 98%

Plan Do Study Action

 Meningkatkan Memberikan Terjadi kenaikan pencapaian 1. Perlu rapat
himbauan kepada pada bulan April, mei dan koordinasi
dan
bidang penunjang Juni 2022, makin mendekati dengan
mempertahanka medic terutamala taget nasional yang namun petugas
boratorium agar masih belum mencapai labaoratriu
n capaian
dapatmempertaha target nasional. Petugas m dan
indicator nkan capaian belum patuh terhadap perawat
pelaporan hasil ruangan

kritis
laboratorium indikator yang pelaporan hasil kritis 2. Melaporkan
telah diperoleh laboratorium hasil capaian
100%
unit sebagai
feedback

i. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

100%
87% 91% 90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
60%
52%
40%
20%
0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 80% 80% 80% 80% 80% 80%
CAPAIAN 80% 87% 91% 90% 52% 80%

Plan Do Study Action

Meningkatkan dan Memberikan Terjadi penurunan 1. Mempertaha
rekomendasi nkan
mempertahankan pencapaian target
kepada bidang
capaian indicator Pelayanan Medik pada bulan Mei 2022, capaian
agar dapat
Kepatuhan namun naik lagi pada target
mempertahankan
Penggunaan capaian indikator bulan Juni 2022. 2. Melaporkan
Formularium yang telah Kepatuhan terhadap
diperoleh hasil
Nasional > 80% Penggunaan capaian unit
Formularium sebagai
Nasional feedback
j. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)
90%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 80% 80% 80% 80% 80% 80%
CAPAIAN 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Plan Do Study Action

Meningkatkan dan Memberikan Terjadi penurunan Mempertahankan

mempertahankan rekomendasi kepada pencapaian target capaian target
bidang Pelayanan Medik pada bulan Mei 2022,
capaian indicator agar dapat namun naik lagi pada
Kepatuhan mempertahankan bulan Juni 2022.
Penggunaan capaian indikator yang Kepatuhan terhadap
Formularium telah diperoleh Penggunaan
Nasional> 80% Formularium Nasional

k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

102%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98%
96%
94%
92%
90% 91%
88%
86%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 91% 100% 100% 100%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memberikan Pencapaian 1. Memberikan
capaian rekomendasi ke triwulan dua sesuai
rekomendasi ke
indicator 100% target yang
Bidang Pelayanan diharapkan. Bidang
Keperawatan Menunjukan Keperawatan
petugas patuh
untuk terhadap SOP terkait penerapan
menindaklanjuti pencegahan risiko
pencegahan
jatuh
hasilcapaian risiko melalui
2. Menganalisa pengkajianulang
factor penghambat
risikojatuh
terkait penerapan
risiko 2. Melaporkan
hasil capaian
 mutu

l. Kecepatan waktu tanggap komplain

120%
100% 100%
90%
80% 80% 80% 80% 83%
80% 80% 80%
60% 60%
53%
40%
20%
0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 80% 80% 80% 80% 80% 80%
CAPAIAN 80% 100% 60% 83% 53% 90%

Plan Do Study Action

Mengupayakan Memberikan Pencapaian pada bulan 1. Mempertahank
capaian April mencapai target, anhasil
himbauan
indicator namun pada bulan mei
kecepatan kepada bidang menurun lagi dan pada capaian mutu
penanganan bulan Juni terjadi
terkait untuk 2. Melaporkan
complain > 80% peningkatan lagi.
mempertahanka hasil capaian
n hasil yang mutu

dicapai

m. Kepuasan pasien
88.0%
86.0% 86% 86% 86% 86% 86% 86%
84.0%
82.0%
80.0%
78.0%
76.0% 76.6% 76.6% 76.6% 76.6% 76.6% 76.6%
74.0%
72.0%
70.0%
Januari FEBRUARI Maret APRIL MEI JUNI
TARGET 76.6% 76.6% 76.6% 76.6% 76.6% 76.6%
CAPAIAN 86% 86% 86% 86% 86% 86%

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian Melakukan Menggunakan data Memberikan
rekomendasi kepada
indicator Kepuasan pengukuran tahun lalu.
bidang terkait untuk
Pasien > 76,6% kepuasan pasien Pengukuran survei melaksanakan
pengukuran
sesuai standar kepuasan belum
kepuasan pasien
yang berlaku dilaksanakan