Hal : Laporan Capaian Indikator Mutu Prioritas Sruweng, 24 Oktober 2022

Lampira : 1 bendel

Kepada Yth
Asmen Unit
RS PKU Muhammadiyah Sruweng
Di Sruweng

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokaatuh

Segala puji bagi Alloh SWT atas rahmat dan karunianya. Sholawat dan salam senantiasa tercurah
pada Nabi Muhammad s.a.w.
Bersama ini kami sampaikan Laporan Capaian Indikator Mutu Prioritas RS dan Unit Triwulan III
(Januari s.d September).
Demikian laporan kami sampaikan, mohon untuk ditindak lanjuti sesuai dengan capaian
indikator masing-masing unit. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarokaatuh

Ketua Komite Mutu

dr. Diah Fitriana

 LAPORAN INDIKATOR MUTU
Bulan Januari – September 2022

1. Indikator Nasional Mutu RS (INM)

No Judul Indikator Target Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Ket
1 Kepatuhan kebersihan ≥ 85% 93.55% 88.48% 93.50% 86.88% 88.36% 90.06% 88.33% 89.91% 90,77% Tercapai
tangan
2 Kepatuhan penggunaan 100% 94.79% 90.84% 92.75% 89.80% 90.18% 91.67% 92.61% 90.85% 93% Belum Tercapai
Alat Pelindung Diri (APD)
3 Kepatuhan identifikasi 100% 86.67% 82.50% 77.50% 82.50% 85.00% 85.00% 87.50% 86.00% 84% Belum Tercapai
pasien
4 Waktu Tanggap Operasi ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Seksio Sesarea Emergensi
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 92,50% 84,23% 86,92% Tercapai
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% Tercapai
7 Kepatuhan Waktu Visite ≥ 80% 81.07% 79.80% 83.61% 82.12% 83.62% 80.78% 81.81% 80.00% 80,82% Tercapai
Dokter
8 Pelaporan hasil Kritis 100% 97.67% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Laboratorium
9 Kepatuhan Penggunaan ≥ 80% 99.65% 99.88% 99.97% 95.14% 95.38% 95.73% 94.71% 95.56% 95,58% Tercapai
Formularium Nasional
10 Kepatuhan Terhadap Alur ≥ 80% 95.45% 88.89% 92.86% 91.67% 93.75% 95.65% 96.00% 94.44% 98% Tercapai
klinis (Clinical Pathway)
11 Kepatuhan Upaya 100% 57.14% 59.68% 64.62% 67.14% 70.00% 72.46% 73.33% 74.00% 76,67% Belum Tercapai
 Pencegahan Risiko Pasien
Jatuh
12 Kecepatan Waktu Tanggap ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Komplain
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61 80.01% 78.90% 78.65% 75.39% 73.48% 64.00% 72.46% 79.42% 80.99% Belum Tercapai

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS)

No Judul Indikator Target Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Ket
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 86.67% 82.50% 77.50% 82.50% 85% 85% 87.50% 86% 84% Belum Tercapai
2 Kepatuhan catatan komunikasi serah 100% 99.13% 100% 100% 100% 99.77% 99.80% 97.55% 95.83% 99.41% Belum Tercapai
terima pasien (hand over)
3 Kepatuhan Pelabelan Obat High 100% 94.87% 96.36% 94.64% 96.55% 86.84% 91.67% 99.07% 97.44% 99.12% Belum Tercapai
Alert Yang Masuk Dalam Daftar
Obat Yang Memerlukan
Kewaspadaan Tinggi Di Farmasi RI
4 Tidak dilakukannya penandaan 2% 0.77% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
lokasi operasi
5 Kepatuhan Kebersihan Tangan 85% 93.55% 88.48% 93.50% 86.88% 88.36% 90.06% 88.33% 89.91% 90.77% Tercapai
6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% 57.14% 59.68% 64.62% 67.14% 70% 72.46% 73.33% 74% 76,67% Belum Tercapai
Pasien Jatuh
7 Kelengkapan Pengisian Ringkasan 100% 84% 75.00% 84% 38% 52% 88% 77% 92% 85% Belum Tercapai
pulang (Resume) Rawat Inap
8 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 92,50% 84,23% 86,92% Tercapai
9 Kepuasan Karyawan 80%           73.64%       Belum Tercapai
10 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥ 76,61 80.01% 78.90% 78.65% 75.39% 73.48% 64% 72.46% 79.42% 80.99% Belum Tercapai
11 Keterlambatan waktu menangani 1% 4.56% 3.54% 1.60% 1.78% 0% 2.88% 0.49% 0.76% 0% Tercapai
kerusakan alat
12 Keterlambatan waktu penerimaan 3% 0% 6.77% 0.51% 4.46% 23.27% 43.30% 35.96% 36.81% 31.55% Belum Tercapai
obat racikan
13 Keterlambatan waktu penerimaan 3% 2.43% 29.63% 27.68% 44.72% 71.62% 78.77% 65.62% 71.04% 61.09% Belum Tercapai
obat non racikan
14 Persentase Klaim pending BPJS <10%             9,93% 10,32% 4,56% Belum Tercapai
15 Kepatuhan mahasiswa/ siswa praktek 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
mengikuti kegiatan Orientasi RS

3. Indikator Mutu Prioritas Unit

No Judul Indikator Target Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Ket
IGD
1 Emergency respon time 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
(waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit)
2 Angka Kesesuain Kejadian 80% 100% 66.67% 83.33% 66.67% 75.00% 100% 77.78% 100% 100% Belum
Pasien IGD yang dirujuk Tercapai
dengan SPO Rujuk
ICU
1 Pasien yang kembali ke 2% 0% 0% 0% 2.27% 0% 0% 3.85% 0% 0% Belum
Instalasi Pelayanan Intensif Tercapai
(ICU) dengan kasus yang
 sama < 72 jam
IBS
1 Penundaan Operasi Elektif 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
2 Tidak dilakukannya  2% 0.77% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
penandaan lokasi operasi
3 Angka kelengkapan pengisian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
surgical checklist di kamar
operasi
VK
1 Bayi baru lahir yang tidak 0% 2,50% 0% 3,44% 3,03% 0% 0% 3,03% 0% 2,12% Belum
mendapatkan ASI Eksklusif Tercapai
selama rawat inap
2 Kejadian tidak dilakukan 0.5% 10% 0% 0% 3.33% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
3 Waktu Tanggap Operasi ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Seksio Sesarea Emergensi
HD
1 Insiden ketidaktepatan insersi 0% 0.27% 1.92% 2.61% 2.85% 1.51% 2.71% 1.27% 1.03% 1.05% Belum
vena dan arteri pada pasien Tercapai
hemodialisa
2 Insiden kesalahan setting 0% 0% 0.27% 0% 0% 0% 0% 0.36% 0% 0% Belum
program hemodialisa Tercapai
AR Fakhrudin
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 86.67% 82.50% 77.50% 82.50% 85% 85% 87.50% 86% 84% Belum
Tercapai
2 Tingkat kegagalan 20% 33.33% 33.33% 16.67% 20.00% 28.57% 16.67% 25.00% 25.00% 16.67% Belum
pemasangan infus pada Tercapai
pasien anak umur kurang dari
5 tahun
Al Maun
1 Kepatuhan Pelaksanaan 100% 100% 100% 100% 97.87% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Prosedur Komunikasi Efektif
Dengan Menggunakan
Metode SBAR dan CABAK
Chamdani AR B
1 Kepatuhan catatan 100% 99.13% 100% 100% 100% 99.77% 99.80% 97.55% 95.83% 99.41% Belum
komunikasi serah terima Tercapai
pasien (hand over) pada kasus
penyakit dalam
PPI
1 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 93.55% 88.48% 93.50% 86.88% 88.36% 90.06% 88.33% 89.91% 90.77% Tercapai
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100% 94.79% 90.84% 92.75% 89.80% 90.18% 91.67% 92.61% 90.85% 93.36% Belum
Tercapai

Case Manajer
1 Kepatuhan Jam Visite Dokter 80% 81.07% 79.80% 83.61% 82.12% 83.62% 80.78% 81.81% 80.40% 80.82% Tercapai
Spesialis
2 Kepatuhan Pelaksanaan 100% 67.65% 69.35% 70.67% 74.67% 75.38% 76.81% 78.69% 80% 81.43% Belum
Transfer Internal pada Pasien Tercapai
Penyakit Dalam
3 Kepatuhan Upaya 100% 57.14% 59.68% 64.62% 67.14% 70.00% 72.46% 73.33% 74.00% 76,67% Belum
Pencegahan Risiko Pasien Tercapai

Jatuh
Laboratorium
1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 100% 97.67% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
laboratorium
2 Kerusakan sampel darah 0,50% 0% 0.09% 0% 0% 0% 0.07% 0.06% 0% 0% Tercapai
3 Kejadian Reaksi Transfusi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Radiologi
1 Pemeriksaan Ulang Radiologi 0,50% 0% 0% 0% 0% 0% 0.27% 0% 0% 0% Tercapai
2 Kesalahan Posisi Pasien 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
dalam Pemeriksaan Radiologi
3 Ekspertise hasil pemeriksaan 100% 95.39% 94.48% 94.42% 93.89% 93.50% 95.03% 95.10% 94.17% 95.79% Belum
radiologi Tercapai
Gizi
1 Sisa makan siang pasien non 5% 3.33% 7.02% 6.98% 8.11% 5.08% 8.57% 5.38% 3.90% 6.76% Belum
diit Tercapai
2 Kesalahan diit pasien 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Fisiotherapi
1 Pasien Rehabilitasi Medis 0% 20% 19.05% 18.42% 15.38% 14.63% 28.57% 31.71% 19.44% 16.67% Belum
yang Drop Out Tercapai
 Rekam Medis
Kelengkapan Pengisian 100% 84% 75% 84% 38% 52% 88% 77% 92% 85% Belum
1 Ringkasan pulang (Resume) Tercapai
Rawat Inap
CSSD
1 Kegagalan Uji Bowie Dick 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
2 Kepatuhan pengisian cheklist 100% 97.62% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
set instrumen CSSD
3 Kelengkapan pengembalian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
set instrumen CSSD
Farmasi
1 Kepatuhan Penggunaan 80% 99.65% 99.88% 99.97% 95.14% 95.38% 95.73% 94.71% 95.56% 95.58% Tercapai
Formularium Nasional Bagi
RS Provider BPJS
2 Keterlambatan waktu 3% 0.00% 6.77% 0.51% 4.46% 23.27% 43.30% 35.96% 36.81% 31.55% Belum
penerimaan obat racikan Tercapai
3 Keterlambatan waktu 3% 2.43% 29.63% 27.68% 44.72% 71.62% 78.77% 65.62% 71.04% 61.09% Belum
penerimaan obat non racikan Tercapai
4 Kepatuhan Pelabelan Obat 100% 94.87% 96.36% 94.64% 96.55% 86.84% 91.67% 99.07% 97.44% 99.12% Belum
High Alert Yang Masuk Tercapai
Dalam Daftar Obat Yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi Di Farmasi Rawat
Inap
 Poliklinik
1 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 92,50% 84,23% 86,92% Tercapai
2 Penanganan pasien 0% 4.76% 0% 0% 0% 0% 5.88% 0% 0% 0% Tercapai
tuberkulosis yang tidak sesuai
strategi DOTS (Directly
Observed Treatment
Shortcourse)
3 Proporsi pasien TB paru 5-15% 18.92% 13.04% 14.81% 14.29% 10.71% 21.88% 25.93% 12% 7.89% Tercapai
terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB
4 Angka konversi 80% 71.43% 85.71% 71.43% 33.33% 100% 100% 0% 71.43% 100% Belum
Tercapai
5 Angka kesembuhan 85% 100% 100% 100% 33.33% 85.71% 85.71% 57.14% 33.33% 50% Belum
Tercapai
Keuangan
1 Ketidaklengkapan dokumen 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
pendukung penagihan
2 Ketepatan Waktu Penyusunan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Laporan Keuangan
3 Ketepatan Waktu Pemberian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
Informasi Biaya kepada
Pasien
IT
1 Keterlambatan waktu 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
 penanganan kerusakan
hardware/ jaringan
SDI
Kepuasan Karyawan 80%           73.64%       Indikator 6
1
bulanan
Diklat
Pemberi pelayanan kegawat 100%     95.83%     88.46%      84% Belum
daruratan yang bersertifikat Tercapai
1
yang masih berlaku
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Kepatuhan mahasiswa/ siswa 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
2 praktek mengikuti kegiatan
Orientasi RS
Humas
1 Kepuasan pasien dan keluarga 80% 80.01% 78.90% 78.65% 75.39% 73.48% 64.00% 72.46% 79.42% 80.99% Belum
Tercapai
2 Kecepatan respon terhadap 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
komplain

Bina Rohani
1 Persentase Kehadiran Kajian 100% 91.11% 86.99% 86.71% 84.65% 84.65% 82.67% 85.81% 88.10% 85.35% Belum
Rutin Karyawan Tercapai
Komite Medis
1 Kepatuhan Terhadap Clinical 80% 95.45% 88.89% 92.86% 91.67% 93.75% 95.65% 96% 94.44% 98% Tercapai
 Pathway
Bagian Umum
1 Keterlambatan waktu 1% 4.56% 3.54% 1.60% 1.78% 0% 2.93% 0.49% 0.76% 0% Tercapai
menangani kerusakan alat
2 Baku Mutu Limbah Cair 100% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
3 Respon Time pembersihan 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
ruang perawatan sejak pasien
cek out
Casemix
1 Persentase Klaim pending <10%             9,93% 10,32% 4,56% Belum
BPJS Tercapai
 Indikator Laboratorium
Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa capaian indikator Waktu Lapor
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Hasil Tes Kritis Laboratorium triwulan ke 3 sudah sesuai dengan nilai standar.
100.50%

100.00% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

99.50%

99.00%
Axis Title

98.50%

98.00%

98%
97.50%

97.00%

96.50%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep
 Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa capaian indikator Kerusakan
Kerusakan Sampel Darah
sampel darah triwulan ke 3 sudah sesuai dengan nilai standar.
1%
Axis Title

1% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50%

0.09% 0.07% 0.06%

0% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep
 Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pada triwulan ke 3 tidak ada
Kejadian Reaksi Transfusi
Kejadian Reaksi Transfusi, capaian sesuai dengan nilai standar.
100%

90%

80%

70%

60%
Axis Title

50%

40%

30%

20%

10%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep