PANGKALAN UTAMA TNI AL VII

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

LAPORAN TRIWULAN III

PENINGAKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

JLN. Yos Sudarso No. 5 Osmok Kupang, NTT

TELP / FAX. (0380) 890670
 LEMBAR PELAPORAN

Laporan ini disusun sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta realisasi anggaran Komite Mutu pada
bulan Juli-September 2022.

Kupang, 5 Oktober 2022

Ketua Komite Mutu Sekretaris Komite Mutu

Arthris C. Sa Sera Amd Kep.

Dr Imam Hafidh Zaini,Sp.B Pengatur IIIA NIP. 198705792008122002
Kapten Laut (K) 20133/P

Menerima Dan Mengesahkan:

Karumkital Samuel J. Moeda Kupang

dr. Rudy Cahyono, Sp.KJ

Letkol Laut (K) NRP 14589/P

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan fasilitas penyelenggara pelayanan
public terus meningkat seiring dengan kemajuan teknologi. Rumah sakit termasuk
salah satu penyelenggara pelayanan public tentunya dituntut untuk dapat memenuhi
harapan masyarakat dengan tetap menjamin mutu pelayanan yang diberikan. Rumah
sakit merupakan salah satu unit penyelenggara pelayanan public berfokus sebagai
penyedia jasa layanan di bidang kesehatan juga dituntut untuk memberikan pelayanan
yang bermutu.
Lebih jauh dikatakan bahwa rumah sakit merupakan salah satu tatanan pemberi
jasa layanan kesehatan yang semakin berkembang dan jika dilihat jumlahnya semakin
meningkat dari tahun ke tahun. Hasil Susenas tahun 2005 menunjukkan bahwa jumlah
rumah sakit di Indonesia telah mencapai 1234 unit, dan lebih dari setengah jumlahnya
adalah rumah sakit milik swasta. Tren kenaikan jumlah rumah sakit yang semakin tahun
semakin bertambah mengindikasikan bahwa rumah sakit harus mampu bersaing dan
memenangkan persaingan tersebut. Apalagi dengan terjadinya globalisasi ekonomi dan
datangnya era perubahan menjadi tantangan yang serius bagi para eksekutif dalam
mengelola rumah sakit. Dalam menghadapi era perubahan tersebut, diperlukan sikap
kehatihatian para eksekutif untuk dapat menyesuaikan diri dengan perkembangan
sekaligus menjaga kelangsungan organisasinya agar mampu bertahan hidup.
Dalam era keterbukaan batas geografi, hambatan yang dihadapi adalah
munculnya pesaing baru yakni berdirinya rumah sakit yang bukan hanya berasal dari
tingkat local maupun nasional saja, tetapi berasal dari tingkat internasional. Oleh karena
itu, diharapkan rumah sakit yang telah berdiri dan beroperasi di saat ini harus
mempersiapkan diri untuk membina organisasinya terutama sumber daya dan sistem
manajerial agar mampu menciptakan jasa pelayanan kesehatan rumah sakit yang
berkualitas bagi pelanggannya.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkital Samuel J. Moeda
Kupang pada tahun 2022 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), yaitu terkait namun tidak terbatas
pada indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan

1
 indikator mutu prioritas unit (IMP Unit) dan analisis insiden keselamatan pasien. Selain
pemantauan yang dilakukan oleh unit kerja, pemantauan juga dilakukan melalui
program validasi data.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumkital Samuel J.
Moeda Kupang.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumkital Samuel J. Moeda Kupang melalui
pemantauan indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas RS dan indikator
mutu prioritas Unit
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dievaluasi program manajemen risiko
d. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur dan yayasan mengenai hasil evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta manajemen risiko di
Rumkital Samuel J. Moeda Kupang.

BAB II
KEGIATAN

Kegiatan yang dilaksanakan oleh Komite Mutu dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS adalah:
A. Melakukan pengukuran indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
B. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
C. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
D. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya
E. Pelaporan dan analsis insiden keselamatan pasien
1. Sentinel
2. KTD

2
 3. KTC
4. KNC
5. KPCS
F. Penerapan sasaran keselamatan pasien
G. Melakukan evaluasi terhadap kontrak klinis dan kontrak manajemen
H. Melaksanakan budaya keselamatan
I. Melakukan pemantauan risiko RS
J. Penilaian kinerja klinis
K. Surveilans HAIs (Komite PPI)
L. Peningkatan mutu program nasional
1. Peningkatnan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit.
M. Pelaporan insiden kecelakaan kerja

3
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

STAND HASIL RATA-
No PARAMETER KET
AR JULI AGUS SEP RATA
Kepatuhan Cuci
1 ≥85% 88% 88% 88% 88% Tercapai
Tangan
Kepatuhan
2 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Penggunaan APD
Kepatuhan
3 Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Pasien
Waktu tanggap Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada
Tidak
OP SC Kasus ada ada Kasus
4 ≥80% ada
Emergensi ≤ 30 Kasus Kasus
Kasus
menit
Waktu Tunggu
5 ≥80% 81,82% 81,82% 81,82% 81,82% Tercapai
Rawat Jalan
Penundaan
6 <5% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Operasi Elektif
Kepatuhan Jam
7 Visite Dokter ≥80% 80% 100% 100% 93,33% Tercapai
Spesialis
Waktu Lapor
8 Hasil Tes Kritis 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
laboratorium
Kepatuhan
Penggunaan
9 Formularium ≥80% 81,82% 84% 84% 83,27% Tercapai
Nasional Bagi RS
Provider BPJS

4
 Kepatuhan
10 Terhadap Clinical ≥80% 80% 80% 80% 80% Tercapai
Pathway
Kepatuhan Upaya
Pencegahan
Risiko Cedera
11 100% 80% 80% 80% 80% Tercapai
Akibat Pasien
Jatuh pada pasien
Rawat Inap
Kecepatan respon
12 Terhadap ≥80% 80% 80% 100% 86,66% Tercapai
Komplain
Kepuasan Pasien ≥76,61
13 85% 80% 85% 83,33% Tercapai
dan Keluarga %

5
1. Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan Kebersihan Tangan
88%
88% 88% 88%

87%

86%

85% 85% 85%

85%

84%

83%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran kepatuhan kebersihan tangan dinilai berdasarkan Jumlah tindakan
kebersihan tangan yang dilakukan dibandingkan dengan Jumlah total peluang
kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian kepatuhan cuci tangan sudah sesuai standar (≥85%), yaitu dengan angka
rata-rata 88%.
 Tren capaian konsisten diangka 88% dari bulan Juli hingga September 2022.
 Perbandingan dengan cappaian hasil penelitian (Handayani, 2022) dalam jurnal
ilmiah permas, yang dilakukan disalah satu RS dengan mengambil 86 perawat
sebagai responden, didapati ketidakpatuhan cuci tangan sebesar 33.6% atau
dengan kata lain kepatuhannya sebesar 66.4% atau lebih rendah 21% dari
capaian Rumkital Samuel J. Moeda Kupang.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian kepatuhan cuci
tangan di 28 RS pendidikan utama sebesar 78,33%, di 9 RS pendidikan asfiliasi
sebesar 83,64% dan di 13 RS pendidikan satelit sebesar 81,22%.
 Adapun hal yang mungkin mempengaruhi kepatuhan cuci tangan di Rumkital
Samuel J. Moeda Kupang yakni masih kurangnya kesadaran PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) untuk melakukan cuci tangan sesuai ketentuan WHO, yaitu 6
langkah dan 5 momen.

6
Tindak lanjut:
Sosialisasi kepada semua staf mengenai pentingnya cuci tangan untuk mencegah infeksi
dan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

2. Kepatuhan Penggunaan APD

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran kepatuhan penggunaan APD dinilai berdasarkan Jumlah petugas
yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
dibandingkan dengan Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian Kepatuhan Penggunaan APD sudah sesuai standar (100%), yaitu dengan
angka rata-rata 100%.
 Tren capaian konsisten diangka 100% dari bulan Juli hingga September 2022
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Hakim, 2021), dalam jurnal
seminar nasional kesehatan yang dilakukan pada 1496 responden di salah satu
RS, diperoleh presentase kepatuhan penggunaan APD sebesar 77.4%, yang
berarti capaian tersebut 22% lebih rendah dibandingkan capaian pada triwulan
III di Rumkital Samuel J. Moeda Kupang.

7
Tindak Lanjut:
Tetap lakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala agar capaian tersebut tetap dapat
dipertahankan.

3. Kepatuhan identifikasi pasien

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran kepatuhan Indentifikasi Pasien dinilai berdasarkan Jumlah pemberi
pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi dibandingkan dengan Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian identifikasi pasien sudah sesuai standar, yaitu rata-rata capaiannya
sebesar 100%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Husna Shabrina & Sutarno,
2022) yang dilakukan pada 30 perawat di salah satu RS swasta, dikutip dari
jurnal MARSI, diketahui bahwa 93.3% perawat melakukan identifikasi pasien
sesuai standar. Capaian ini lebih rendah 6,7% dari capaian Rumkital Samuel J.
Moeda Kupang.
 Adapun hal ini sesuai dengan ketepatan pemasangan gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap yang memuat paling sedikit 2 dari 4 identitas sesuai dengan
ketentuan.
 Penelitian yang dilakukan oleh (Eliwarti, 2021), disimpulkan bahwa faktor
yang berpegaruh terhadap kepatuhan perawat terhadap identifikasi pasien adalah

8
 supervisi, sedangkan pengetahuan berpengaruh terhadap kepatuhan identifikasi
pasien.

Tindak Lanjut:
Berdasarkan analisis tersebut, maka berikutnya tetap lakukan pemantauan terhadap
penerapan identifikasi pasien oleh subkomite KPRS maupun kepala unit masing-
masing, serta pertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap baik
dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP.

4. Waktu tanggap OP SC Emergensi ≤ 30 menit

90%
80% 80% 80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi dinilai
berdasarkan Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30
menit dibandingkan dengan Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I.
 Berdasarkan grafik di atas, capaian indicator Waktu tanggap OP SC Emergensi
≤ 30 menit periode Juli- September 2022 tidak terdapat kasus sesuai profil
indiakator.

Tindak Lanjut:

9
Terus dipantau dan monitoring pasien SC tiap bulan dan kecepatan waktu tanggap
tersebut, demi menjaga mutu pelayanan terutama terkait dengan keselamatan pasien.

5. Waktu tunggu rawat jalan

82.00% 81.82% 81.82% 81.82%

81.50%

81.00%

80.50%

80.00% 80.00% 80.00%

80.00%

79.50%

79.00%
juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Waktu Tunggu Rawat Jalan dinilai Jumlah pasien rawat jalan
dengan waktu tunggu ≤ 60 menit dibandingkan dengan Jumlah pasien rawat
jalan yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian waktu tunggu rawat jalan sudah sesuai standar yakni rata-rata capaian
yang diperoleh adalah 81,82% (Standar ≥80%).
 Tren capaian pada bulan juli – September 2022 konsisten di angka 81,82%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Utami, 2022), yang dilakukan
pada 85 pasien di salah satu RSUD, diketahui bahwa capaian waktu tunggu
rawat jalan sebesar 28.2%. Capain tersebut lebih rendah dari rata-rata capaian
Rumkital Samuel J. Moeda Kupang periode juli-september 2022.
 Perbandingan capaian dengan standar SPM untuk waktu tunggu rawat jalan ≤ 60
menit, sudah sesuai.
Tindak lanjut:
Tetap Lakukan evaluasi berkala setiap bulannya.

10
11
6. Penundaan operasi elektif

6% Penundaan operasi elektif

5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%
0% 0% 0%
0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Penundaan Operasi Elektif dinilai berdasarkan Jumlah pasien yang
jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam dibandingkan dengan Jumlah pasien
operasi elektif.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli-September 2022 didapatkan capaian
penundaan operasi elektif sudah sesuai standar (≤ 5%), yaitu 0%.
 Tren capaian pada bulan juli-september konsisten diangka 0%
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian penundaan
operasi elektif di 28 RS pendidikan utama sebesar 5.85%, di 9 RS pendidikan
asfiliasi sebesar 1.86 dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar 5.89%.
 Perbandingan dengan standar SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah Sakit
untuk waktu tunggu operasi elektif adalah ≤ 2 hari.
Tindak Lanjut:
Pertahankan capaian dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian
indikator mutu.

12
7. Kepatuhan jam visite dokter
120%
Kepatuhan
100%
waktu visite 100%
dokter
100%
80% 80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Kepatuhan Waktu Visite Dokter dinilai berdasarkan Jumlah pasien
yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00 dibandingkan Jumlah pasien
yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan juli – september 2022 didapatkan capaian
kepatuhan jam visite dokter spesialis belum sesuai standar yakni rata-rata
capaiannya 93,33 % (Standar ≥ 80%).
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian kepatuhan jam
visite dokter di 28 RS pendidikan utama sebesar 74.89%, di 9 RS pendidikan
asfiliasi sebesar 76.94% dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar 83.12%.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) untuk
kepatuhan jam visite dokter spesialis juga yaitu jam 08.00 s/d 14.00 setiap hari
kerja

13
Tindak Lanjut:
Sosialisasi kepada DPJP untuk tetap visite pada jadwal yang telah ditetapkan dan
evaluasi pencapaian setiap bulannya.

8. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

120% Pelaporan hasil kritis laboratorium

100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Capaian Hasil Kritis Laboratorium dinilai berdasarkan Jumlah hasil
kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit dibandingkan dengan Jumlah hasil
kritis laboratorium yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
waktu lapor hasil tes kritis laboratorium <30 menit sudah sesuai standar, yaitu
100%.
 Perbandingan capian dari Juli hingga September konsisten pada capaian 100%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang dilakukan
pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian waktu lapor hasil kritis
laboratorium di 28 RS pendidikan utama sebesar 93.62%, di 9 RS pendidikan
asfiliasi sebesar 99.87% dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar 91.40%.

14
  Perbandingan dengan standar di Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai
Kemenkes RI bahwa untuk standar waktu lapor tes kritis laboratorium < 30 menit
yaitu 100%.
Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

85.00% Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS

84% 84%
84.00%

83.00%
Capaian
82.00% 82% Target

81.00%
80% 80% 80%
80.00%

79.00%

78.00%
juli agustus september

Analisa:
 Pengukuran Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional dinilai berdasarkan
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan formularium nasional
dibandingkan dengan mlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) sudah sesuai
standar (≥ 80%), yaitu dengan angka rata-rata 84.%. Capaian tertinggi pada
bulan Agustus dan September yaitu 84%, sedangkan capaian terendah pada
bulan Juli, yaitu 81,82%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian kepatuhan

15
 penggunaan Formularium Nasional di 28 RS pendidikan utama sebesar 91.34%,
di 9 RS pendidikan asfiliasi sebesar 93.84% dan di 13 RS pendidikakn satelit
sebesar 93.50%.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah
Sakit untuk penulisan resep sesuai formularium adalah 100%. Capaian yang
diperoleh belum sejalan dengan standar SPM.
 Hal yang mempengaruhi capaian di RSAL Samuel J. Moeda Kupang ini
dikarenakan unit farmasi sudah melakukan sosialisasi kepada DPJP tentang
ketersediaan dan penggunaan obat sesuai formularium nasional di RSAL
Samuel J. Moeda Kupang.
Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

90% Kepatuhan terhadap clinical pathway

80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
70%
60%
50% Capaian
Standar
40%
30%
20%
10%
0%
juli Agustus September

Analisis :

16
  Pengukuran Kepatuhan Terhadap Alur Klinis dinilai berdasarkan Jumlah
pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway dibandingkan dengan
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, capaian kepatuhan terhadap CP periode Juli-
September 2022 sudah sesuai (≥80%), yaitu dengan angka rata-rata 80%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian kepatuhan
penggunaan Formularium Nasional di 28 RS pendidikan utama sebesar 78.40%,
di 9 RS pendidikan afiliasi sebesar 81.46% dan di 13 RS pendidikakn satelit
sebesar 80.25%.
 Hal yang mempengaruhi capaian di RSAL Samuel J. Moeda Kupang pada
periode pengukuran yakni LOS sudah sesuai, terapi dan pemeriksaan penunjang
sesuai, disamping itu masih didapati dilakukannya edukasi medis, serta
dilakukan intervensi oleh petugas farmasi.

Tindak lanjut:
Sosialisasi kepada PPA untuk meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway,
terutama mengenai lama hari perawatan, pemeriksaan penunjang, tata laksana,
perjalanan penyakit selama pasien dalam perawatan, catatan varian dan cost dan
evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
120%
100% 100% 100%
100%
80% 80%
80% 75%

60%
Capaian
Target
40%

20%

0%
Juli Agustus September

17
 Analisa:
 Pengukuran Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh dinilai
berdasarkan Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh dibandingkan dengan Jumlah pasien rawat
inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli hingga september 2022 capian resiko
jatuh masih di bawah standaryaitu 80%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian kepatuhan
upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di 28 RS pendidikan utama
sebesar 95.18%, di 9 RS pendidikan asfiliasi sebesar 92.29% dan di 13 RS
pendidikakn satelit sebesar 83.45%.
 Hal yang mempengaruhi capaian di RSAL Samuel J,. Moeda Kupang
dikarenakan setiap pasien di rawat inap selalu dilakukan upaya pencegahan
risiko jatuh.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu ditingkatkan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap baik
dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP.

12. Kecepatan respon terhadap complain

120% Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain

100%
100%
80% 80% 80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

18
Analisa:
 Pengukuran Kecepatan Waktu Tanggap Komplain dinilai Jumlah komplain yang
ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
dibandingkan dengan Jumlah komplain yang disurvei.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian kecepatan respon terhadap komplain sudah sesuai standar (≥80%), yaitu
dengan angka pada bulan September 100%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian kepatuhan
upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di 28 RS pendidikan utama
sebesar 92.30%, di 9 RS pendidikan asfiliasi sebesar 94.79% dan di 13 RS
pendidikakn satelit sebesar 91.47%.
 Hal yang mempengaruhi capaian di RSAL Samuel J. Moeda Kupang
dikarenakan petugas tanggap menanggapi complain yang masuk dan komplain
memiliki grading hijau, dan ditanggapi dalam kurun waktu paling lama 7 hari
sejak komplain diterima.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

13. Kepuasan pasien dan keluarga

86% 85% 85%
84%
Kepuasan pasien
82%
80%
80%
78%
76% 76% 76%
76%
74%
72%
70%
Juli Agustus September

19
Analisa:
 Kepuasan pasien dan keluarga periode Januari hingga September 2022 sudah
sesuai standar (≥76,61%). Capaian yang diperoleh RSAL Samuel J. Moeda
Kupang sebesar 85% .
 Perbandingan capian dengan RS St Yusup Bandung diketahui bahwa rata-rata
capaian RS tersebut pada januari hingga September sebesar 89.02%, atau lebih
rendah 3.17% dari capaian RS St Carolus Borromeus Kupang.
 Penelitian yang dilakukan oleh (Pasalli’ et al., 2021) di salah satu RS swasta pada
509 responden terkait dengan mutu dan kepuasan pasien, diketahui bahwa 53%
merasa puas dengan pelayanan yang bermutu di RS tersebut.

20
 B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP RS)

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

HASIL RATA-
NO PARAMETER STANDAR KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER RATA
Kepatuhan
pemasangan
1 gelang 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
identifikasi
pasien bedah
Kepatuhan
verifikasi
tulbakon
pasien bedah
2 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
saat menerima
instruksi
verbal melalui
telepon
Kelengkapan
pelabelan obat
3 high allert bagi 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pasien bedah
Kepatuhan
melaksanakan
4 cek list 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
keselamatan
pembedahan
Kepatuhan
Kebersihan
5 Tangan dalam 100% 85% 85% 85% 85% Tercapai
pelayanan
pasien bedah
Kepatuhan upaya
pencegahan
6 risikojatuh pada 100% 80% 80% 75% 78,3 Belum Tercapai
pasien bedah

21
1. Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien bedah
Kepatuhan identifikasi pasien
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien bedah yang akan masuk ke rawat inap yang
sudah dipasang gelang sesuai dengan prosedur, dibandingkan dengan Jumlah
pasien bedah yang akan masuk ke rawat inap.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien bedah sudah sesuai standar
(100%), yaitu dengan angka rata-rata 100%.
 Perbandingan dengan capaian pada triwulan I dan triwulan II konsisten pada angka
100%.
 Adapun hal ini sesuai dengan ketepatan pemasangan gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap yang memuat paling sedikit 2 dari 4 identitas sesuai dengan
ketentuan.
 Penelitian yang dilakukan oleh (Eliwarti, 2021), disimpulkan bahwa faktor yang
berpegaruh terhadap kepatuhan perawat terhadap identifikasi pasien adalah
supervisi, sedangkan pengetahuan berpengaruh terhadap kepatuhan identifikasi
pasien.

Tindak Lanjut:
Berdasarkan analisis tersebut, maka berikutnya tetap lakukan pemantauan terhadap
penerapan identifikasi pasien oleh subkomite KPRS maupun kepala unit masing-
masing, serta pertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap baik

22
 dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP
Prioritas.

2. Kepatuhan verifikasi tulbakon pasien bedah saat menerima instruksi verbal

melalui telepon.
120% Komunikasi efektif pasien bedah
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40% Capaian
Standar
20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah komunikasi lisan via telepon terkait pasien bedah
yang dikonfirmasi dan ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24
jam, dibandingkan dengan Jumlah seluruh komunikasi lisan pasien bedah via
telepon dalam bulan yang sama.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Ketepatan melakukan tulbakon pada Pasien Bedah saat menerima instruksi verbal
melalui telepon sudah sesuai standar (100%).
 Perbandingan dengan capaian pada triwulan I dan triwulan II konsisten pada angka
100%.
 Perbandingan dengan penelitian yang dilakukan oleh (Marantika, 2018) terkait
penerapan Tulbakun di salah satu RSUD pada 43 responden, diketahui bahwa
penerapan Tulbakon secara keseluruhan menunjukan hasil kategori sangat baik
46,5% reponden, kategori baik 41,9% responden dan kategori cukup 11,6%
responden.

Tindak Lanjut:

23
 Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP
Prioritas.

3. Kelengkapan pelabelan obat high allert bagi pasien bedah

120% Keamanan Obat-Obat yang harus diwaspadai ( High Allert Medication)
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40% Capaian
Standar
20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran dilakukan berdasarkan Jumlah obat high alert bagi pasien bedah
dengan label yang sesuai dalam satu bulan dibandingkan dengan Jumlah obat high
alert bagi pasien bedah yang disimpan dalam satu bulan
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Kelengkapan pelabelan obat high allert bagi Pasien Bedah sudah sesuai standar
(100%).
 Perbandingan dengan capaian pada triwulan I dan triwulan II konsisten pada angka
100%.
 Perbandingan dengan penelitian yang dilakukan oleh (Agustyana, 2022) pada salah
datu RSUD di Madiun, diketahui bahwa kesesuaian pelabelan obat high allert
sebesar 46.17%.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP
Prioritas.

24
4. Kepatuhan melaksanakan cek list keselamatan pembedahan
120% Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Operasi
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40% Capaian
Standar
20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah ceklis keselamatan pembedahan pasien bedah
prioritas yang terisi lengkap dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah pasien
Bedah yang dioperasi dalam satu bulan.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Kepatuhan melaksanakan cek list keselamatan pembedahan sudah sesuai standar
(100%).
 Perbandingan dengan capaian pada triwulan I dan triwulan II konsisten pada angka
100%.
 Perbandingan dengan penelitian yang dilakukan oleh (Nurhayati & Suwandi,
2019), pada 30 responden RSUD di Semarang, diketahui bahwa 93.3% patuh
terhadap pengisian ceklist keselamatan pembedahan.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP
Prioritas.

25
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan dalam pelayanan pasien bedah
86% Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
85% 85% 85%
85%
84%
83%
82%
81%
80% 80% 80%
80%
79%
78%
77%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan ketika
memberikan pelayanan pada pasien bedah dibandingkan dengan Jumlah total
peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan ketika memberikan
pelayanan pada pasien bedah dalam periode observasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
kepatuhan cuci tangan dalam pelayanan Pasien Bedah belum sesuai standar
(100%). Capaian pada bulan juli – september yakni sebesar 80%.
 Adapun hal yang mungkin mempengaruhi kepatuhan cuci tangan di RSAL Samuel
J. Moeda yakni masih kurangnya kesadaran PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
untuk melakukan cuci tangan sesuai ketentuan WHO, yaitu 6 langkah dan 5
momen.
 Penelitian yang dilakukan (Wahyuni, 2022) di salah satu RS terkait dengan
kepatuhan perilaku cuci tangan tenaga kesehatan pada masa pandemi covid-19
diketahui bahwa variabel yang mempunyai pengaruh signifikan terhadap kepatuhan
cuci tangan tenaga kesehatan yakni variabel pengetahuan.
Tindak lanjut:

26
 Koordinasi dengan komite PPI untuk resosialisasi kepada semua staf mengenai
pentingnya cuci tangan untuk mencegah infeksi dan evaluasi pencapaian pada bulan
berikutnya.

6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien bedah

Pengurangan pasien risiko pasien jatuh
120%

100% 100% 100%

100%

80% 80%
80% 75%

60%
Capaian
Target
40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien bedah rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh dibandingkan dengan
Jumlah pasien bedah rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 terdapat pasien
bedah dengan risiko tinggi jatuh 80%.
 Perbandingan dengan triwulan I masih sama, dikarenakan pada triwulan I juga
tidak terdapat pasien bedah dengan risiko tinggi jatuh.
 Hal yang mempengaruhi capaian di RSAL Samuel j. Moeda Kupang dikarenakan
setiap pasien di rawat inap selalu dilakukan upaya pencegahan risiko jatuh

Tindak lanjut:
Pertahankan agar capaian indikator di triwulan berikutnya tetap baik dengan terus
melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu SKP Prioritas.

27
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
HASIL
N RATA-
PARAMETER STANDAR SEPTE KETERANGAN
O JULI AGUSTUS RATA
MBER
Kepatuhan
Terhadap Clinical
1 Pathway Prioritas ≥ 80 % 100% 80% 100% 93,33% Tercapai

Rumah Sakit

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Prioritas Rumah Sakit

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Prioritas Rumah Sakit
120%
100% 100%
100%
80% 80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisis :
 Pengukuran berdasarkan Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical
pathway dibandingkan dengan Jumlah clinical pathway yang disurvei.
 Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa capaian kepatuhan clinical pathway
sudah sesuai standar (≥80%), yaitu rerata capainnya sebesar 93,33% pada periode
Juli-September 2022. Adapun capaian tertinggi pada juli dan September yakni
100%, dan terendah pada bulan Juli yakni 80%.
 Perbandingan rerata capaian pada triwulan II sama dengan rerata capaian pada
triwulan II yakni 93,33%.
 Adapun penyebab capaian kepatuhan terhadap CP di RSAL Samuel j. Moeda yakni
karena adanya LOS Panjang pada pasien Diabetic Food.

28
 Tindak lanjut:
Sosialisasi kepada PPA untuk meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway,
terutama mengenai lama hari perawatan, pemeriksaan penunjang, tata laksana, perjalanan
penyakit selama pasien dalam perawatan, catatan varian dan cost dan evaluasi pencapaian
pada bulan berikutnya.

INDIKATOR MUTU TUJUAN STRATEGIS RS

 pengukuran akan dilakukan berdasarkan Jumlah komplain terkait pelayanan bagi
pasien bedah secara tertulis yang dilaporkan ke unit Humas dan telah
ditindaklanjuti oleh unit terkait dibandingkan dengan Total komplain tertulis dalam
periode 6 bulan.
 Capaian yang diperoleh pada periode januari-September 2022 adalah 100%.
 Setiap laporan komplain yang telah diterima oleh unit Humas, direkap dan
disampaikan kepada unit terkait melalui rapat koordinasi, untuk selanjutnya
ditindak lanjuti oleh masing-masing unit terkait.

INDIKATOR MUTU PERBAIKAN SISTEM

HASIL
N RATA-
PARAMETER STANDAR SEPTEM KETERANGAN
O JULI AGUSTUS RATA
BER
Waktu Tunggu
Rawat Jalan
1 Pasien Bedah di ≥ 80 % 81,82% 81,82% 81,82% 81,82% Tercapai

Poli Spesialis

29
Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien Bedah di Poli Spesialis

Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien Bedah di Poli Spesialis

82.00% 81.82% 81.82% 81.82%

81.50%

81.00%

80.50%

80.00% 80.00% 80.00%

80.00%

79.50%

79.00%
juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien bedah rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit dibandingkan dengan Jumlah pasien bedah rawat jalan (poli spesialis)
dalam satu bulan 81,82%
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli - September 2022 didapatkan capaian
Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien Bedah di Poli Spesialis sudah sesuai standar
(≥80%), dengan rata-rata capaian sebesar 81,82%.
 Hal ini dikarenakan dokter telah melakukan praktek poli sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) untuk Waktu
Tunggu Rawat Jalan juga ≤60 menit.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dilakukan sosialisasi kepada DPJP agar memulai pratek poli sesuai
jadwal yang telah ada, dan terus pertahankan capaian yang ada. Subkomite mutu tetap
lakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu prioritas.

30
 INDIKATOR MANAJEMEN RISIKO
HASIL
RATA-
NO PARAMETER STANDAR SEPTEMB KETERANGAN
JULI AGUSTUS RATA
ER
Ketepatan Kendali

1 Biaya Pasien Bedah ≥ 80 % 81,82% 81,82% 81,82% 81,82% Tercapai

BPJS;

2. Ketepatan Kendali Biaya Pasien Bedah BPJS

Ketepatan Kendali Biaya Pasien Bedah BPJS
120%
100% 100% 100%
100%
80% 80% 80%
80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien bedah BPJS rawat inap dengan tarif riil RS
tidak melebihi tarif INA-CBG’s dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah
pasien bedah rawat inap BPJS dalam satu bulan.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
ketepatan kendali biaya Pasien Bedah sudah sesuai standar (≥80%), yaitu dengan
angka rata-rata 100%.
 Jika bandingkan dengan evaluasi kepatuhan terhadap Clinical Pathway Prioritas
Rumah Sakit, tidak didapati adanya LOS Panjang, ataupun varian terapi dan varian
penunjang yang tidak sesuai.
Tindak lanjut:
Sosialisasi kepada DPJP untuk meningkatkan ketepatan kendali biaya Pasien Bedah dan
evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

31
EVALUASI KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY PRIORITAS RS
Cedera Kepala Hernia Inguinalis Lateralis
Apendisitis Perforata Diabetic Foot Peritonitis
No PPA Kepatuhan Ringan Reponible
Jul Agu Sep Jul Agu Sep Juli Agu Sep Jul Agu Sep Jul Agu Sep
100% 100% 100 100% 100 100 100 100 100 100% 100% 100% 100 100 100
LOS
% % % % % % % % %
Pemeriksaan 100% 100% 100 100% 100 100 100 100 100 100% 100% 100% 100 100 100
1 Dokter
Penunjang % % % % % % % % %
100% 100% 100 100% 100 100 100 100 100 100% 100% 100% 100 100 100
Terapi
% % % % % % % % %
(+) (+) (-) (+) (-) (+) (+) (-) (+) (+) (+)
(-) (-) (-) (+)
Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
KENDALI BIAYA Rp 160.0 560.
Rp
4.129 60.01 40.55 50.01 110.0 3.624.06
Rp. Rp.
60.0 100.0 160.
462.407 7.129.391 104.550 3.160.018
18 018 .391 8 0 8 15 5 18 18 570-
Analisa:
Penerapan Evaluasi CP pada juli-September menghasilkan efisiensi biaya. Pada tabel terlihat bahwa:
1. Appendisitis Perforata
Pada bulan juli terdapat kerugian pada RS sebesar RP 462.407, sedangkan pada bulan agustus dan september terjadi efisien biaya menjadi
lebih baik.
2. Diabetif Food
Pada bulan juli terdapat kerugian pada RS sebesar RP 7.129.391, sedangkan pada bulan agustus masih ada kerugian namun sudah lebih baik
yakni RP 4.129.391 dan september terjadi efisien biaya menjadi lebih baik.
3. CKR
Pada bulan juli terdapat kerugian pada RS sebesar RP 462.407, sedangkan pada bulan agustus dan september terjadi efisien biaya menjadi
lebih baik.
4. Hernia Inguinalis Lateralis Reponible

32
 Pada bulan juli terdapat kerugian pada RS sebesar RP 3.624.065, sedangkan pada bulan agustus masih ada kerugian namun sudah lebih baik
yakni RP 104.550 dan september terjadi efisien biaya menjadi lebih baik
5. Peritonitis
Pada bulan juli hingga september terdapat efisiensi biaya yang terlihat dari laba yang diperoleh mengalami peningkatan setiap bulannya.

33
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ( IMP UNIT)

1. UGD
Respon time< 5 menit di IGD

5.1

4.9

4.8

4.7
%

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2
Juli Agustus Setember

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien IGD dengan respon time <5 menit
dibandingkan dengan Jumlah pasien igd dalam satu bulan 4,53 menit
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli - September 2022 didapatkan capaian
respon time <5 menit sudah sesuai standar (<5 menit), dengan rata-rata capaian
sebesar 4,53 menit%.
 Hal ini dikarenakan pendataran hingga dokter telah melakukan praktek sesuai.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dilakukan sosialisasi kepada pendaftran hingga dokter agar memulai
pratek melaksanakan praktek dengan baik dan tepat, dan terus pertahankan capaian
yang ada. Subkomite mutu tetap lakukan supervisi pengisian sensus harian indikator
mutu unit.

34
2. Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan

82%

80%
%

78%
Juli Agustus Setember

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien bedah rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit dibandingkan dengan Jumlah pasien rawatjalan (poli spesialis) dalam satu
bulan 81,82%
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli - September 2022 didapatkan capaian
Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien di Poli Spesialis sudah sesuai standar (≥80%),
dengan rata-rata capaian sebesar 81,82%.
 Hal ini dikarenakan dokter telah melakukan praktek poli sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) untuk Waktu
Tunggu Rawat Jalan juga ≤60 menit.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dilakukan sosialisasi kepada DPJP agar memulai pratek poli sesuai
jadwal yang telah ada, dan terus pertahankan capaian yang ada. Subkomite mutu tetap
lakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu unit.

35
3. Rawat Inap

Kematian Pasien ≤ 48 jam di Rawat Inap

2.5%

2.0%

1.5%
%

1.0%

0.5%

0.0%
Juli Agutus September

Analisa:
 Pengukuran dilakukan menurut Jumlah kematian pasien rawat inap ˃ 48 jam dalam
satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan. Pengukuran dilakukan pada Semua pasien rawat inap, kecuali Pasien yang
masuk rawat inap sudah dalam tahap terminal (paliatif)
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
kematian pasien di rawat inap > 48 jam sudah sesuai standar (≤ 2%), yaitu dengan
angka rata-rata 1,56%. Capaian terendah pada bulan Juli, yaitu 1.8%, sedangkan
capaian tertinggi pada bulan September yaitu 1,4%.
 Hal ini dikarenakan pelayanan yang diberikan sudah tepat dan cepat, serta pasien
yang masuk rawat inap tidak banyak yang sedang dalam kondisi terminal, yang
hanya menginginkan tindakan paliatif.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah Sakit
untuk kematian pasien di rawat inap > 48 jam adalah ≤ 0,24%.

Tindak Lanjut:
Selalu pastikan troly emergency dan isinya selalu siap digunakan saat keadaan
emergency, berikan pelayanan terbaik dengan tetap mengutamakan keselamatan pasien,
serta lakukan evaluasi berkala.

36
4. Bedah Sentral

Penundaan Operasi Elektif

6.0%

5.0%

4.0%

3.0%
%

2.0%

1.0%

0.0%
Juli Agutus September

Analisa:
 Pengukuran Penundaan Operasi Elektif dinilai berdasarkan Jumlah pasien yang
jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam dibandingkan dengan Jumlah pasien
operasi elektif.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli-September 2022 didapatkan capaian
penundaan operasi elektif sudah sesuai standar (≤ 5%), yaitu 0%.
 Tren capaian pada bulan juli-september konsisten diangka 0%
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian penundaan
operasi elektif di 28 RS pendidikan utama sebesar 5.85%, di 9 RS pendidikan
asfiliasi sebesar 1.86 dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar 5.89%.
 Perbandingan dengan standar SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah Sakit
untuk waktu tunggu operasi elektif adalah ≤ 2 hari.
Tindak Lanjut:
Pertahankan capaian dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian
indikator mutu.

37
5. HCU

Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 jam

4%

3%

2%
%

1%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah seluruh
pasien yang dirawat di ruang intensif dalam satu bulan.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Rata-rata pasien Kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 Jam
sudah sesuai standar 0%. Perbandingan data dari Juli hingga September 2022
konsisten yakni 0%.
 Perbandingan capaian triwulan I dan II konsisten sebesar 0%

Tindak lanjut:
Pertahankan capaian agar keselamatan pasien dapat terjamin sehingga terhindar dari
insiden keselamatan pasien, serta evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.

38
6. Fisioterapi

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Fisioterapi

120%

100%

80%

60%
%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Fisioterapi
dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah pelayanan foto Rontgen dalam satu
bulan. Adapun pengukuran dilakukan pada Semua pasien yang dilakukan fisoterapi
di RSAL Samuel J. Moeda Kupang tidak ada yang gagal.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli-September 2022 didapatkan capaian
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Fisioterapi dalam satu bulan sudah
sesuai standar, yaitu 100%
 Fsioterapi sudah membaca arahan dari sp. KFR

Tindak Lanjut:
Mempertahankan capaian dengan koordinasi yang baik antara Fisoterapis dan Sp.KFR.
Monitoring dan evaluasi capaian terus dilanjutkan.

39
7. Farmasi
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi < 15 Menit

96%

95%

94%

93%

92%
%

91%

90%

89%

88%

87%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional dinilai berdasarkan
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan formularium nasional
dibandingkan dengan mlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
capaian waktu tunggu obat jadi <15 menit sudah sesuai standar (≥ 80%), yaitu
dengan angka rata-rata 84.%. Capaian tertinggi pada bulan September yaitu
95%, sedangkan capaian terendah pada bulan Juli, yaitu 90%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang
dilakukan pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian waktu tunggu
obat jadi <15 menit di 28 RS pendidikan utama sebesar 91.34%, di 9 RS
pendidikan asfiliasi sebesar 93.84% dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar
93.50%.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah
Sakit untuk waktu tunggu obat jadi <15 menit adalah 80%.
 Hal yang mempengaruhi capaian di RSAL Samuel J. Moeda Kupang ini
dikarenakan unit farmasi sudah melaksanakan tentang ketersediaan dan
penggunaan obat sesuai formularium nasional di RSAL Samuel J. Moeda
Kupang.
Tindak Lanjut:

40
 Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

8. Unit Gizi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
22%

20%

18%

16%

14%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvei
dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah porsi makanan pasien yang
disurvei dalam satu bulan. Adapun pasien yang dinilai adalah Semua pasien yang
diberi diet kecuali pasien puasa.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan
pencatatan sisa makanan pada pasien diet DM,Rendah garam dan diet jantung
sudah sesuai standar, yaitu kurang dari 20 % dengan rerata 17,3%. Capaian
tertinggi terdapat pada bulan Juli-Agustus yakni 17%, sedangkan capaian terendah
terdapat pada bulan September yakni 18%.
 Sisa makan yang tidak termakan oleh pasien di sebabkan pasien baru masuk rumah
sakit dengan keluhan pencernaan terganggu (mual, muntah ).
 Penelitian yang dilakukan oleh (Wirasamadi et al., 2015) di salah satu RS di Bali,
diketahui bahwa rata-rata jumlah sisa makanan pasien sebesar 14,79%. Pasien yang
menyisakan makanan lebih banyak adalah pasien perempuan, umur 50-64 tahun.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap baik
dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu unit.

41
9. CSSD

Kualitas Hasil Proses Sterilisasi

120%

100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Capaian Kualitas Hasil proses sterilisasi dinilai berdasarkan Jair cucian
yang keruh dibandingkan dengan Jumlah seluruh yang di steril yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Kualitas Hasil Proses Sterilisasi sudah sesuai standar, yaitu 100%.
 Perbandingan capian dari Juli hingga September konsisten pada capaian 100%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang dilakukan
pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian Kualitas Hasil Proses
Sterilisasi
28 RS pendidikan utama sebesar 93.62%, di 9 RS pendidikan asfiliasi sebesar
99.87% dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar 91.40%.
 Perbandingan dengan standar di Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai
Kemenkes RI bahwa untuk standar Kualitas Hasil Proses Sterilisasi yaitu 100%.
Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

42
10.Laboratorium Klinik

120% Pelaporan hasil kritis laboratorium

100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran Capaian Hasil Kritis Laboratorium dinilai berdasarkan Jumlah hasil
kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit dibandingkan dengan Jumlah hasil
kritis laboratorium yang diobservasi.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
waktu lapor hasil tes kritis laboratorium <30 menit sudah sesuai standar, yaitu
100%.
 Perbandingan capian dari Juli hingga September konsisten pada capaian 100%.
 Perbandingan capaian dengan hasil penelitian (Anugrahsari, 2021), yang dilakukan
pada 50 Rumah sakit, diketahui bahwa rerata capaian waktu lapor hasil kritis
laboratorium di 28 RS pendidikan utama sebesar 93.62%, di 9 RS pendidikan
asfiliasi sebesar 99.87% dan di 13 RS pendidikakn satelit sebesar 91.40%.
 Perbandingan dengan standar di Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai
Kemenkes RI bahwa untuk standar waktu lapor tes kritis laboratorium < 30 menit
yaitu 100%.
Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di triwulan selanjutnya tetap
baik dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

43
11. Unit Radiologi

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Kejadian kegagalan pelayanan rontgen hasil pelayanan
foto Rontgen dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah pelayanan foto
Rontgen dalam satu bulan. Adapun pengukuran dilakukan pada Semua pasien yang
dilakukan foto Rontgen di RSAL Samuel J. Moeda Kupang tidak ada yang gagal.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli-September 2022 didapatkan capaian
kegagalan pelayanan rontgen hasil pelayanan foto Rontgen dalam satu bulan sudah
sesuai standar, yaitu 100%
 Radiografer dan Dokter Sp.Rad sudah membaca hasil foto , Hal ini dikarenakan
radiografer segera menyerahkan hasil foto Rontgen kepada Sp.Rad agar segera
mendapatkan ekspertise.
 Perbandingan dengan standar di SPM (Standar Pelayanan Minimal) untuk waktu
tunggu hasil pelayanan foto Rontgen adalah 100%.

Tindak Lanjut:
Mempertahankan capaian dengan koordinasi yang baik antara radiografer dan Sp.Rad.
Monitoring dan evaluasi capaian terus dilanjutkan.

44
12. Unit Rekam Medis

Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) Rawat Inap

100%

90%

80%

70%

60%

50%
%

40%

30%

20%

10%

0%
April Mei Juni

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan
benar dalam 14 hari per bulan, dibandingkan dengan Jumlah catatan rekam medis
dalam bulan tersebut. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan Identitas pasien,
data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter, dan dilakukan pengumpulan data secara retrospektif.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) Rawat Inap belum sesuai
standar (0%), yaitu dengan rerata 10,3%. Capaian tertinggi pada bulan September
yakni 4%, sedangkan capaian terendah pada bulan Juli yakni 14%.
 Tidak tercapainya indicator tersebut dikarenakan pada catatan medis pasien masih
ada diagnosa maupun tanda tangan dokter yang tidak diisi.
 Penelitian yang dilakukan oleh (Kartini & Liddini, 2019) di salah satu RSU,
diketahui bahwa terdapat ketidaklengkapan pengisian identitas pasien sebanyak 5
formulir (16,6%), anamnese 4 (13,3%), pemeriksaan fisik 2 (6,6%), diagnosa 1
(6,6%), pemeriksaan penunjang 4 (13,3%) dan tindakan medis sebanyak 2 formulir
(6,6%).

Tindak Lanjut:

45
 Sosialisasikan kepada dokter agar mengisi Catatan medis pasien secara lengkap disertai
tanda tangan, dan kepada perawat untuk memastikan diagnosa dan tanda tangan dokter
telah terisi lengkap. Lakukan pemantauan berkala dan analisis di bulan berikutnya.

13. Loundry

Evaluasi Kinerja Petugas laundry

96

94

92

90

88
%

86

84

82

80
April Mei Juni

Analisa:
 Pengukuran berdasarkan Jumlah komponen kinerja petugas laundry yang sesuai
standar dalam satu bulan, dibandingkan dengan Jumlah komponen kinerja petugas
laundry dalam satu bulan.
 Berdasarkan grafik di atas, pada bulan Juli – September 2022 didapatkan capaian
evaluasi kinerja petugas laundry yang dikontrakkan sudah sesuai standar (≥85%),
yaitu 90,6%. Capaian tertinggi pada bulan September yakni 95%, sedangkan
capaian terendah pada bulan Juli 87%.
 Hal ini menjadi kontrol kualitas petugas laundry yang dikontrakkan oleh vendor
dalam menunjang pelayanan linen di RSAL Samuel J. Moeda.

Tindak Lanjut:
Berikutnya perlu dipertahankan agar capaian indikator di periode berikutnya tetap baik
dengan terus melakukan supervisi pengisian sensus harian indikator mutu.

D. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Laporan insiden adalah salah satu alat yang digunakan sebagai cara untuk
menerapkan keselamatan di rumah sakit yaitu dengan budaya reporting dan learning
sebagai cara perbaikan terhadap kejadian – kejadian yang telah terjadi maupun yang

46
berrisiko untuk timbul atau terjadi. Pada saat ini pelaporan (reporting) belum
membudaya didalam pelayanan, masih ada ketakutan untuk melaporkan insiden yang
terjadi sehingga harus diingatkan sehingga masih banyak insiden yang tidak
terlaporkan.

1. Laporan Kejadian Sentinel Periode Juli-September 2022

Bulan Total
No KEJADIAN SENTINEL Juli Agustus September Triwulan
III
A Bunuh diri oleh pasien yang 0 0 0 0
sedang dirawat, ditatalaksana,
menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf
sepanjang hari atau dalam waktu
72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit
Gawat Darurat (UGD) rumah
sakit
B Kematian bayi cukup bulan yang 0 0 0 0
tidak diantisipasi
C Bayi dipulangkan kepada orang 0 0 0 0
tua yang salah
D Penculikan pasien yang sedang 0 0 0 0
menerima perawatan, tata
laksana, dan pelayanan
E Kaburnya pasien (atau pulang 0 0 0 0
tanpa izin) dari unit perawatan
yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD),
yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat bagi
pasien tersebut
F Reaksi transfusi hemolitik yang 0 0 0 0
melibatkan pemberian darah
atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah
mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya)
G Pemerkosaan, kekerasan (yang 0 0 0 0
menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara

47
 derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan
layanan ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
H Pemerkosaan, kekerasan (yang 0 0 0 0
menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor
ketika berada dalam lingkungan
RS
I Tindakan invasif, termasuk 0 0 0 0
operasi yang dilakukan pada
pasien yang salah, pada sisi yang
salah, atau menggunakan
prosedur yang salah (secara
tidak sengaja)
J Tertinggalnya benda asing 0 0 0 0
dalam tubuh pasien secara tidak
sengaja setelah suatu tindakan
invasif, termasuk operasi
K Hiperbilirubinemia neonatal 0 0 0 0
berat (bilirubin >30 mg/dL)
L Fluoroskopi berkepanjangan 0 0 0 0
dengan dosis kumulatif >1.500
rad pada satu medan tunggal
atau pemberian radioterapi ke
area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25%
melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan
M Kebakaran, lidah api, atau asap, 0 0 0 0
uap panas, atau pijaran yang
tidak diantisipasi selama satu
episode perawatan pasien
N Semua kematian ibu intrapartum 0 0 0 0
(terkait dengan proses
persalinan)
O orbiditas ibu derajat berat 0 0 0 0
(terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah

48
 penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada
pasien dan menyebabkan cedera
permanen atau cedera sementara
derajat berat

Kejadian Sentinel Periode Juli-September 2022

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
A B C D E F G H I J K L M N O

Berdasarkan data tersebut diatas, pada bulan September hingga September 2022
tidak terdapat kejadian sentinel di RSAL Samuel J. Moeda Kupang.

2. Laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Periode Juli – September 2022

Total
Bulan Triwulan
No KTD III
Juli Agustus Septem
ber
A Semua reaksi transfusi yang 0 0 0 0
sudah dikonfirmasi
B Semua kejadian serius akibat 0 0 0 0
reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
C Semua kesalahan pengobatan 0 0 0 0
(medication error) yang
signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
D Semua perbedaan besar antara 0 0 0 0
diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis
praoperasi adalah obstruksi

49
 saluran pencernaan dan
diagnosis pascaoperasi adalah
ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
E Kejadian tidak diharapkan atau 0 0 0 0
pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
F Kejadian tidak diharapkan atau 0 0 0 0
pola kejadian tidak diharapkan
selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
G Kejadian tidak diharapkan yang 0 0 0 0
berkaitan dengan identifikasi
pasien
H Kejadian-kejadian lain, 0 20 0 20
misalnya infeksi yang berkaitan
dengan perawatan kesehatan
atau wabah penyakit menular

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Periode Juli- September 2022

25

20

15

10

0
A B C D E F G H

Berdasarkan data tersebut diatas, pada bulan Juli hingga September 2022 terdapat
kejadian tidak diharapkan di RSAL Samuel J. Moeda kupang.

3. Laporan KNC, KTC dan KPCS Periode Juli-September 2022

Selama Triwulan III tahun 2022 laporan insiden KNC dan KTC yang terkumpul
sebanyak 0 Insiden.
Kategori Bulan Total Triwulan
Juli September Agustus III

50
 KPCS 0 0 0 0
KNC 0 0 0 0
KTC 0 0 0 0

KNC, KTC dan KPCS Periode Juli-September 2022

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0
KPCS KNC KTC

Berdasarkan data tersebut diatas, pada bulan Juli hingga September 2022 tidak
terdapat KNC , KTC, KPCS pada periode tersebut.

51
E. MANAJEMEN RISIKO

Penaganan Risiko Status Resiko

Prioritas Resiko Waktu

Trend
Implementastasi Penanggung Level
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi (Naik
penanggung jawab Resiko
turun)
jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Melakukan permohonan Tidak ada
Kesalahan
Kesalahan Pengadaan sistem kejadian
pembacaan Sudah Kabag
pembacaan resep resep elektronik kesalahan 6 bulan Turun Rendah
resep obat tercapai Farmasi
Obat pembacaan resep
mencapai 0%
obat
Mereview SPO yang sudah Tidak ada
Ketetapan kejadian tarif riil
ada kemudian melakukan
Keterbatasan kendali biaya rumah sakit Sudah
SPO sesuai dengan 6 bulan Staf akun Turun Rendah
keuangan mencapai melebihi tarif tercapai
prosedur yang ada,
80% inacbgs
melaksanakan perbaikan
Mereview SPO yang Tidak ada
Sudah ada kemudian Insiden kejadian pasien
jatuh di rumah Sudah Karu rawat
Pasien jatuh melakukan SPO sesuai pasien jatuh 6 bulan Turun Rendah
sakit tercapai inap
dengan prosedu yang ada, mencapai 0%
melaksanakan perbaikan
Pasien Dokter melakukan
Mereview SPO yang
menerima praktek sesuai
Jam buka sudah ada kemudian
pelayanan di jadwal yang
pelayanan melakukan SPO sesuai Sudah Karu rawat
poli klinik < 60 sudah di tetapkan 6 bulan Turun Rendah
poliklinik rawat dengan prosedur yang tercapai jalan
menit sejak
jalan terlambat ada, melaksanakan
melakukan
perbaikan
pendaftaran
Kesalahan Mereview SPO yang Insiden Tidak ada Sudah 6 bulan Kabag Turun Rendah
pemberian dosis sudah ada kemudian kesalahan kesalahan dosis tercapai Farmasi
Obat melakukan SPO sesuai pemeberian obat oleh dokter
dengan prosedur yang dosis obat

52
 ada, melaksanakan mencapai 0%
perbaikan
Mereview SPO yang Kecepatan Seluruh komplai
sudah ada kemudian tanggap telah di tanggapi
Tuntutan/ melakukan SPO sesuai complain sesuai ketentuan
Sudah
complain dari dengan prosedur yang mencapai 6 bulan Humas Turun Rendah
tercapai
Pasien ada, melaksanakan 80%
perbaikan

53
 BAB IV
PENUTUP

Demikian laporan pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RSAL

Samuel J. Moeda Kupang, khususnya Komite Mutu sebagai upaya peningkatan mutu
layanan dan keselamatan pasien rumah sakit. Kegiatan yang telah dilakukan merupakan
upaya maksimal yang bisa dikerjakan saat ini, dan akan terus berjalan dengan tetap
berfokus pada pasien, sehingga dapat mencapai standar yang lebih baik dalam setiap
komponen pemberi dan pengguna layanan di RSAL Samuel J. Moeda Kupang.

54