Laporan PMKP

LAPORAN KEGIATAN PROGRAM PMKP
SEMESTER I
RSI AT-TIN HUSADA NGAWI
TAHUN 2023
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KEGIATAN PROGRAM PMKP SEMESTER I

RSI AT-TIN HUSADA NGAWI
TAHUN 2023
Ngawi, 15 Juli 2023

Dibuat oleh, Mengesahkan,
Ketua Komite Mutu Direktur Utama
dr. Mirza Taftazani, Sp. N dr. Prima Digita Edhastian
Mengetahui
Yayasan At-Tin Husada
Dewan Pengawasan
Milenia Salsabila Gunawan

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien. Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien / PMKP telah
melaksanakan kegiatan berdasarkan program kerja Komite Mutu RS.
Pengukuran mutu pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien diawali
dengan menetapkan standar input, proses, output, dan outcome, serta membuktikan
seluruh standar prosudur. Pada kegiatan ini RSI Attin Husada Ngawi harus dapat
menilai diri ( self assesmen ) dengan menggunakan indikator manajerial, mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan. Setiap unit diharuskan melakukan Self
Assesmen dengan melakukan pengukuran indikator tersebut setiap bulan.
1. Focus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indicator mutu.
c. Analisis dan validasi data indicator mutu
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu
e. System pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-
RS)
f. Penerapan manajemen risiko
B. TUJUAN
a. Tujuan umum :
Memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien di RSI Attin Husada Ngawi.
b. Tujuan khusus:
1) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
2) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit;
3) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
4) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
5) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit
setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional
C. SUMBER DAYA MANUSIA
Ketua PMKP merupakan dokter spesialis syaraf yang telah terlatih dalam
megikuti pelatihan keselamatan pasien dan workshop PMKP
Kondisi saat ini : data yang diambil / dikumpulkan dalam indikator mutu masih
menggunakan manual
Komite Mutu sudah sesuai dengan pola ketenagaan
Evaluasi :
1. Mengevaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan yang terdiri dari indikator
nasional mutu, indikator mutu prioritas rumah sakit, dan indikator mutu unit
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien, serta penanganannya dengan melakukan
investigasi sederhana yang dilakukan oleh unit terkait dan dilakukan analisis
mencari akar masalah dengan RCA
4. manajemen risiko rumahsakit dengan mengumpulkan daftar risiko dari masing
masing unit, kemudian digrading untuk menentukan RPN nya. Unit tersebut
berusaha mencari cara mitigasi masalah. Dan salah satu risiko ditelaah dengan
menggunakan FMEA.
5. menyusun perbaikan program mutu RSI Attin Husada Ngawi dengan pendekatan
PDCA Cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
unsur di RSI Attin Husada Ngawi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang pada tahun 2022
Etika dan disiplin :
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan secara kontinue dan mengedepankan
etika profesi dan disiplin dalam mengumpulkan data yang diangkat menjadi
prioritas indikator
D. KINERJA PRODUKTIFITAS
Kegiatan PMKP meliputi
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikatornasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya SDM.
e. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam programpeningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.
E. FASILITAS
Sarana yang ada:
Media fasilitas :
1. Computer
2. Printer
3. Media google form
4. Ruang pertemuan
5. Rak dokumen
6. Telepon
7. Papan penempelan PDCA
8. Alat tulis, map, dsb
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Indikator nasional mutu (INM) yang telah ditetapkan oleh Kemenkes :
No Judul Indikator Target
1 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥80%
2 Kepuasan pasien ≥76,61%
3 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥80%
4 Kepatuhan upaya risiko cedera akibat pasien jatuh 100%
5 Kepatuhan kebersihan cuci tangan ≥85%
6 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥80%
7 Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100%
8 Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥80%
9 Penundaan operasi elektif ≤ 5%
No Judul Indikator Target
10 Waktu tunggu rawat jalan ≥80%
11 Waktu tanggap operasi seksio caesaria emergency ≥80%
12 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
13 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100%
2. Indikator Indikator mutu prioritas rumah sakit ( IMP-RS) :

1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) pada masing-masing unit/instalasi di
RS, Kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan
4. Laporan IKP dan RCA
5. Survei budaya keselamatan pasien
6. Risk Register
7. Laporan FMEA
A. ANALISIS HASIL KEGIATAN
1. Indikator Nasional Mutu
a. Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan waktu tanggap terhada komplain
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul
Num 5 4 6 5 5 8 4
Denum 5 4 6 5 5 8 4
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kecepatan waktu tanggap terhadap

100%
komplain
100%
semester
100% 100%
1100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar Apr May Jun
Capaian Batas
Kecepatan waktu tanggap terhadap

100%
komplain
100%
triwulan
100%
2 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Plan
mempertahankan kecepatan waktu tanggap terhadap komplain
Do
1. mempertahankan kecepatan waktu tanggap terhadap
komplain
2. sosialisasi dengan perawat, DPJP, dan bagian humas
mengenai hal ini
3. koordinasi dengan tim humas untuk selalu memonitor kecepatan waktu tanggap
komplain
Study
angka kecepatan waktu tanggap komplain semester 1 telah
mencapai 100%
Action
angka kecepatan waktu tanggap terhadap komplain semester 1 telah mencapai
ambang batas baik, sehingga perlu dipertahankan
Pada tabel dan grafik kecepatan waktu tanggap terhadap komplain semester 1
didapatkan angka 100%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 80%),
sehingga perlu dipertahankan terhadap hasil ini
b. Kepatuhan terhadap clinical pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway
Num 32 38 67 76 89 91 90
Denum 105 89 99 108 111 113 121
Capaian 30% 43% 68% 70% 80% 81% 74%
Kepatuhan terhadap clinical pathway Triwulan 1

100%
80% 68%
60%
43%
40% 30%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan terhadap clinical pathway Triwulan 2

82% 80% 81%
80%
78%
76% 74%
74%
72% 70%
70%
68%
66%
64%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Kepatuhan terhadap clinical pathway Semester 1
100%
90% 80% 81%
80% 70%
68%
70%
60%
50% 43%
40% 30%
30%
20%
10%
0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway
Do
1. meningkatkan kepatuhan terhadap clinical
pathway
2. sosialisasi dengan DPJP dan perawat untuk melaksanakan CP yang sesuai pada
pasien
3. koordinasi dengan DPJP dan KaRu bangsal untuk monitoring
pelaksanaan CP
Study
angka kepatuhan terhadap clinical pathway naik dari 30% menjadi
81%
Action
angka kepatuhan terhadap clinical pathway semester 1 telah mencapai ambang batas baik,
sehingga perlu dipertahankan
Pada tabel dan grafik kepatuhan terhadap clinical pathway semester 1 didapatkan berkisar
antara 30% hingga 81%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 80%), sehingga perlu
dipertahankan terhadap hasil ini
c. Kepatuhan upaya risiko cedera akibat pasien jatuh pasien rawat
inap
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Num 290 245 250 216 202 200 170
Denum 325 267 270 236 222 220 188
Capaian 89% 92% 93% 92% 91% 91% 90%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh triwulan 1
102%
100%
98%
96%
94% 93%
92%
92% 89%
90%
88%
86%
84%
82%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Upaya pencegahan risiko

pasien jatuh triwulan 2
102%
100%
98%
96%
94% 92% 91% 91% 90%
92%
90%
88%
86%
84%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
semester 1
102%
100%
98%
96%
94% 93%
92% 92% 91% 91%
92%
89%
90%
88%
86%
84%
82%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Do
1. mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh
2. sosialisasi dengan DPJP dan perawat mengenai kepatuhan pencegahan risiko
pasien jatuh
3. koordinasi dengan seluruh kepala ruang bangsal untuk memonitor kepatuhan
tersebut
Study
angka kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh semester 1 berkisar antara 89% hingga
95%
Action
angka kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh semester 1 belum mencapai ambang batas baik,
sehingga perlu dilakukan perbaikan
Pada tabel dan grafik kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh semester 1
didapatkan angka 89% hingga 95%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 100%),
sehingga perlu dilakukan perbaikan atas hasil tersebut
d. Kepatuhan cuci tangan
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
Num 150 300 590 490 423 432 444
Denum 237 422 994 609 500 512 521
Capaian 63,3% 71,1% 59,4% 80,5% 84,6% 84,4% 85,2%
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN TRIWULAN 1

90,0%
80,0% 71,1%
70,0% 63,3%
59,4%
60,0%
Persentase
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Jan Feb Mar
Bulan
Capaian Batas

120,0%
100,0%
84,6% 84,4% 85,2%
80,5%
80,0%
Persentase
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Apr Mei Jun Jul
Bulan
Capaian Batas
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN JAN-JUN 2023
120,0%
100,0% 84,6% 84,4% 85,2%

80,5%
80,0% 71,1%
Persentase
63,3% 59,4%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Bulan
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan cuci tangan
Do
1. meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas di RSI Attin Husada
2. koordinasi untung memasang handrub di setiap bed dengan farmasi
3. koordinasi dengan kepala ruang untuk melakukan monitoring cuci tangan
Study
Terdapat perubahan angka kepatuhan kebersihan tangan dari 63,3% menjadi 85,2%
Action
kepatuhan kebersihan tangan sudah mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dipertahankan hasil ini
Pada tabel dan grafik mengenai kepatuhan kebersihan tangan pada Semester 1
didapatkan adanya perbaikan persentase kepatuhan kebersihan dari 63,3% menjadi 85,2%,
hal ini sudah sesuai standar (ambang batas 80%), sehingga perlu dipertahankan hasil ini
e. Kepatuhan penggunaan formularium nasional / RS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS
Num 256 1066 897 903 887 1189 187
Denum 302 1150 1089 950 902 1250 190
Capaian 85% 93% 82% 95% 98% 95% 98%
Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional/Formularium RS Triwulan 1
100% 93%
85% 82%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas

Nasional/Formularium RS Triwulan 2
98% 98%
95% 95%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr Mei Jun Jul
Capaian Batas
Nasional/Formularium RS Semester 1
98%
100% 93% 95% 95%
90% 85% 82%

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan penggunaan formularium nasional/rs
Do
1. mempertahankan kepatuhan penggunaan formularium nasional/rs
2. sosialisasi dengan DPJP dan apoteker terkait indikator mutu
3. koordinasi dengan DPJP dan apoteker untuk menunjang formularium nasional
Study
angka kepatuhan penggunaan formularium nasional/rs naik dari 85% menjadi 98%
Action
angka kepatuhan penggunaan formulariun nasional/rs semester 1 telah mencapai ambang batas
baik, sehingga perlu dipertahankan
Pada tabel dan grafik kepatuhan penggunaan formularium nasional / rs semester 1

didapatkan berkisar antara 85% hingga 98%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas
80%), sehingga perlu dipertahankan terhadap hasil ini
f. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Num 48 36 11 15 14 22 156
Denum 48 36 11 15 14 22 157
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99%

Triwulan 1
120%
100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Pelaporan Hasil Kritis Laboratium Triwulan

2
120%
100% 100% 100% 99%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Semester 1
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian Batas
Plan
mempertahankan angka pelaporan hasil kritis laboratorium
Do
1. mempertahankan angka pelaporan hasil kritis
laboratorium
2. sosialisasi dengan DPJP, perawat, analis laboratium mengenai angka pelaporan hasil
kritis laboratorium
3. koordinasi dengan kepala unit laboratorium untuk selalu melakukan monitoring terhadap
pelaporan hasil kritis laboratorium
Study
angka pelaporan hasil kritis laboratorium selama 6 bulan berada pada 100%
Action
angka pelaporan hasil kritis laboratorium semester 1 telah mencapai ambang batas baik,
Pada tabel dan grafik pelaporan hasil kritis laboratorium semester 1 didapatkan nilai stabil
pada 100%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu dipertahankan
terhadap hasil ini
g. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Num 175 158 539 351 338 131 187
Denum 205 190 669 383 413 155 190
Capaian 85% 83% 81% 92% 82% 85% 98%
Kepatuhan Waktu Visite Dokter Triwulan 1

120%
100%
85% 83% 81%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Waktu Visite Dokter Triwulan 2

120%
98%
100% 92%
82% 85%
80%
60%
40%
20%
0%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Kepatuhan Waktu Visite Dokter Semester 1
120%
100% 92%
85% 83% 82% 85%
81%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan waktu visite dokter
Do
1. meningkatkan kepatuhan waktu visite dokter
2. Sosialisasi dengan DPJP yang terlibat untuk patuh terhadap jam visite dokter
3. koordinasi dengan kepala ruang seluruh bangsal untuk selalu melakukan monitoring
terhadap jam visite dokter
Study
Terdapat perubahan angka kepatuhan waktu visite dokter dari 85% menjadi 92%
Action
angka kepatuhan waktu visite dokter semester 1 telah mencapai ambang batas baik,
Pada tabel dan grafik kepatuhan waktu visite dokter semester 1 didapatkan adanya
perbaikan dari 85% menjadi 92%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 80%),
h. Penundaan operasi elektif
Penundaan Operasi Elektif
Num 5 3 8 3 2 1 2
Denum 125 68 199 77 56 27 190
Capaian 4,00% 4,41% 4,02% 3,90% 3,57% 3,70% 1,05%
Penundaan Operasi Elektif Triwulan 1

9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00% 4,41%
4,00% 4,02%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Penundaan Operasi Elektif Triwulan 2

9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00%
3,90% 3,70%
3,57%
4,00%
3,00%
2,00% 1,05%
1,00%
0,00%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Penundaan Operasi Elektif Semester 1
9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00% 4,41%
4,00% 4,02% 3,90%
3,57% 3,70%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Capaian Batas
Plan
menurunkan angka penundaan operasi elektif
Do
1. meningkatkan kepatuhan jadwal operasi elektif
2. Sosialisasi dengan DPJP, Perawat, Farmasi, dan yang terlibat untuk menaati jadwal
operasi elektif
3. koordinasi dengan Kepala ruang OK untuk memonitor kepatuhan jadwal operasi
elektif
Study
Terdapat perubahan angka waktu tunggu rawat jalan dari 4% menjadi 3,7%
Action
angka penundaan operasi elektif semester 1 telah mencapai ambang batas baik, sehingga
perlu dipertahankan
Pada tabel dan grafik penundaan operasi elektif semester 1 didapatkan adanya
perbaikan dari 4% menjadi 3,7%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 5%), sehingga
perlu dipertahankan terhadap hasil ini
i. Waktu tunggu rawat jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Num 317 164 103 120 170 110 187
Denum 385 170 109 120 170 110 190
Capaian 82% 96% 94% 100% 100% 100% 98%
Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan 1

96% 94%
100%
90% 82%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan 2

120%
100% 100% 100% 98%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Waktu Tunggu Rawat Jalan Semester 1
120%
100% 100% 100%

96% 94%
100%
82%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan waktu tunggu rawat jalan
Do
1. meningkatkan kepatuhan waktu tunggu rawat
jalan
2. Sosialisasi dengan DPJP, Perawat, Farmasi, dan yang terlibat untuk menaati waktu
tunggu rawat jalan
3. koordinasi dengan Kepala ruang poliklinik untuk memonitor kepatuhan waktu tunggu
rawat jalan
Study
Terdapat perubahan angka waktu tunggu rawat jalan dari 82% menjadi 100%
Action
kepatuhan waktu tunggu rawat jalan telah mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dipertahankan
Pada tabel dan grafik kepatuhan waktu tunggu rawat jalan semester 1 didapatkan
adanya perbaikan dari 82% menjadi 100%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas
j. Waktu tanggap operasi seksio caesaria emergency
Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Num 4 7 5 6 4 5 4
Denum 5 8 6 7 5 6 5
Capaian 80% 88% 83% 86% 80% 83% 80%
Waktu Tanggap SC Emergensi Triwulan 1

100%
88%
90% 83%
80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Waktu Tanggap SC Emergensi Triwulan 2

100%
86% 83%
90% 80% 80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
Waktu Tanggap SC Emergensi Semester 1
100%
88% 86%
90% 83% 83%
80% 80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan waktu tanggap SC emergensi
Do
1. meningkatkan waktu tanggap SC Emergensi
2. Sosialisasi dengan DPJP, Perawat, Farmasi, dan yang terlibat untuk menaati waktu
tanggap SC
3. koordinasi dengan Karu OK untuk memonitor kepatuhan waktu tanggap SC Emergensi
Study
Terdapat perubahan angka waktu tanggap SC emergensi dari 80% hingga 86%
Action
kepatuhan waktu tanggap SC emergensi telah mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dioertahankan
Pada tabel dan grafik kepatuhan waktu tanggap SC emergensi semester 1 didapatkan
adanya perbaikan dari 80% menjadi 83%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas
k. Kepatuhan identifikasi pasien
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Num 250 276 290 265 255 237 268
Denum 331 321 330 281 275 267 276
Capaian 75,5% 86,0% 87,9% 94,3% 92,7% 88,8% 97,1%
Kepatuhan Identifiasi Pasien Triwulan 1
120,0%
100,0% 86,0% 87,9%

75,5%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Identifiasi Pasien Triwulan 2

102,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
100,0%
98,0%
96,0%
94,0%
92,0%
90,0%
88,0%
86,0%
84,0%
82,0%
Apr Mei Jun Jul
Capaian Batas
Kepatuhan Identifiasi Pasien Semester 1
120,0%
94,3% 92,7%
100,0% 87,9% 88,8%
86,0%
75,5%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Capaian Batas
Plan
menignkatkan kepatuhan identifikasi pasien
Do
1. meningkatkan kepatuhan identifikasi pasien
2. koordinasi dengan tim IT dan rekam medis untuk menyediakan list kepatuhan identifikasi pasien
3. koordinasi dengan kepala ruang untuk memonitoring kepatuhan identifikasi pasien
Study
Terdapat perubahan angka kepatuhan identifikas pasien dari 75,5% menjadi 88,8%
Action
kepatuhan identifikasi pasien belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu dilakukan evaluasi,
monitoring dibuat lebih ketat, sosialisasi
Pada tabel dan grafik kepatuhan identifikasi pasien semester 1 didapatkan adanya perbaikan dari
75,5% menjadi 88,8%, hal ini masih belum mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu
dilakukan perubahan terhadap hasil ini
l. Kepatuhan Penggunaan APD oleh petugas
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Num 132 90 230 170 160 149 160
Denum 325 158 370 213 178 170 190
Capaian 40,6% 57,0% 62,2% 79,8% 89,9% 87,6% 84,2%
Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan 1

120,0%
100,0%
80,0%
62,2%
57,0%
60,0%
40,6%
40,0%
20,0%
0,0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan 2

120,0%
100,0% 89,9% 87,6% 84,2%

79,8%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Apr Mei Jun Jul
Capaian Batas
Kepatuhan Penggunaan APD Jan-Jun 2023
120,0%
100,0% 89,9% 87,6%

79,8%
80,0%
62,2%
57,0%
60,0%
40,6%
40,0%
20,0%
0,0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan penggunaan APD
Do
1. meningkatkan kepatuhan penggunaan
APD
2. koordinasi untuk melakukan pengadaan APD kepada tim
pengadaan
3. koordinasi dengan kepala ruang untuk monitoring kepatuhan penggunaan
APD
Study
Terdapat perubahan angka kepatuhan penggunaan APD dari 40,6% menjadi 87,6%
Action
kepatuhan penggunaan APD belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dilakukan evaluasi, penerapan SOP baru
Pada tabel dan grafik kepatuhan penggunaan APD semester 1 didapatkan

adanya perbaikan persentase kepatuhan penggunaan APD dari 40,6% menjadi
87,6%, hal ini masih belum mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu
dilakukan perubahan terhadap hasil ini
m. Indikator Nasional Mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kepuasan Pasien Semester 1 Tahun 2023

Num 66 80 64 78 69 82
Denum 80 97 78 95 83 99
Capaian 82,42% 82,53% 82,33% 82,37% 83,30% 83,10%
Kepuasan Pasien Triwulan 1 Tahun 2023

83,00%
82,42% 82,53% 82,33%
82,00%
81,00%
80,00%
79,00%
78,00%
77,00%
76,61% 76,61% 76,61%
76,00%
75,00%
74,00%
73,00%
Januari Februari Maret
Kepuasan pasien Semester 1 2023 Target >80%
Kepuasan Pasien Triwulan 2 Tahun 2023

84,00%
83,30% 83,10%
82,37%
82,00%
80,00%
78,00%
76,61% 76,61% 76,61%

76,00%
74,00%
72,00%
April Mei Juni

Kepuasan Pasien Semester 1 Tahun 2023
84,00%
83,30% 83,10%
82,42% 82,53% 82,33% 82,37%
82,00%
80,00%
78,00%
76,61% 76,61% 76,61% 76,61% 76,61% 76,61%

76,00%
74,00%
72,00%
Januari Februari Maret April Mei Juni
P: Pertahankan dan tingkatkan lebih Hasil capaian

D. Laksanakan pelatihan servise ecelen setiap hari terhadap kru nya masing
s: setealh di lakukam Pelatihan Servise Excelen maka hasil menunjukka
perbbaikan capaian
A: laksanakan pelatihan kepada semua pegawai rumah Sakit
Pada gambar grafik di atas ini menunjukkan bahwasanya Hasil Kepuasan masih
di atas standart. Yaitu pada bulan mei pada bulan 83,30% dan turun pada bulan juni
sebesar 83,10%
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
i. SKP 1. Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien
Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien
Num 387 450 480 501 490 432
Denum 403 458 489 521 500 450
Capaian 96% 98% 98% 96% 98% 96%
Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien Triwulan 1

120%
96% 98% 98%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batasan
Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien Triwulan 2

120%
96% 98% 96%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Apr May Jun
Capaian Batasan
Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien Semester 1
120%
96% 98% 98% 96% 98% 96%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian Batasan
Plan
meningkatkan kepatuhan penggunaan gelang pasien
Do
1. meningkatkan kepatuhan penggunaan gelang
pasien
2. koordinasi dengan perawat untuk selalu melakukan penggunaan gelang
pasien
3. koordinasi dengan Karu masing-masing ruang untuk memonitor indikator
Study
Terdapat perubahan angka kepatuhan penggunaan gelang pasien dari 96% menjadi 98%
Action
kepatuhan pemakaian gelang pasien belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dilakukan evaluasi, sosialisasi lebih
Pada tabel dan grafik kepatuhan penggunaan gelang pasien semester 1 didapatkan
adanya perbaikan persentase kepatuhan penggunaan APD dari 96% menjadi 98%, hal ini
masih belum mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu dilakukan perubahan
terhadap hasil ini
ii. SKP 2. Pelaksanaan SBAR
Kepatuhan Penggunaan SBAR
Num 150 160 201 190 203 198
Denum 180 200 215 203 211 203
Capaian 83% 80% 93% 94% 96% 98%
Kepatuhan Penggunaan SBAR Triwulan 1

100% 93%
90% 83%
80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Penggunaan SBAR Triwulan 2

96% 98%
100% 94%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr May Jun
Capaian Batas
Kepatuhan Penggunaan SBAR Semester 1 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

98%
93% 94% 96%
80% 83% 80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Penggunaan SBAR Semester 1 Tahun @023 Target
Plan
meningkatkan kepatuhan penggunaan SBAR
Do
1. meningkatkan kepatuhan penggunaan SBAR
2. sosialisasi dengan seluruh perawat mengenai pentingnya penggunaan SBAR
3. koordinasi dengan Karu masing2 ruangan untuk memonitor penggunaan SBAR
Study
terdapat perubahan angka kepatuhan penggunaan SBAR dari 83% hingga 98%
Action
kepatuhan penggunaan SBAR belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu dilakukan
sosialisasi
Pada tabel dan grafik kepatuhan penggunaan SBAR semester 1 didapatkan adanya
perbaikan persentase kepatuhan penggunaan APD dari 83% menjadi 98%, hal ini masih belum
mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu dilakukan perubahan terhadap hasil
ini
iii. SKP 3. Penggunaan Pelabelan Obat
Penggunaan Pelabelan Obat
Num 234 323 314 342 321 354
Denum 234 323 314 342 321 354
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Penggunaan Pelabelan Obat Triwulan 1

120%
100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Penggunaan Pelabelan Obat Triwulan 2

120%
100% 100% 100%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Apr May Jun
Capaian Batas
Penggunaan Pelabelan Obat Semester 1
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian Batas
Plan
mempertahankan kepatuhan pelabelan obat
Do
1. mempertahankan kepatuhan pelabelan obat
2. sosialisasi dengan seluruh apoteker mengenai pentingnya pelabelan obat
3. koordinasi dengan Kepala Instalasi Farmasi mengenai pentingnya pelabelan
obat
Study
terdapat kestabilan angka kepatuhan pelabelan obat sebesar 100% selama 1 semester
Action
kepatuhan pelabelan obat semester 1 sudah mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dipertahankan
Pada tabel dan grafik kepatuhan pelabelan obat semester 1 didapatkan persentase
kepatuhan pelabelan obat sebesar 100%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 100%),
iv. SKP 4. Penerapan Keselamatan Operasi dengan Surgical
Safety Checklist
Penggunaan Surgical Safety Checklist
Num 45 43 51 44 56 56
Denum 66 64 70 64 83 64
Capaian 68% 67% 73% 69% 67% 88%
Penerapan Keselamatan Operasi dengan Surgical

Safety Checklist Triwulan 1 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100%
80%
73%
68% 67%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Penggunaan Surgical Safety Checklist Tahun 2023 Target 100%

Safety Checklist Triwulan 2 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100%

88%
80%
69% 67%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni

Safety Checklist Semester 1 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

88%
80%
73%
68% 67% 69% 67%
60%
40%
20%
0%
Plan
meningkatkan kepatuhan penggunaan Surgical Safety Checklist
(SSC)
Do
1. meningkatkan kepatuhan penggunaan Surgical Safety
Checklist (SSC)
2. sosialisasi dengan perawat OK dan perawat bangsal mengenai pentingnya
penggunaan SSC
3. koordinasi dengan Karu Bangsal dan KaRu OK untuk memonitor pentingnya
penggunaan SSC
Study
terdapat perubahan kepatuhan penggunaan SSC 1 semester dari 68%
menjadi 88%
Action
kepatuhan penggunaan SSC semester 1 belum mencapai ambang batas baik, sehingga
perlu dilalkukan perbaikan, evaluasi lebih
Pada tabel dan grafik kepatuhan pneggunaan SSC semester 1 didapatkan

persentase perubahan kepatuhan penggunaan SSC dari 68% menjadi 88%, hal ini belum
mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu dilakukan perbaikan terhadap hasil
ini
v. SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Num 150 300 590 490 423 432 444
Denum 237 422 994 609 500 512 521
Capaian 63,3% 71,1% 59,4% 80,5% 84,6% 84,4% 85,2%

90,0%
80,0%
71,1%
70,0% 63,3%
59,4%
60,0%
Persentase
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Jan Feb Mar
Bulan
Capaian Batas

120,0%
100,0%
84,6% 84,4% 85,2%
80,5%
80,0%
Persentase
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Apr Mei Jun Jul
Bulan
Capaian Batas
Kepatuhan Kebersihan Tangan Semester 1
100,0%
90,0% 84,6% 84,4% 85,2%

80,5%
80,0%
71,1%
70,0% 63,3%
59,4%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan cuci tangan
Do
1. meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas di RSI Attin Husada
2. koordinasi untung memasang handrub di setiap bed dengan farmasi
3. koordinasi dengan kepala ruang untuk melakukan monitoring cuci tangan
Study
Terdapat perubahan angka kepatuhan kebersihan tangan dari 63,3% menjadi 85,2%
Action
kepatuhan kebersihan tangan sudah mencapai ambang batas baik, sehingga perlu dipertahankan
hasil ini
Pada tabel dan grafik mengenai kepatuhan kebersihan tangan pada Semester 1
didapatkan adanya perbaikan persentase kepatuhan kebersihan dari 63,3% menjadi 85,2%,
hal ini sudah sesuai standar (ambang batas 80%), sehingga perlu dipertahankan hasil ini
vi. SKP 6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Num 325 67 70 36 22 20 185
Denum 325 67 70 36 22 20 188
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98%

triwulan 1
102% 100% 100% 100%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Upaya pencegahan risiko pasien jatuh

triwulan 2
100%
92% 91% 91% 90%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr May Jun Jul
Capaian Batas
semester 1
102% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Do
1. mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
2. sosialisasi dengan DPJP dan perawat mengenai kepatuhan pencegahan risiko pasien
jatuh
3. koordinasi dengan seluruh kepala ruang bangsal untuk memonitor kepatuhan tersebut
Study
angka kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh semester 1 berkisar antara 89%
hingga 95%
Action
angka kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh semester 1 belum mencapai ambang batas
baik, sehingga perlu dilakukan perbaikan
INTEPRETASI
Pada tabel dan grafik kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh semester 1
didapatkan angka 895 HINGGA 95%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas
100%), sehingga perlu dilakukan perbaikan atas hasil tersebut.
b. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas – Kejadian Clotting Dialiser HD
Free Heparin
Kejadian Clotting durante HD
Num 5 3 3 2 7 9
Denum 284 285 296 260 315 340
Capaian 1,76% 1,05% 1,01% 0,77% 2,22% 2,65%
Kejadian CLotting durante HD Triwulan 1

2,00%
1,76%
1,80%
1,60%
1,40%
1,20% 1,05% 1,01%
1,00%
0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kejadian Clothing saat durante dialisis

Triwulan 2 2023
3,00%
2,65%
2,50%
2,22%
2,00%
1,50%
1,00%
0,77%
0,50%
0,00% 0% 0% 0%
April Mei Juni
Kejadian Clothing saat durante dialisis Target 0%

Kejadian CLotting durante HD Semester 1
3,00%
2,65%
2,50%
2,22%
2,00% 1,76%
1,50%
1,05% 1,01%
1,00% 0,77%
0,50%
0,00%
Capaian Batas
Plan
menurunkan angka kejadian clotting durante HD
Do
1. menurunkan angka kejadian clotting durante HD
2. sosialisasi dengan DPJP dan perawat HD mengenai pentingnya mencegah clotting
3. koordinasi dengan KaRu Dialisis untuk memonitor kejadian clotting
Study
Angka kejadian clotting semester 1 berkisar antara 1,76% hingga 2,65%
Action
angka kejadian clotting durante HD semester 1 belum mencapai ambang batas baik,
Pada tabel dan grafik kejadian clotting durante HD semester 1 didapatkan hasil antara 1,76%
hingga 2,65%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 0%), sehingga perlu dilakukan
perbaikan atas hasil tersebut
c. Indikator Sesuai tujuan Strategis Rumah Sakit – Kepatuhan
Petugas dalam Pelaksanaan 5R
Kepatuhan Penerapan 5R
Num 89 90 114 120 140 160
Denum 170 170 168 171 170 170
Capaian 52% 53% 68% 70% 82% 94%
Kepatuhan Penerapan 5R Triwulan 1

100%
90%
80%
68%
70%
60% 52% 53%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Batas
Kepatuhan Penerapan 5R Triwulan 2

100% 94%
90% 82%
80%
70%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr May Jun
Capaian Batas
Kepatuhan Penerapan 5R Semester 1
100% 94%
90% 82%
80%
68% 70%
70%
60% 52% 53%

50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian Batas
Plan
meningkatkan kepatuhan penerapan 5R
Do
1. meningkatkan kepatuhan penerapan 5R
2. sosialisasi dengan seluruh pegawai mengenai pentingnya penerapan 5R
3. koordinasi dengan masing-masing kepala unit untuk melakukan monitoring penerapan 5R
Study
angka kepatuhan penerapan 5R berkisar antara 52% hingga 94% dalam 1 semester
Action
angka kepatuhan penerapan 5R semester 1 belum mencapai ambang batas baik,
Pada tabel dan grafik angka kepatuhan penerapan 5R semester 1 didapatkan hasil
antara 52% hingga 94%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 100%),
sehingga perlu dilakukan perbaikan atas hasil tersebut
d. Indikator terkait Perbaikan Sistem – Capaian Pendaftaran Online
Poliklinik
Capaian Pendaftaran Online Tahn 2023
Num 78 161 117 170 128 150
Denum 109 217 160 181 170 179
Capaian 72% 74,00% 73,00% 94,00% 75,00% 84,00%
Capaian Pendaftaran Online Semester 1 2023

120%
100% 100% 100% 100%
80%
72% 74% 73%
60%
40%
20%
0%
Capaian Pendaftaran Online Target 100%

120%
100% 100% 100% 100%

94%
84%
80%
75%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

94%
84%
80%
72% 74% 73% 75%
60%
40%
20%
0%
Plan
meningkatkan angka capaian pendaftaran online
Do
1. meningkatkan angka capaian pendaftaran online
2. sosialisasi dengan seluruh pegawai mengenai pentingnya capaian pendaftaran online
3. koordinasi dengan bagian pendaftaran untuk selalu memantau dan sosialisasi
mengenai pendaftaran online
Study
angka capaian pendaftaran online berkisar antara 72% hingga 94% dalam 1 semester
Action
angka capaian pendaftaran online semester 1 belum mencapai ambang batas baik,
Pada tabel dan grafik angka capaian pendaftaran online semester 1 didapatkan hasil antara
72% hingga 94%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu
dilakukan perbaikan atas hasil tersebut
e. Indikator terkait Manajemen Risiko – Capaian Kepatuhan Pegawai
Dobel Check Resep High Alert
Capaian Pendaftaran Online Tahn 2023

Num 90 137 159 141 123 138
Denum 111 167 187 176 164 164
Capaian 81% 82,00% 85,00% 80,00% 75,00% 84,00%
Capaian Kepatuhan Pegawai Dobel Check Resep High

Alert Triwulan1 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100%
82% 85%
80% 81%
60%
40%
20%
0%
Capaian Kepatuhan Pegawai Dobel Check Resep High Alert Target 100%

Alert Triwulan 2 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100%
80% 83%
80%
71%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Alert Semester 1 Tahun 2023
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
82% 85% 83%

80% 81% 80%
71%
60%
40%
20%
0%
Plan
meningkatkan kepatuhan pegawai dobel cek resep high alert
Do
1. Meningkatkan kepatuhan pegawai dobel cek resep high alert
2. sosialisasi dengan seluruh pegawai mengenai pentingnya kepatuhan pegawai
dobel cek resep high alert
3. koordinasi dengan kepala ruang instalasi farmasi untuk selalu memonitor kepatuhan
pegawai dobel cek resep high alert
Study
angka capaian pendaftaran online berkisar antara 71% hingga 85% dalam 1 semester
Action
angka kepatuhan pegawai dobel cek resep high alert semester 1 belum mencapai ambang batas
baik, sehingga perlu dilakukan perbaikan
3. Indikator Mutu Prioritas Unit
a. Indikator Mutu Ruang Marwah
Kelengkapan Pengisian Form Assement Resiko Jatuh pada Pasien Geriatri di Rawat Inap

Num 158 170 114 120 140 160
Denum 170 189 168 189 170 170
Capaian 92,94% 89,95% 67,86% 63,49% 82,35% 94,12%
Kelengkapan Pengisian Form Assement Resiko Jatuh

pada Pasien Geriatri di Rawat Inap Non Bedah Triwulan
1 2023
120,00%
100,00% 100% 100% 100%
92,94% 89,95%
80,00%
67,86%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Bulan Januari sd Juni 2023
Target 100%

pada Pasien Geriatri di Rawat Inap Non Bedah Triwulan
2 2023
150,00%
100,00% 100% 100% 100%

94,12%
82,35%
63,49%
50,00%
0,00%
April Mei Juni
Bulan Januari sd Juni 2023
Target 100%
pada Pasien Geriatri di Rawat Inap Non Bedah Marwah
Semester 1 2023
120,00%
100,00% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
92,94% 89,95% 94,12%
80,00% 82,35%
67,86% 63,49%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Kelengkapan Pengisian Form Assement Resiko Jatuh pada Pasien Geriatri di Rawat Inap Bulan
Januari sd Juni 2023
Target 100%
Plan
Meningkatkan kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen
risiko jatuh pada pasien geriatri
Do
1. Meningkatkan kepatuhan kelengkapan pengisian form
asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri
2. sosialisasi dengan perawat dan DPJP mengenai kepatuhan
kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada geriatri
3. koordinasi dengan Kepala Ruang bangsal terkait untuk selalu memonitor
kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri
Study
angka kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh
pada pasien geriatri di rawat inap berkisar antara 92,94% hingga
95,12 %
Action
angka kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien
geriatri di rawat inap semester 1 belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu
dilakukan evaluasi, perbaikan SOP, dan pemantauan lebih
didapatkan angka 100%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 100%),
sehingga perlu dilakukan evaluasi terhadap hasil ini
b. Indikator Mutu Prioritas Unit Ranap Bedah Shofa
Kejadian Pasien Jatuh Post Operasi

Num 0 5 5 2 6 5
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 2,27% 3,13% 1,11% 3,61% 2,82%
0,00%
Kejadian Pasien Jatuh Post Operasi Triwulan 1

2023
3,50%
3,00% 3% 3% 3,13%
3%
2,50%
2,27%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00% 0,00%
Kejadian Pasien Jatuh Post Operasi Jan sd Juni 2023 Target ≤ 3 %
Kejadian Pasien Jatuh Post Operasi Triwulan 2

2023
4,00%
3,50% 3,61%
3,00% 3% 3% 3%
2,82%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00% 1,11%
0,50%
0,00%
April Mei Juni

Kejadian Pasien Jatuh Post Operasi Semester 1 2023
4,00%
3,50% 3,61%
3,00% 3% 3% 3,13%
3% 3% 3% 3%
2,82%
2,50%
2,27%
2,00%
1,50%
1,00% 1,11%
0,50%
0,00% 0,00%
Plan
Menurunkan angka kejadian pasien jatuh paska operasi
Do
1. Menurunkan angka kejadian pasien jatuh paska operasi
2. sosialisasi dengan perawat dan DPJP mengenai usaha
penurunan angka kejadian pasien jatuh paska operasi
3. koordinasi dengan kepala ruang bangsal shofa untuk selalu memonitor dan
mengingatkan DPJP dan perawat untuk edukasi pasien dan keluarga pasien
Study
Angka kejadian pasien jatuh post operasi semester 1 didapatkan
antara 0% hingga 3,82%
Action
angka kejadian pasien jatuh paska operasi masih belum stabil, kadang baik kadang
masih diambang batas target, sehingga perlu dilakukan evaluasi, perbaikan SOP,
serta peran penting edukasi dari perawat bangsal dan dokter DPJP
didapatkan angka berkisar antara 0% hingga 3,82%, hal ini masih belum stabil,
kadang mencapai standar (ambang batas 3%) kadang belum mencapai, sehingga
perlu dilakukan evaluasi, perbaikan SOP, serta peran penting dari perawat bangsal
dan dokter DPJP
c. Indikator Mutu Prioritas Unit Ruang Ranap Anak Madinah
Kelengkapan Isian Form Asesment Risiko Jatuh Pada Pasien Anak
Num 150 211 151 168 165 171
Denum 170 217 160 181 170 179
Capaian 88% 97% 94% 92,86% 97,33% 95,65%
Kelengkapan Isian Form Asesment Risiko Jatuh Pada

Pasien Anak Triwulan 1 2023
102%
100% 100% 100% 100%
98%
97%
96%
94% 94%
92%
90%
88% 88%
86%
84%
82%
Kelengkapan Isian Form Asesment Risiko Jatuh Pada Pasien Anak Bulan Jan sd Junit 2023
Target 100%

Pasien Anak Triwulan 2 2023
102,00%
100,00% 100% 100% 100%
98,00%
97,33%
96,00% 95,65%
94,00%
92,86%
92,00%
90,00%
88,00%
April Mei Juni
Kelengkapan Isian Form Asesment Risiko Jatuh Pada Pasien Anak Bulan Jan sd Junit 2023
Target 100%
Pasien Anak Semester 1 2023
102%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98%
97% 97,33%
96% 95,65%
94% 94%
92,86%
92%
90%
88% 88%
86%
84%
82%
Kelengkapan Isian Form Asesment Risiko Jatuh Pada Pasien Anak Bulan Jan sd Junit
2023
Plan
Meningkatkan kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh
pada pasien anak di ruang Madinah
Do
1. Meningkatkan kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen
risiko jatuh pada pasien anak
kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada anak
kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien anak
Study
angka kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada
pasien geriatri di rawat inap berkisar antara 88,12 % hingga 97,33%
Action
angka kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien anak di
rawat inap semester 1 belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu dilakukan
evaluasi, perbaikan SOP, dan pemantauan lebih
Pada tabel dan grafik kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada
pasien anak di rawat inap semester 1 didapatkan angka 88,12 % hingga 97,33%, hal ini
belum mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu dilakukan evaluasi
terhadap hasil ini
d. Indikator Mutu Prioritas Unit Ruang Non Bedah Mina
Non Bedah Mina
Num 162 210 152 172 162 171
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 95,10% 95,45% 95,07% 95,10% 95,45% 95,56%

pada Pasien Geriatri di Rawat Inap Non Bedah Mina
di Rawat Triwulan 1 2023
101,00%
100,00% 100% 100% 100%
99,00%
98,00%
97,00%
96,00%
95,45%
95,00% 95,10% 95,07%
94,00%
93,00%
92,00%
April Mei Juni
Non Bedah Mina di Rawat Inap Bulan Jan sd Jun 2023
Target 100%

di Rawat Inap Triwulan 2 2023
101,00%
100,00% 100% 100% 100%
99,00%
98,00%
97,00%
96,00%
95,45% 95,56%
95,00% 95,10%
94,00%
93,00%
92,00%
April Mei Juni
Target 100%
di Rawat Inap Semester 1 2023
101,00%
100,00% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
99,00%
98,00%
97,00%
96,00%
95,45% 95,45% 95,56%
95,00% 95,10% 95,07% 95,10%
94,00%
93,00%
92,00%
April Mei Juni April Mei Juni
Target 100%
Plan
Meningkatkan kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh
pada pasien geriatri di Ruang Mina
Do
1. Meningkatkan kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen
risiko jatuh pada pasien geriatri di Ruang Mina
kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada geriatri di
Ruang Mina
kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri di
Ruang Mina
Study
angka kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada
pasien geriatri geriatri di Ruang Mina berkisar antara 95,1 % hingga 95,56%
Action
angka kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri
di rawat inap semester 1 belum mencapai ambang batas baik, sehingga perlu dilakukan
evaluasi, perbaikan SOP, dan pemantauan lebih
Pada tabel dan kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen risiko jatuh pada pasien
geriatri di rawat inap semester 1 didapatkan angka 95,1 % hingga 95,56%, hal ini belum
mencapai standar (ambang batas 100%), sehingga perlu dilakukan evaluasi terhadap
hasil ini
e. Indikator Mutu Unit Ruang ICU
Jumlah Angka Angka VAP bulan Jan sd Juni 2023

Num 2 2 3 3 2 2
Denum 11 32 27 9 8 13
Capaian
0,18182 0,0625 0,11111 0,33 0,250 0,153
ANGKA KEJADIAN VENTILATOR ACQUIRED PNEUMONIA

(VAP) Triwulan 1
20,00% 18,18%
18,00%
16,00%
14,00%
11,11%
12,00%
10,00%
8,00% 6,25%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian 18,18% 6,25% 11,11%
Batas 0,54% 0,54% 0,54%
Capaian Batas

(VAP) Triwulan 2
33,33%
35,00%
30,00%
25,00%
25,00%
20,00%
15,38%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Apr May Jun
Capaian 33,33% 25,00% 15,38%
Batas 0,54% 0,54% 0,54%
Capaian Batas
(VAP) Semester 1
33,33%
35,00%
30,00%
25,00%
25,00%
20,00% 18,18%
15,38%
15,00%
11,11%
10,00%
6,25%
5,00%
0,00%
Capaian 18,18% 6,25% 11,11% 33,33% 25,00% 15,38%
Batas 0,54% 0,54% 0,54% 0,54% 0,54% 0,54%
Capaian Batas
Plan
Menurunkan angka kejadian VAP
Do
1. Menurunkan angka kejadian VAP
2. sosialisasi dengan perawat dan DPJP mengenai pentingnya
mencegah VAP pada pasien di ICU
3. koordinasi dengan Kepala Ruang ICU untuk selalu memonitor angka
kejadian VAP di ICU
Study
angka kejadian VAP berkisar antara 33 % hingga 6,25%
Action
angka kejadian VAP di Ruang ICU semester 1 belum mencapai ambang batas baik,
sehingga perlu dilakukan evaluasi, perbaikan SOP, dan pemantauan lebih
Pada tabel dan grafik angka kejadian VAP semester 1 didapatkan angka 33,3% hingga
6,25 %, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 0,54%), sehingga perlu dilakukan
evaluasi terhadap hasil ini
f. Indikator Mutu Unit Ruang OK
Kepatuhan monitoring status fisiologis selama anestesi

Num 47 49 64 51 69 55
Denum 70 68 82 64 83 64
Capaian 67% 72% 78% 79,69% 82,81% 85,94%

Triwulan 1 2023
120%
100% 100% 100% 100%
80% 78%
72%
67%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan monitoring status fisiologis selama anestesi Bulan Jan SD Jun 2023 Target 0%

Triwulan 2 2023
120,00%
100,00% 100% 100% 100%
82,81% 85,94%
80,00% 79,69%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
April Mei Juni
Semester 1 2023
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
85,94%
80% 82,81%
78% 79,69%
72%
67%
60%
40%
20%
0%
Plan
Meningkatkan kepatuhan monitoring status fisiologi selama anestesi
Do
1. Meningkatkan kepatuhan monitoring status fisiologi selama anestesi
monitoring status fisiologi selama anestesi
3. koordinasi dengan Kepala Ruang OK untuk selalu memonitor kepatuhan
monitoring status fisiologi selama anestesi
Study
angka kejadian VAP berkisar antara 67% sampai 85,94%
Action
angka kepatuhan monitoring status fisiologi selama anestesi semester 1 belum mencapai
ambang batas baik, sehingga perlu dilakukan evaluasi, perbaikan SOP, dan pemantauan
lebih
Pada tabel dan grafik kepatuhan monitoring status fisiologi selama anestesi semester 1
didapatkan angka 67% sampai 85,94%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas
100%), sehingga perlu dilakukan evaluasi terhadap hasil ini
g. Indikator Mutu Unit UGD
Jumlah Angka Kematian Pasien IGD kurang dari 8 jam Bulan Jan SD Juni 2023
Num 2 8 4 2 3 2
Denum 11 217 160 181 170 179
Capaian 2% 3,50% 2,20% 0,90% 1,90% 1,00%
Jumlah Angka Kematian Pasien IGD kurang dari 8 jam

Triwulan 1 2023
6%
5% 5% 5% 5%
4%
3,50%
3%
2,20%
2% 2%
1%
0%
Jumlah Angka Kematian Pasien IGD kurang dari 8 jam Bulan Jan SD Juni 2023 Target <5%

Triwulan 2 2023
6,00%
5,00% 5% 5% 5%
4,00%
3,00%
2,00% 1,90%
1,00% 0,90% 1,00%
0,00%
April Mei Juni
Semester 1 2023
6%
5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
4%
3,50%
3%
2,20%
2% 2% 1,90%
1% 0,90% 1,00%
0%
Plan
Mempertahankan angka kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di IGD
Do
1. Mempertahankan angka kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di
IGD
2. sosialisasi dengan perawat dan DPJP mengenai pentingnya
menurunkan angka kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di IGD
3. koordinasi dengan Kepala Ruang IGD untuk selalu memonitor angka
kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di IGD
Study
angka kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di IGD berkisar antara 0,5%
sampai 3,5%
Action
angka kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di IGD semester 1 sudah mencapai ambang
batas baik, sehingga perlu dipertahankan dan dilakukan reevaluasi
Pada tabel dan grafik angka kematian pasien IGD kurang dari 8 jam di IGD semester 1
didapatkan angka 0,5% sampai 3,5%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 5%),
h. Indikator Mutu Unit Hemodialisa
Kejadian Clothing saat durante dialisis Bulan Januari sd Jun 2023

Num 3 2 2 1 4 5
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 2% 1,05% 1,01% 0,77% 2,22% 2,65%

Triwulan 1 2023
3%
2,65%
3%
2,22%
2%
2%
2%
1% 1,05% 1,01%
0,77%
1%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian Clothing saat durante dialisis Triwulan

2 2023
3,00%
2,65%
2,50%
2,22%
2,00%
1,50%
1,00%
0,77%
0,50%
0,00% 0% 0% 0%
April Mei Juni

Semester 1 2023
3%
2,65%
3%
2,22%
2%
2%
2%
1% 1,05% 1,01%
0,77%
1%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Plan
Menurunkan angka kejadian clotting saat durante dialisis
Do
1. Menurunkan angka kejadian clotting saat durante dialisis
2. sosialisasi dengan perawat HD dan DPJP terkait mengenai
pentingnya menurunkan angka kejadian clotting saat durante dialisis
3. koordinasi dengan Kepala Ruang HD untuk selalu memonitor angka angka
kejadian clotting saat durante dialisis
Study
angka angka kejadian clotting saat durante dialisis berkisar antara 0,77%
sampai 2,65%
Action
Angka kejadian clotting saat durante dialisis semester 1 belum mencapai ambang batas
baik, sehingga perlu dilakukan evaluasi dan perbaikan SOP, serta sosialisasi ulang.
Pada tabel dan grafik angka kejadian clotting saat durante dialisis semester 1 didapatkan
angka 0,77% sampai 2,65%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 0%),
sehingga perlu dilakukan evaluasi dan sosialisasi ulang kepada DPJP dan perawat terkait.
i. Indikator Mutu Unit Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan

Num 317 164 103 120 170 110 187
Denum 385 170 109 120 170 110 190
Capaian 82% 96% 94% 100% 100% 100% 98%
Waktu tunggu rawat jalan Triwulan 1 2023

100%
96%
95%
94%
90%
85%
82%
80% 80% 80% 80%
75%
70%
Waktu tunggu rawat jalan April, Mei, Juni 2023 Target >80%
Waktu tunggu rawat jalan Triwulan 2 2023

120%
100% 100% 100% 100%
80% 80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Waktu tunggu rawat jalan Semester 2023
120%
100% 100% 100% 100%

96% 94%
80% 82%
80% 80% 80% 80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
Plan
Menurunkan angka kejadian clotting saat durante dialisis
Do
1. Menurunkan angka kejadian clotting saat durante dialisis
2. sosialisasi dengan perawat HD dan DPJP terkait mengenai
pentingnya menurunkan angka kejadian clotting saat durante dialisis
3. koordinasi dengan Kepala Ruang HD untuk selalu memonitor angka angka
kejadian clotting saat durante dialisis
Study
angka angka kejadian clotting saat durante dialisis berkisar antara 0,77%
sampai 2,65%
Action
Angka kejadian clotting saat durante dialisis semester 1 belum mencapai ambang batas
baik, sehingga perlu dilakukan evaluasi dan perbaikan SOP, serta sosialisasi ulang.
Pada tabel dan grafik angka kejadian clotting saat durante dialisis semester 1 didapatkan
angka 0,77% sampai 2,65%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 0%),
sehingga perlu dilakukan evaluasi dan sosialisasi ulang kepada DPJP dan perawat terkait.
j. Indikator Mutu Unit Laundry
Kejadian Pasien Jatuh Post Operasi Jan sd Juni 2023

Num 8898 8175 9213 181 170 179
Denum 8902 8175 9215 181 170 179
Capaian 99,96% 100,00% 99,98% 99,97% 99,98% 99,98%
Jumlah seluruh linen yang dicuci yang tidak rusak/hilang

Triwulan 1 2023
100,01%
100,00% 100% 100,00%

100% 100%
99,99%
99,98% 99,98%
99,97%
99,96% 99,96%
99,95%
99,94%
Jumlah seluruh linen yang dicuci yang tidak rusak/hilang Bulan Jan sd Juni 2023 Target 100%
Jumlah seluruh linen yang dicuci yang tidak rusak/hilang

Triwulan 2 2023
100,01%
100,00% 100% 100% 100%

100,00%
99,99%
99,99%
99,98% 99,98% 99,98%

99,98%
99,97% 99,97%
99,97%
99,96%
99,96%
Jumlah seluruh linen yang dicuci yang tidak rusak/hilang Bulan Jan sd Juni 2023
April Mei Juni
Target 100%
Jumlah seluruh linen yang dicuci yang tidak
rusak/hilang Semester 1 2023
100,01%
100,00% 100% 100,00%

100% 100% 100% 100% 100%
99,99%
99,98% 99,98% 99,98%

99,98%
99,97% 99,97%
99,96% 99,96%
99,95%
99,94%
Jumlah seluruh linen yang dicuci yang tidak rusak/hilang Bulan Jan sd Juni 2023 Target 100%
Plan
Meningkatkan angka linen yang dicuci tidak rusak atau hilang
Do
1. Meningkatkan angka linen yang dicuci tidak rusak atau hilang
2. sosialisasi dengan petugas laundry dan perawat seluruh ruangan
terkait pentingnya menjaga linen yang dicuci tidak rusak atau hilang
3. koordinasi dengan seluruh kepala ruang terkait untuk selalu memonitor
angka linen yang dicuci tidak rusak atau hilang
Study
Jumlah seluruh linen yang dicuci tidak rusak atau hilang pada semester 1
berkisar 99,6% hingga 100%
Action
Persentase seluruh linen yang dicuci tidak rusak atau hilang semester 1 belum sempat
mencapai ambang baik, namun belum stabil bisa dipertahankan, sehingga perlu dilakukan
evaluasi dan perbaikan SOP, serta sosialisasi ulang.
Pada tabel dan grafik persentase jumlah seluruh linen yang dicuci tidak rusak atau hilang
pada semester 1 didapatkan angka 99,6% hingga 100%, hal ini sudah mencapai standar
(ambang batas 100%), namun belum stabil, sehingga perlu dilakukan evaluasi dan
sosialisasi ulang petugas laundry dan perawat terkait penggunaan linen di rumah sakit.
k. Indikator Mutu Unit Gizi
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat waktu 2023
Num 169,932 220 159,965 156 147 158
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 99,96% 100,00% 99,98% 86,27% 86,40% 88,26%
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan

makan tepat waktu Triwulan 1 2023
102,00%
100,00% 99,96% 100,00% 99,98%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00% 90% 90% 90%
88,00%
86,00%
84,00%
Januari
Jumlah Februari
pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat waktu April, Mei,Maret
Juni 2023
Target ≥90%

91,00%
90,00% 90% 90% 90%
89,00%
88,26%
88,00%
87,00%
86,27% 86,40%
86,00%
85,00%
84,00%
April Mei makan tepat waktu April, Mei, Juni 2023
Target ≥90%
105,00%
100,00% 99,96% 100,00% 99,98%
95,00%
90,00% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

88,26%
86,27% 86,40%
85,00%
80,00%
75,00%
Januari
Jumlah pasienFebruari Maret
rawat inap yang mendapatkan Apriltepat waktu April,
makan Mei Mei, Juni 2023
Juni
Target ≥90%
Plan
Meningkatkan angka pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat
waktu
Do
1. Meningkatkan angka angka pasien rawat inap yang mendapatkan
makan tepat waktu
2. sosialisasi dengan perawat jaga ruangan dan ahli gizi untuk selalu
menjaga angka pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat
waktu
angka pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat waktu
Study
Persentase pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat waktu
berkisar antara 86% hingga 100%
Action
Persentase pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat waktu semester 1 sempat
Pada tabel dan grafik persentase pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat
waktu pada semester 1 didapatkan angka 86% hingga 100%, hal ini sudah mencapai
standar (ambang batas 90%), namun belum stabil, sehingga perlu dilakukan evaluasi dan
sosialisasi ulang ahli gizi dan perawat terkait jadwal makan, dan koordinasi penyediaan
makan untuk pasien.
l. Indikator Mutu Unit Farmasi
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan makan tepat waktu 2023
Num 7 5 3 9 11 10
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 3,86% 2,33% 1,65% 4,86% 6,33% 5,65%
Jumlah Angka Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat Inap

Triwulan 1 2023
6,00%
5,00% 5% 5% 5%
4,00% 3,86%
3,00%
2,33%
2,00%
1,65%
1,00%
0,00%
Jumlah Angka Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat Inap Jan sd Juni 2023 Target >5%
Jumlah Angka Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat

Inap Triwulan 2 2023
7,00%
6,33%
6,00%
5,65%
5,00% 5%
4,86% 5% 5%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
April MeiObat Pasien Rawat Inap Jan sd Juni
Jumlah Angka Kesalahan Pemberian Juni 2023
Target >5%
Jumlah Angka Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat
Inap Semester 1 2023
7,00%
6,33%
6,00%
5,65%
5,00% 5% 5% 5% 5%
4,86% 5% 5%
4,00% 3,86%
3,00%
2,33%
2,00%
1,65%
1,00%
0,00%
Jumlah Angka Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat Inap Jan sd Juni 2023
Target >5%
Plan
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
Do
1. Menurunkan angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
2. sosialisasi dengan perawat jaga ruang dan apoteker untuk selalu
menjaga angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
Study
Persentase angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap berkisar
antara 3,8% hingga 6,3%
Action
Persentase angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap semester 1 sempat
Pada tabel dan grafik persentase angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
semester 1 didapatkan angka 3,8% hingga 6,3%, hal ini sudah mencapai standar (ambang
batas 90%), namun belum bisa stabil, sehingga perlu dilakukan evaluasi dan sosialisasi
ulang ahli apoteker dan perawat terkait untuk recheck obat serta double checking
peresepan pasien rawat inap.
m. Indikator Mutu Unit Radiologi
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi 2023

Num 131 175 97 145 142 157
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 77,10% 79,45% 60,56% 80,10% 83,45% 87,56%
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Triwulan 1 Tahun

2023
120,00%
100,00% 100% 100% 100%
80,00% 77,10% 79,45%
60,00% 60,56%
40,00%
20,00%
0,00%
Januari Februari
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Maret
Bulan Januari sd Juni Tahun 2023
Target 100%
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Triwulan 2 Tahun

2023
120,00%
100,00% 100% 100% 100%
83,45% 87,56%
80,00% 80,10%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
April Mei Juni
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Bulan Januari sd Juni Tahun 2023
Target 100%
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Semester 1 Tahun
2023
120,00%
100,00% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
83,45% 87,56%
80,00% 77,10% 79,45% 80,10%
60,00% 60,56%
40,00%
20,00%
0,00%
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Bulan Januari sd Juni Tahun 2023
Target 100%
Plan
Meningkatkan ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi
Do
1. Meningkatkan ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi
2. sosialisasi dengan perawat jaga ruang dan radiografer untuk selalu
menjaga ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi
ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi
Study
Persentase ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi berkisar antara
60,56% hingga 87,56%
Action
Persentase ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi semester 1 belum mencapai
ambang baik, sehingga perlu dilakukan evaluasi dan perbaikan SOP, serta sosialisasi
ulang.
Pada tabel dan grafik persentase angka ketepatan waktu tunggu pelayanan radiologi
semester 1 didapatkan angka 60,56% hingga 87,56%, hal ini belum mencapai standar
(ambang batas 100%), sehingga perlu dilakukan evaluasi dan sosialisasi ulang kepada
radiografer, perawat, serta DPJP terkait pelayanan radiologi
n. Indikator Mutu Unit Laboratorium
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium Tahun 2023

Num 3 7 3 2 7 5
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 2,00% 3,00% 2,00% 1,00% 4,00% 3,00%
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium Triwulan 1

2023
6,00%
5,00% 5% 5% 5%
4,00%
3,00% 3,00%
2,00% 2,00% 2,00%
1,00%
0,00%
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium bulan Januari sd Juni 2023 Target <5%
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium Triwulan 2

2023
6,00%
5,00% 5% 5% 5%
4,00% 4,00%
3,00% 3,00%
2,00%
1,00% 1,00%
0,00%
April Mei Juni
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium
Semester 1 2023
6,00%
5,00% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
4,00% 4,00%
3,00% 3,00% 3,00%
2,00% 2,00% 2,00%
1,00% 1,00%
0,00%
Plan
Menurunkan angka pengulangan pemeriksaan laboratorium
Do
1. Menurunkan angka pengulangan pemeriksaan laboratorium
2. sosialisasi dengan perawat jaga ruang dan analis serta DPJP terkait
untuk selalu menjaga angka pengulangan pemeriksaan
laboratorium
angka pengulangan pemeriksaan laboratorium
Study
Persentase angka pengulangan pemeriksaan laboratorium berkisar antara
1% hingga 4%
Action
Persentase angka pengulangan pemeriksaan laboratorium semester 1 sudah mencapai
ambang baik, sehingga perlu dipertahankan.
Pada tabel dan grafik persentase angka pengulangan pemeriksaan laboratorium semester
1 didapatkan angka 1% hingga 4%, hal ini sudah mencapai standar (ambang batas 5%),
sehingga perlu dipertahankan tren baik ini\
o. Indikator Mutu Unit Rekam Medik
Kelengkapan Pengisian Inform Consent Pada Pasien SC bulan Januari Sd Juni 2023
Num 138 190 132 145 142 157
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 81,10% 86,45% 82,56% 80,10% 83,45% 87,56%
Kelengkapan Pengisian Inform Consent Pada Pasien SC

Triwulan 1 2023
100,00%
95,00% 95% 95% 95%
90,00%
86,45%
85,00%
82,56%
81,10%
80,00%
75,00%
70,00%
Kelengkapan Pengisian Inform Consent Pada Pasien SC bulan Januari sd Juni 2023 Target 95%

Triwulan 2023
100,00%
95,00% 95% 95% 95%
90,00%
87,56%
85,00%
83,45%
80,00% 80,10%
75,00%
70,00%
April Mei Juni
Semester 1 2023
100,00%
95,00% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
90,00%
87,56%
86,45%
85,00%
83,45%
82,56%
81,10%
80,00% 80,10%
75,00%
70,00%
Januari Pengisian
Kelengkapan Februari
Inform ConsentMaret AprilJanuari sd JuniMei
Pada Pasien SC bulan 2023 Juni95%
Target
Plan
Meningkatkan kelengkapan pengisian inform consent pada pasien SC
Do
1. Meningkatkan kelengkapan pengisian inform consent pada pasien
SC
2. sosialisasi dengan perawat jaga ruang, tim rekam medis, dan DPJP
terkait untuk selalu menjaga kelengkapan pengisian inform consent
pada pasien SC
kelengkapan pengisian inform consent pada pasien SC
Study
Persentase kelengkapan pengisian inform consent pada pasien SC
berkisar antara 80,1% hingga 87,5%
Action
Persentase kelengkapan pengisian inform consent pada pasien SC semester 1 belum
mencapai ambang baik, sehingga perlu dilakukan evaluasi, resosialisasi kepada perawat,
DPJP, dan tim rekam medis terkait.
Pada tabel dan grafik persentase kelengkapan pengisian inform consent pada pasien SC
semester 1 didapatkan angka 80,1% hingga 87,5%, hal ini belum mencapai standar
(ambang batas 95%), sehingga perlu dilakukan evaluasi dan sosialisasi ulang kepada tim
terkait
p. Indikator Mutu Unit IPSRS
Waktu Tanggap Kerusakan Alat Bulan Januari sd Juni 2023

Num 119 173 71 145 142 151
Denum 170 220 160 181 170 179
Capaian 70,10% 78,45% 44,13% 80,10% 83,45% 84,13%
Waktu Tanggap Kerusakan Alat Bulan Januari sd Maret 2023

100,00%
95% 95% 95%
90,00%
80,00% 78,45%
70,00% 70,10%
60,00%
50,00%
44,13%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Waktu Tanggap Kerusakan Alat Bulan Januari sd Juni 2023 Target 98%
Waktu Tanggap Kerusakan Alat Bulan April sd Juni 2023

100,00%
95,00% 95% 95% 95%
90,00%
85,00% 84,13%
83,45%
80,00% 80,10%
75,00%
70,00%
April Mei Juni
Waktu Tanggap Kerusakan Alat Bulan Januari sd Juni 2023
100,00%
95% 95% 95% 95% 95% 95%
90,00%
83,45% 84,13%
80,00% 78,45% 80,10%
70,00% 70,10%
60,00%
50,00%
44,13%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Plan
Meningkatkan waktu tanggap kerusakan alat
Do
1. Meningkatkan waktu tanggap kerusakan alat
2. sosialisasi dengan seluruh pegawai dan juga tim IPSRS untuk selalu
menjaga waktu tanggap kerusakan alat
waktu tanggap kerusakan alat
Study
Persentase waktu tanggap kerusakan alat berkisar antara 44,3% hingga
84,13%
Action
Persentase waktu tanggap kerusakan alat semester 1 belum mencapai ambang baik,
sehingga perlu dilakukan evaluasi, resosialisasi kepada tim terkait.
Pada tabel dan grafik persentase waktu tanggap kerusakan alat semester 1 didapatkan
angka 44,3% hingga 84,13%, hal ini belum mencapai standar (ambang batas 95%),
sehingga perlu dilakukan evaluasi dan sosialisasi kepada seluruh tim IPSRS
4. Laporan IKP dan RCA
a. Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien bulan Januari – Juli 2023
Sentinel KTD KNC KTC KPCS Total IKP
Jan 0 1 1 0 0 2
Feb 0 1 2 0 0 3
Mar 0 1 1 0 0 2
Apr 0 1 2 2 0 5
May 0 1 1 3 0 5
Jun 0 1 3 4 0 8
Jul 0 1 4 1 0 6
Total 0 7 14 10 0 31
b. Root Canal Analysis (Analisis Akar Masalah)

INSIDEN : Reaksi Transfusi pada pasien laki-laki 45 th dengan Closed Fracture Femur
Sinistra
Jenis Insiden : Kejadian Tidak Diinginkan

Penilaian dampak klinis  tingkat risiko 3 (moderate)
Penilaian frekuensi kejadian Tingkat risiko 3 (mungkin terjadi 1-2x/tahun)
Skor Risiko = Dampak x Frekuensi

=3x3
=9
Matrik Grading Risiko
Tindakan sesuai Tingkat dan Level Risiko adalah (Moderate)  Resiko sedang
Kasus pasien ini adalah : KTD sehingga perlu dilakukan pelaporan dalam 1x 24 jam
dan dilakukan RCA serta perlu Tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manager
Langkah 1 dan 2
TIM
Ketua : dr. Mirza Taftazani, Sp.N
Anggota :
dr. Hepy Miladewi (Direktur Pelayanan Medik)
dr. Bramta M, SpOT (DPJP Utama)
dr. Suprayitno, SpPD
Ka Ruang Shofa
Ka Instalasi Laboratorium
dr. Hepy Miladewi (Sub Komite Insiden Keselamatan Pasien)
Notulen : Arif Ardana Rohman, AMd. Kep
Langkah 3
- Observasi Langsung :
Dokumentasi :
Catatan Perawat
Jadwal Dinas jaga perawat
Status rekam medis
PPK pemberian transfusi
SPO pemberian obat
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
dr. Bramta M, SpOT (DPJP Utama)
dr. Suprayitno, SpPD
Ka Ruang Shofa
Ka Instalasi Laboratorium
Pasien
Keluarga Pasien
Langkah 4
Tabular Time Line
Langkah 5
Langkah 6
5 Why
Analisis Perubahan
Langkah 7
Rekomendasi
5. Manajemen Risiko
a. Risk Registry (Lampiran 1)
b. Laporan FMEA (Lampiran 2)
6. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien
Jumlah respon Jumlah respon Persentase

Jumlah
Nama Item positif dari positif dari Respon
respon
kalimat positif kalimat negatif Positif
C1 = Kami diberitahu 306 - 378 83%

tentang kesalahan yang
terjadi di unit ini
C2 = Ketika kesalahan 335 - 378 89%

terjadi di unit ini, kami
membahas cara untuk
mencegahnya terjadi lagi
C3 = Di unit ini, kami 295 - 378 78%

diinformasikan tentang
perubahan yang
diberlakukan berdasarkan
laporan kejadian
Rata-rata persentase respon dari 3 item 83%

Jumlah
respon
C4 = Di unit ini, staf angkat 318 - 378 84%

bicara jika mereka melihat
sesuatu yang dapat
berdampak negatif
terhadap perawatan
pasien
C5 = Ketika staf di unit ini 246 - 378 65%

melihat seseorang dengan
otoritas lebih melakukan
sesuatu yang tidak aman
bagi pasien, mereka
angkat bicara
C6 = Ketika staf di unit ini 300 - 378 79%

angkat bicara, mereka
yang memiliki otoritas lebih
terbuka terhadap masalah
keselamatan pasien
mereka
C7 = Di unit ini, staf takut - 262 378 69%

bertanya jika ada yang
tidak beres
Jumlah respon Jumlah respon

Jumlah Persentase
Nama Item positif dari positif dari
respon Respon Positif
kalimat positif kalimat negatif
F4 = Saat memindahkan - 352 378 93%

pasien dari satu unit ke
unit lain, informasi penting
sering diabaikan
F5 = Selama pergantian - 310 378 82%

shift, informasi perawatan
pasien yang penting sering
diabaikan
F6 = Selama pergantian 315 - 378 83%

shift, ada waktu yang
cukup untuk bertukar
semua informasi kunci
perawatan pasien
Jumlah
respon
F1 = Tindakan manajemen 354 - 378 94%

rumah sakit menunjukkan
bahwa keselamatan pasien
merupakan prioritas utama
F2 = Manajemen rumah sakit 333 - 378 88%

menyediakan sumber daya
yang memadai untuk
meningkatkan keselamatan
pasien
F3 = Manajemen rumah sakit - 228 378 60%

tampaknya tertarik pada
keselamatan pasien hanya
setelah kejadian buruk terjadi

Jumlah
respon
A4 = Unit ini meninjau proses 336 - 378 89%

kerja secara berkala untuk
menentukan apakah
perubahan diperlukan untuk
pasien
A12 = Pada unit ini, 361 - 378 96%

perubahan untuk
pasien dievaluasi untuk
melihat seberapa baik
kinerjanya
A14 = Unit ini membiarkan - 313 378 83%

masalah keselamatan pasien
yang sama terus terjadi

Jumlah Persentase
D1 = Ketika kesalahan 291 - 378 77%

diketahui dan diperbaiki
sebelum sampai ke
pasien, seberapa sering
hal ini dilaporkan?
D2 = Ketika kesalahan 239 - 378 63%

sampai ke pasien dan
bisa saja
membahayakan pasien,
tetapi tidak, seberapa
sering hal ini
dilaporkan?

Jumlah
respon
A6 = Di unit ini, staf merasa - 113 378 30%

kesalahan mereka
dibebankan kepada mereka
A7 = Saat sebuah peristiwa - 100 378 26%

dilaporkan dalam unit ini,
rasanya seperti lebih fokus
kepada pelaku, bukan pada
masalahnya
A10 = Ketika staf membuat 280 - 378 74%

kesalahan, unit ini berfokus
pada pembelajaran daripada
menyalahkan individu
A13 = Di unit ini, kurangnya - 259 378 69%

dukungan bagi staf yang
terlibat dalam kesalahan
keselamatan pasien

Jumlah
respon
A2 = Di unit ini, kami memiliki 192 - 378 51%

staf yang cukup untuk
menangani beban kerja
A3 = Staf di unit ini bekerja - 27 378 7%

lebih lama untuk perawatan
terbaik demi pasien
A5 =Unit ini terlalu - 321 378 85%

bergantung pada staf magang
atau staf PKL
A11 = Kecepatan kerja di unit - 305 378 81%

ini sangat terburu-buru
sehingga berdampak negatif
pada keselamatan pasien

Jumlah Persentase
B1 = Supervisor, manajer, 342 - 378 90%

atau koordinator unit saya
secara serius
mempertimbangkan saran
staf untuk meningkatkan
keselamatan pasien
B2 = Supervisor, manajer, - 60 378 17%

ingin kami bekerja lebih
cepat selama masa sibuk,
meskipun itu berarti
mengambil jalan pintas
B3 = Supervisor, manajer, 372 - 378 98%

mengambil tindakan untuk
mengatasi masalah
keselamatan pasien yang
menjadi perhatian mereka
Jumlah Persentase
A1: Di unit ini, kami 353 - 378 93%

bekerja sama sebagai
tim yang efektif
A8 : Selama masa 333 - 378 88%

sibuk, staf di unit ini
saling membantu
A9 : Ada masalah - 216 378 57%

dengan perilaku yang
tidak sopan oleh
mereka yang bekerja
di unit ini
B. PERMASALAHAN DAN HAMBATAN

Kesulitan dalam pengumpulan data karena beberapa pilihan indikator masih
manual dalam pengumpulan data nya sehingga membutuhkan waktu yang lama dam
proses analisa data
C. RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)
a. INDIKATOR NASIONAL MUTU
i. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Rencana tindak lanjut pada 3 siklus pdsa kepatuhan kebersihan cuci tangan
dokter, perawat dan nakes lain yang telah dilakukan oleh IPCN komite PPI diupayakan
untuk mencapai standar dengan cara edukasi terus menerus oleh IPCN saat
bersamaan dengan waktu audit IPCN, melakukan inhouse trainning PPI dengan
sasaran klinis dan penunjang lainnya pada secara bertahap pada seluruh civitas
hospitalia yang berkoordinasi dengan diklat RS dan pengusulan pemasangan bracket
pada tempat yang telah disepakati bersama dengan instalasi farmasi
ii. Kepatuhan Penggunaan APD
rencana tindak lanjut kepatuhan penggunaan APD pada semester 2 tahun 2023
dilakukan ulang penggunaan APD sesuai peruntukannya
iii. Kepatuhan Identifikasi Pasien
rencana tindak lanjut kepatuhan identifikasi pasien pada semester 2 tahun 2023
dilakukan sosialisasi ulang SPO identifikasi pasien oleh tim sub komite keselamatan
pasien secara kontinue
iv. Waktu tanggap SC Emergensi
Rencana tindak lanjut waktu tanggap operasi seksio saesaria emergency yang
sudah sesuai standar pada semester 2 tahun 2023 akan dilakukan monitoring dan
konsolidasi dengan pihak manajemen untuk senantiasa mempertahankan tren baik
ini, melakukan koordinasi dengn tim OK terkait petugas yang masih oncall,
memastikan perlengkapan persiapan operasi sudah lengkap
v. Waktu tunggu rawat jalan
Rencana tindak lanjut waktu tunggu rawat jalan yang sudah sesuai standar pada
semester 2 tahun 2023 akan dilakukan monitoring terus menerus agar dapat
mempertahankan di standar ≥ 80% dengan sosialisasi ulang ke pasien bawah saat
pendaftaran online yang telah dilakukan prediksi keharusan kehadiran pasien sudah
tertuang dalam aplikasi balasan website pendaftaran online dan harus dipatuhi oleh
pasien. Dan komitmen ditentukan.
vi. Penundaan operasi elektif
rencana tindak lanjut penundaan operasi pasien elektif agar bisa dipertahankan
dengan standar ≤5% dengan cara berkomunikasi dengan dokter operator, dokter
anestesi tentang penjadwalan operasi elektif, mengevaluasi SPO persiapan operasi
elektif di ruangan rawat inap maupun di OK. Pembuatan sistem penjadwalan yang
jelas dan disepakati bersama dan dilakukan monitoring terus menerus terhadap hal
ini.
vii. Kepatuhan waktu visite dokter
rencana tindak lanjut kepatuhan jam visite dr spesialis adanya sosialisasi jam
visite dokter spesialis agar dapat mempertahankan tren baik jadwal visite yang tepat
waktu, adalah dengan cara selalu melaporkan ke DPJP dan mengingatkan DPJP
apabila belum divisite, Kepala ruangan masing-masing bangsal senantiasa memonitor
hal ini agar dapat dipertahankan tren baik ini. Dan kepada DPJP disosialisasikan
kembali agar tidak lupa visite.
viii. Pelaporan hasil kritis laboratorium
rencana tindak lanjut semester 2 tahun 2022 sosialisasi ulang SPO waktu kritis
kepada petugas terkait, sub komite keselamatan pasien komite PMKP selalu rutin
untuk memantau pelaporan krits melalui optimalisasi sistem informasi pelaporan kritis
ix. Kepatuhan penggunaan formularium nasional/RS
rencana tindak lanjut pada semester 2 tahun 2023 dipertahankan sesuai standar
dengan upaya pembuatan warning sistem saat penulisan resep apabila dilakukan/
menulis resep diluar formularium nasional akan ada langkah langkah pilihan subsitusi
lain
x. Kepatuhan terhadap clinical pathway
rencana tindak lanjut pada 6 bulan ke-2 tahun 2023 adalah meningkatkan
kepatuhan terhadap clinical pathway dalam mencapai standar 80% dengan cara
sosialisasi peran perawat / bidan jaga dalam pengusuan Clinical pathway,
memberikan lembaran CP ke semua bangsal rawat inap bila dijumpai pasien DM, HT,
TB, HIV dan keganasan (Ca mamae) dan sosialisasi PPK dan CP tentang kasus
tersebut diatas
xi. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
rencana tindak lanjut pada semester 2 tahun 2023 dilakukan terus diertahankan
pencegahan risiko jatuh dengan merutinkan telaah ulang SPO pencegahan risiko
jatuh. Melaksanakan monitoring dan melaksanakan upaya pencehgahan risiko jatuh
pada pasien melalui edukasi serta berkoordinasi dengan kepala bidang untuk
meningkatkan kepatuhan perawat dalam pencehagan pasien risiko jatuh, melakukan
asesmen ulang pada pasien yang mengalami perubahan status mental, menerapkan
standar pencegahan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
xii. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain
rencana tindak lanjutnya pada trimester 3 tahun 2023 adalah keaktifan petugas
PPIP untuk terus mempertahankan kecepatan waktu tanggap komplain 100% pada
grading hijau, kuning atau merah.
xiii. Kepuasan pasien dan keluarga
rencana tindak lanjut pada 6 bulan ke 2 tahun 2023 adalah mempertahankan
kepuasan pasien dalam hal 9 unsur pelayanan yakni persyaratan pelayanan, prosedur
pelayanan, waktu pelayanan, biaya taruf pelayanan, produk pelayanan, kompetensi
pelaksanaan layanan, dan sarana prasaran
b. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
i. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. SKP 1. Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien
Rencana tindak lanjut pada 6 bulan ke 2 tahun 2023 adalah dengan melakukan
sosialisasi dan edukasi ulang kepada para perawat ruang untuk pentingnya identitas
dengan memamtuhi pemakaian gelang pada pasien. Dengan mematuhi pemakaian
gelang pasien, dapat mengurangi angka kesalahan pemberian obat, dapat
mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh, serta dapat mengidentifikasi
dengan mudah pasien yang memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu, sehingga
terjadi perbaikan mutu serta dapat menghindarkan pasien dari insiden keselamatan
pasien.
2. SKP 2. Kepatuhan Penggunaan SBAR
Rencana tindak lanjut pada 6 bulan ke 2 tahun 2023 adalah mempertahankan
angka kepatuhan penggunaan SBAR dengan cara sosialisasi dan evaluasi kepada
seluruh perawat di ruangan, sehingga diharapkan dapat dipertahankan tren baik ini.
Dampak dari penggunaan SBAR yaitu terjalinnya komunikasi antara DPJP terkait
dengan perawat di ruangan, sehingga manajemen pengobatan pasien menjadi
terintegrasi.
3. SKP 3. Kepatuhan Pelabelan Obat
Rencana tindak lanjut pada 6 bulan ke 2 tahun 2023 adalah dengan
mempertahankan angka kepatuhan pelabelan obat, dapat dilakukan dengan cara
saling mengingatkan antara perawat dan juga apoteker tentang pentingnya pelabelan
obat, sehingga terhindar dari insiden yang akan mempengaruhi pasien ke depannya.
4. SKP 4. Kepatuhan Penggunaan Surgical Safety
Checklist (SSC)
meningkatkan angka kepatuhan penggunaan SSC. SSC sangat penting
penggunaannya dalam kegiatan operasi, karena dapat meningkatkan angka
keamanan pasien dalam melakukan operasi, meminimalisir risiko operasi, serta dapat
menurunkan LOS paska operasi.
5. SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan
mempertahankan kepatuhan cuci tangan. Hal ini bisa dilakukan dengan cara selalu
memonitor seluruh pegawai untuk selalu melakukan cuci tangan pada 5 kondisi
tertentu dengan langkah-langkah yang telah disepakati. Dengan meningkatkan
kepatuhan cuci tangan, dapat terhindar dari insiden
6. SKP 6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
meningkatkan upaya pencegahan risiko jatuh dengan cara sosialisasi dengan seluruh
elemen pegawai di rumah sakit untuk selalu memperhatikan pencegahan risiko jatuh
pada pasien, terutama yang memiliki risiko tinggi jatuh
ii. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas – Kejadian Clotting
Dialiser HD Free Heparin
Rencana tindak lanjut pada 6 bulan ke 2 tahun 2023 adalah dengan menurunkan
angka kejadian clotting dialiser HD free heparin. Hal ini dilakukan dengan cara
koordinasi dengan DPJP terkait dan perawat HD, melakukan sosialisasi pencegahan
kejadian clotting.
iii. Indikator Sesuai tujuan Strategis Rumah Sakit – Kepatuhan
Petugas dalam Pelaksanaan 5R
meningkatkan kepatuhan petugas dalam pelaksanaan 5R. Hal ini bisa dilakukan
dengan cara sosialisasi kepada seluruh pegawai RSI Attin Husada untuk disiplin
menerapkan 5R, sosialisasi kelengkapan 5R yang harus dipenuhi oleh masing-
masing pegawai RS, serta melakukan monitoring berkala terhadap pelaksanaan 5R
iv. Indikator terkait Perbaikan Sistem – Capaian Pendaftaran
Online Poliklinik
v. Indikator terkait Manajemen Risiko – Cpaian Kepatuhan
Pegawai Dobel Check Resep High Alert
D. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut maka dapat disimpulkan
bahwa beberapa indikator mengalami perubahan perbaikan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit

Laporan PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN PROGRAM PMKP

LAPORAN KEGIATAN PROGRAM PMKP SEMESTER I

Ngawi, 15 Juli 2023

dr. Mirza Taftazani, Sp. N dr. Prima Digita Edhastian

Milenia Salsabila Gunawan

2. Indikator Indikator mutu prioritas rumah sakit ( IMP-RS) :

Kecepatan waktu tanggap terhadap

Kecepatan waktu tanggap terhadap

Kepatuhan terhadap clinical pathway Triwulan 1

Kepatuhan terhadap clinical pathway Triwulan 2

Kepatuhan Upaya pencegahan risiko

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN TRIWULAN 1

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN TRIWULAN 2

100,0% 84,6% 84,4% 85,2%

Kepatuhan Penggunaan Formularium

Kepatuhan Penggunaan Formularium

90% 85% 82%

Pada tabel dan grafik kepatuhan penggunaan formularium nasional / rs semester 1

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pelaporan Hasil Kritis Laboratium Triwulan

Kepatuhan Waktu Visite Dokter Triwulan 1

Kepatuhan Waktu Visite Dokter Triwulan 2

Penundaan Operasi Elektif Triwulan 1

Penundaan Operasi Elektif Triwulan 2

Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan 1

Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan 2

100% 100% 100%

Waktu Tanggap SC Emergensi Triwulan 1

Waktu Tanggap SC Emergensi Triwulan 2

Kepatuhan Identifiasi Pasien Triwulan 1

100,0% 86,0% 87,9%

Kepatuhan Identifiasi Pasien Triwulan 2

Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan 1

Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan 2

100,0% 89,9% 87,6% 84,2%

100,0% 89,9% 87,6%

Pada tabel dan grafik kepatuhan penggunaan APD semester 1 didapatkan

Kepuasan Pasien Semester 1 Tahun 2023

Kepuasan Pasien Triwulan 1 Tahun 2023

Kepuasan pasien Semester 1 2023 Target >80%

Kepuasan Pasien Triwulan 2 Tahun 2023

76,61% 76,61% 76,61%

Kepuasan pasien Semester 1 2023 Target >80%

76,61% 76,61% 76,61% 76,61% 76,61% 76,61%

P: Pertahankan dan tingkatkan lebih Hasil capaian

Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien Triwulan 1

96% 98% 98%

Kepatuhan Pemakaian Gelang Pasien Triwulan 2

96% 98% 96%

96% 98% 98% 96% 98% 96%

Kepatuhan Penggunaan SBAR Triwulan 1

Kepatuhan Penggunaan SBAR Triwulan 2

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80% 83% 80%

Kepatuhan Penggunaan SBAR Semester 1 Tahun @023 Target

Penggunaan Pelabelan Obat Triwulan 1

Penggunaan Pelabelan Obat Triwulan 2

100% 100% 100%

Penerapan Keselamatan Operasi dengan Surgical

100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Penggunaan Surgical Safety Checklist Tahun 2023 Target 100%

Penerapan Keselamatan Operasi dengan Surgical

100% 100% 100% 100%