UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

Sesuai dengan misi RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan, untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu
RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012.
Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan.

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSI PKU Muhammadiyah
Pekajangan menyusun Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSI PKU
Muhammadiyah Pekajangan pada tahun 2016, dengan menetapkan indikator mutu rumah
sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dengan menetapkan 115 indikator
mutu unit.

Indikator mutu Unit sejumlah 115 indikator mutu tersebut, dipilih 33 indikator mutu
untuk ditetapkan ditetapkan sebagai indikator mutu utama, yang akan dievaluasi oleh
tingkat rumah sakit, untuk mengetahui perbaikan mutu di tiap unit yang ditetapkan
sebagai prioritas/utama, dengan rincian sebagai berikut: 10 judul indikator mutu utama
area klinis, 11 indikator mutu utama area manajerial, 5 indikator mutu area JCI Library
of Measure, 7 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.

Adapun dasar penetapan indicator utama, adalah sebagai berikut: 1) High Risk: hal hal
yang berpotensi tinggi mengancam keselamatan pasien, 2). High Volume: hal hal yang
sering terjadi, 3). Problem Prone: kondisi / hal yang dapat mengakibatkan banyak
masalah, 4). High Cost: kodisi / hal hal yang memerlukan biaya tinggi.
Adapun kegiatan pokok tahun 2016 adalah pemantauan pencapaian indikator mutu,
sebagai berikut:
I. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
1
 2. Pelayanan Laboratorium
Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat
inap
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Angka foto rontgen ulang
4. Prosedur bedah
Waktu tunggu operasi elektif 24 jam
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Penulisan resep antibiotik sesuai formularium
6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC
KNC kesalahan pemberian obat pada pada pasien rawat inap
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Kelengkapan assesmen pra anastesia dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk
Angka reaksi tranfusi darah
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Medis (KLPCM) 24 jam setelah
pelayanan pada pasien rawat inap pada RM 1, RM 2, RM 5.1, RM 6.1
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

II. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Ketersediaan obat life suport di UGD.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir
insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu 2 X 24 Jam
Ketepatan waktu pelaporan K3
3. Manajemen resiko
Angka tindak lanjut keluhan pelanggan
4. Manajemen penggunaan sumber daya
Jumlah alat yang terkalibrasi

2
 Evaluasi kerja sama laboratorium rujukan
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan karyawan berdasarkan survey kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Angka 10 penyakit terbesar
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap 30 menit
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Kamar mandi dengan pengaman.

III. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

1. SKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
2. SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif
Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di ruang
rawat inap
4. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
Marking/Penandaan pada area operasi
Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan
5. SKP 5 : Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
6. SKP 6 : Pengurangan resiko jatuh
Angka kepatuhan pengurangan resiko jatuh

IV. JCI Library of Measure (profil indikator mutu utama)

1. Angka pemberian asam asetil salisilat pada pasien AMI, saat masuk ICU
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
3. Angka ulcus dicubitus pasien di rumah sakit

3
 4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit,
5. Angka pasien jatuh dengan cidera.

CAPAIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

1. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap tahun
2016

100.0%
80.0%
Axis Title

60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Jan Feb Mar
Asesmen awal medis dalam
24 jam pada pasien rawat 89.4% 82.4% 95.50%
inap
Standart 100% 100% 100% 100%

Hasil pemantauan capaian asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap adalah
pada bulan 89,4%, pada bula Februari 82,4% dan pada bulan Maret mengalami kenaikan
95,5%. Masih di bawah yang distandarkan yaitu 100%. Dari hasil analisa, hal tersebut
dikarnakan:
Masih adanya tenaga medis yang enggan mengisi form asesmen awal medis secara
lengkap.
Tenaga medis belum menyadari manfaat asesmen awal.
Pasien banyak

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya upaya perbaikannya bersama, sehingga
harapannya pada bulan bulan berikutnya hasil capaian bisa mencapai standar100%.

Sedangkan upaya-upaya yang dilakukan adalah:

Melakukan edukasi dan motivasi kepada tenaga medis untuk peningkatan pengisian
kelengkapan form asesmen.
Dilakukan kendali kepada tenaga medis yang dinas pada saat itu, untuk melengkapi.

4
2. Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap

Ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium pasien

rawat inap tahun 2016
120.0%
100.0%
Axis Title

80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Jan Feb Mar
Ketepatan waktu
penyerahan hasil
91.4% 83.5% 91.4%
laboratorium pasien rawat
inap
Standar 100% 100% 100% 100%

Hasil pemantauan capaian Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

pasien rawat inap adalah pada bulan Januari 91,4%, pada bula Februari 83,5% dan pada
bulan Maret 91,4%. Masih di bawah yang distandarkan yaitu 100%. Dari hasil analisa, hal
tersebut dikarnakan:
Komputer yang untuk input harga dan cetak hasil jadi satu
Input hasil laborat masih manual, selanjutnya disalin di komputer
Petugas dua orang, mengantar hasil ke ruang dan sekalian sampling bersama-sama

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya upaya perbaikan bersama, sehingga
harapannya pada bulan bulan berikutnya hasil capaian bisa mencapai standar 100%..
Sedangkan upaya-upaya yang dilakukan adalah:
Diusulkan pengadaan komputer
Diusul adanya dibuatkan program LIS (Laboratory Information System)
Motivasi perubahan sistem penugasan,

5
3. Jumlah alat yang terkalibrasi

Jumlah alat yang terkalibrasi tahun 2016

120.00%

100.00%

80.00%
Axis Title

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JAN FEB MAR
Jumlah alat yang terkalibrasi 20.60% 20.60% 11.80%
Standar 100% 100% 100% 100%

Hasil pemantauan capaian Jumlah alat yang terkalibrasi adalah pada bulan Januari
20,6%, pada bulan Februari 20,6% dan pada bulan Maret 11,6%. Masih di bawah yang
distandarkan yaitu 100%. Dari hasil analisa, hal tersebut dikarnakan:
Kegiatan kalibrasi disesuaikan dengajadwal rekanan, tidak bisa melakukan secara
keseluruhan dalam satu waktu.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya upaya perbaikan bersama, sehingga
harapannya pada bulan bulan berikutnya sampai bulan Desember 2016 hasil capaian
bisa mencapai standar 100%.. Sedangkan upaya-upaya yang dilakukan adalah:
Minta jadwal kalibrasi dari rekanan
MOU dengan rekanan yang tersertifikasi
Sebagai kontrol, dilakukan validasi sendiri oleh tenaga ATEM RSI.

Pekalongan, 21 Mei 2016

dr H. Maskuri, M.Kes
Direktur