TW 2 2023

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Visi Rumah Sakit Prima Husada adalah menjadi rumah sakit berkualitas prima pilihan seluruh lapisan masyarakat. Untuk dapat mewujudkan visi
Rumah Sakit Prima Husada tersebut, maka didukung oleh 3 misi sebagai berikut: 1) Memberikan pelayanan kesehatan dengan aman, tepat, cepat, akurat. 2)
Mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien. 3) Meningkatkan mutu pelayanan yang berkelanjutan. Dalam upaya memberikan pelayanan berkualitas prima
yang mengedepankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementrian Kesehatan (STARKES). Kegiatan
ini dilakukan di setiap unit terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Prima Husada pada tahun 2023 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai
dengan STARKES. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikan indikator rumah sakit sebagai berikut: indikator mutu nasioanal (INM), Indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP-RS), Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
B. Tujuan
Tujuan Umum
Mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Prima Husada.
Tujuan Khusus
a. Mengevaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Prima Husada melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan pada rapat
kerja akhir tahun.
b. Mengevaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim/ komite/ unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Mendapatkan rekomendasi dari dewan pengawas mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Prima Husada.
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TRIWULAN II TAHUN 2023
A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan II tahun 2023 yang dilaporkan pada bulan Juli 2023.
B. Kegiatan yang Dilakukan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
3. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/ unit
4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/ unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu oleh tim
peningkatan mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat bulanan.
2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
2
3. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu
4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan.
D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data unit, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggungjawab pengumpul data. Hasil analisis
tersebut kemudian dilaporkan ke kepala instalasi/ unit, hasil ditulis pada Form Supervisi dilengkapi laporan tindak lanjut program untuk indikator yang belum
sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap instalasi kerja dan ditembuskan Sub Komite Peningkatan Mutu setiap
bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan
kepada Direktur setiap 3 bulan sekali serta disampaikan dalam rapat evaluasi triwulan.
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
3.1 Indikator Mutu Nasional
NO JUDUL STAND April Mei Juni
INDIKATOR MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 85,81% 85,96% 85,92%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% 90,5% 90,91% 91,12%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,19% 99,98% 99,95%
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≥ 80% 100% 100% 100%
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80% 89,1% 89,1% 80,7%
6 Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% 1,27% 0% 0,66%
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80% 67,1% 60,12% 61,41%
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% 100% 98,2% 99,22%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80% 100% 100% 100%
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥ 80% 85,3% 62,9% 53%
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% 98,8% 99,9% 99,77%
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥ 80% 100% 97,37% 100%
13 Kepuasan Pasien ≥ 76,61 94,98% 97,78% 98,42%
- Kepatuhan Kebersihan Tangan

88%
86% 85.96% 85.92%

85.81%
85% 85% 85%
84%
APR MAY JUN
Standart Judul Indikator Standart Capaian Bulan Area
Apr Mei Juni
Nasional Kepatuhan Rawat Inap, Farmasi,

85,92%
3
kebersihan tangan Radiologi,
85% 85,81% 85,96% Laboratorium, Gizi,
Rawat Jalan
Analisis : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 85,81%, bulan Mei 85,96%, Juni 85,92% dan sudah
mencapai target.
PDSA Capaian kepatuhan kebersihan tangan pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 85,81%, bulan Mei 85,96%, Juni 85,92%
dan sudah mencapai target.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan kebersihan tangan
Plan Kami berencana untuk meningkatkan angka kepatuhan kebersihan tangan semaksimal mungkin (100%) dengan target peningkatan ± 5%
setiap bulannya.
Do - Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit kepatuhan kebersihan tangan.
- Melakukan sosialisasi antar staf tentang handhygiene sesuai 5 moment.
- Melakukan control monitoring fasilitas kebersihan tangan di unit pelayanan.
- Mengingatkan perawat atau nakes lain untuk lebih mengutamakan upaya kebersihan tangan agar aman bagi petugas dan pasien.
- Membuat lomba video kepatuhan kebersihan tangan sesuai 5 moment sebagai contoh agar teman-teman unit selalu mengingat 5 mo -
men cuci tangan.
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 85,81%, bulan Mei 85,96%, Juni 85,92%
Prosentase kepatuhan kebersihan tangan keseluruhan sudah mencapai standart minimal pada bulan ini yaitu sebesar 85,92%, namun
prosentasenya masih menurun jika dibandingkan dengan bulan lalu meskipun penurunannya tidak signifikan. Jika dilihat berdasarkan profesi,
masih ditemukan prosentase di bawah standart yaitu pada profesi nakes lain (81,63%) dimana berdasarkan 5 moment cuci tangan,
kebanyakan dari petugas tidak melakukan moment sebelum kontak dengan pasien (70,69%). Dari hasil audit bundle pun dari beberapa
tindakan pencegahan infeksi memang paling banyak ditemukan temuan petugas tidak melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan
tindakan karena terbiasa beranggapan tangannya sudah bersih dan perlu diingatkan dulu (pada saat di audit baru patuh). Selain itu, dari hasil
supervise fasilitas kebersihan tangan masih ditemukan bed pasien atau troli tindakan yang tidak dilengkapi dengan handrub.
Action - Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit kepatuhan kebersihan tangan.
men cuci tangan.
Rencana Tindak Lanjut
Juli Agustus September
No Rencana Tindak Lanjut I II III IV I II III IV I II III IV
1. Supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan            
- Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

102%
100% 100% 100% 100%
98%
96%
94%
92%
90.91% 91.12%
90.50%
90%
88%
86%
84%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

91,12%
Penggunaan Alat Radiologi,
4
Pelindung Diri 100% 90,5% 90,91% Laboratorium, Gizi,
Rawat Jalan
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penggunaan APD pada bulan April 90,5%, bulan Mei 90,91%, bulan Juni
91,12% dan belum mencapai standart.
PDSA Capaian Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penggunaan APD pada bulan Maret 90%, bulan April 90,5%, bulan
Mei 90,91 dan belum mencapai standart.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan penggunaan alat pelindung diri.
Plan Rencana :
Meningkatkan kepatuhan penggunaan alat pelindung diri dan perbaikan secara berkelanjutan
Harapan :
Seluruh petugas dapur patuh dalam menggunakan APD sesuai indikasi
Do Kami berencana untuk meningkatkan angka kepatuhan penggunaan APD semaksimal mungkin (100%) dengan target peningkatan ± 5%
setiap bulannya.
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penggunaan APD pada bulan Maret 90%, bulan April 90,5%, bulan
Mei 90,91, bulan Juni 91,12% dan belum mencapai standart.
Prosentase kepatuhan penggunaan APD keseluruhan belum mencapai standart, pada bulan ini yaitu sebesar 91,12% meningkat dari bulan
sebelumnya. Dari hasil monitoring dan supervise, masih ada DPJP yang menggunakan skort dari mulai praktek sampai visit eke ruangan
pasien, namun beberapa DPJP juga ada yang sudah patuh untuk memakai jas dokter apabila memang tidak melakukan tindakan yang
membutuhkan skort. Namun ketidakpatuhan masih banyak dilakukan pada petugas dapur yang tidak memakai masker dengan benar saat
menyajikan makanan karena dengan alasan sesak & panas jika memasak memakai masker. Namun dari segi penggunaan celemek,
topi/cap, dan penggantian sandal khusus di area dapur sudah ada peningkatan dari petugas dapur dan penyaji.
Action a. Melakukan supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan

b. Koordinasi dengan komite PPI untuk quality improvement dan sosialisasi terkait penggunaan APD di unit dapur
c. Memberikan teguran langsung kepada petugas yang tidak menggunakan APD dengan tepat
d. Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau anggota yang tidak menggunakan APD dengan tepat
e. Memasukkan kedalam OPPE petugas yang tidak patuh terhadap penggunaan APD
2. Sosialisasi penggunaan APD di unit dapur   
3. Teguran lisan saat menemui petugas tidak patuh            
menggunakan APD
4. Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau            
anggota yang tidak menggunakan APD dengan tepat
5. Memasukkan kedalam OPPE petugas yang tidak patuh            
terhadap penggunaan APD
- Kepatuhan Identifikasi Pasien

102%
100% 100% 100%

99.98% 100%
99.95%
99.19%
98%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
5
99,95%
Identifikasi Paien Radiologi,
Rawat Jalan
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien di RS Prima Husada Malang pada bulan April
99,19%, bulan Mei 99,98%, bulan Juni 99,95% dan belum mencapai standart. Dari hasil supervisi didapatkannya petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien den
gan tepat saat memberikan obat kepada pasien dan masih di temukan sample darah dari IGD tidak disertai etiket identitas pasien (hanya ditulis nama panggilan pasie
n saja) serta petugas radiologi yang salah ejaan ketika melakukan penginputan nama pasien pada hasil bacaan .
PDSA Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien di RS Prima Husada Malang pada bulan
April 99,19%, bulan Mei 99,98%, bulan Juni 99,95% dan belum mencapai standart. Dari hasil supervisi didapatkannya petugas yang tidak me
lakukan identifikasi pasien dengan tepat saat memberikan obat kepada pasien dan masih di temukan sample darah dari IGD tidak disertai eti
ket identitas pasien (hanya ditulis nama panggilan pasien saja) serta petugas radiologi yang salah ejaan ketika melakukan penginputan nama
pasien pada hasil bacaan .
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan identifikasi pasien.
Plan Rencana :
Meningkatkan kepatuhan identifikasi pasien secara berkelanjutan
Harapan :
Seluruh petugas pada unit pelayanan patuh dalam identifikasi pasien
Do a. Melakukan supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan

b. Koordinasi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruang IGD untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi
pasien
c. Memberikan teguran kepada petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi tetapi masih salah
d. Koordinasi dengan penanggung jawab pendaftaran untuk menjadwalkan 2 orang petugas untuk menjadi pendaftaran IGD
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien di RS Prima Husada Malang pada bulan
April 99,19%, bulan Mei 99,98%, bulan Juni 99,95% dan belum mencapai standart. Dari hasil supervisi didapatkannya petugas yang tidak mel
akukan identifikasi pasien dengan tepat saat memberikan obat kepada pasien dan masih di temukan sample darah dari IGD tidak disertai etik
et identitas pasien (hanya ditulis nama panggilan pasien saja) serta petugas radiologi yang salah ejaan ketika melakukan penginputan nama

b. Koordinasi Kepala Instalasi dan Kepala Ruang IGD untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi pasien
Juni Juli Agustus
2. Koordinasi Kepala Instalasi dan Kepala Ruang IGD untuk            
terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait
identifikasi pasien.
3. Memberikan teguran kepada petugas yang tidak            
melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi
tetapi masih salah.
2. Koordinasi dengan penanggung jawab pendaftaran untuk            
menjadwalkan 2 orang petugas untuk menjadi
pendaftaran IGD.
- Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency
6
120%
100% 100.00% 100.00% 100.00%
80% 80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Standart Judul Indikator Standart Capaian Bulan
April Mei Juni
Mutu Unit Waktu Tanggap Operasi Seksio
Sesarea Emergenci
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase waktu tanggap operasi seksio sesarea emergency pada triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart
- Waktu Tunggu Rawat Jalan

90%
89.10% 89.10%
88%
86%
84%
82%
80.70%
80% 80% 80% 80%
78%
76%
74%
APR MAY JU N
Apr Mei Juni
Mutu Unit Waktu Tunggu

80,7% IRJA
Rawat Jalan
80% 89,1% 89,1%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa waktu tunggu rawat jalan pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Penundaan Operasi Elektif

6%
5% 5% 5% 5%
4%
3%
2%
1.27%
1%
0.66%
0% 0.00%
APR MAY JUN
Apr Mei Maret
Mutu Unit Penundaan IKO

Operasi Elektif
5% 1,27% 0% 0,66%
(3 dari 237) (2 dari 303)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase penundaan operasi elektif pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Kepatuhan Waktu Visite Dokter

90%
80% 80% 80% 80%
70%
67.10%
60% 60.12% 61.41%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APR MAY JU N
7
Apr Mei Juni
Nasional Kepatuhan Waktu Rawat Inap

61,41
Visite Dokter
≥80% 67,1% 60,12%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 67,1%, bulan Mei 60,12% dan bulan Juni
61,41%. Dari hasil supervisi didapatkannya Angka kepatuhan waktu visite Dokter belum mencapai target karena masih banyak dokter yang visite diatas jam 14.00 kare
na masih bertugas di RS lain.
Dokter visite jam 07.00-14.00 : dr. Ira, Sp.JP, dr. Mira, Sp.JP, dr. Anton, Sp.B, dr. Catur, SpS, dr. Dicky,Sp.A , dr. Elvi, Sp.P, dr. Dewi, Sp.S
Dokter visite jam 14.00-21.00 : dr. Heriyatmo, Sp.PD, dr. Ardhi, Sp.PD, dr. Andhi, Sp.P, dr. Farid, Sp.S
PDSA Capaian Kepatuhan Waktu Visite Dokter pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 67,1%, bulan Mei 60,12% dan bulan
Juni 61,41%. Dari hasil supervisi didapatkannya Angka kepatuhan waktu visite Dokter belum mencapai target karena masih banyak dokter ya
ng visite diatas jam 14.00 karena masih bertugas di RS lain.
Step Analisa dilakukan setiap bulan kepatuhan visite dokter
Plan Rencana :
Meningkatkan kepatuhan visite dokter secara berkelanjutan.
Harapan :
Seluruh DPJP visite tepat waktu.
Do Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan anjuran kepada DPJP agar dapat visite tepat waktu.
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 67,1%, bulan Mei 60,12% dan bulan
Juni 61,41%. Dari hasil supervisi didapatkannya Angka kepatuhan waktu visite Dokter belum mencapai target karena masih banyak dokter ya
ng visite diatas jam 14.00 karena masih bertugas di RS lain.
Action Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan anjuran kepada DPJP agar dapat visite tepat waktu.
1. Evaluasi keptuhan visite dokter secara berkala            
- Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

101%
100% 100.00%
100% 100% 100%
99.22%
99%
98.20%
98%
97%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Nasional Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Laboratorium
100% 100% 98,2% 99,22%
(164 dari 167) (127 dari 128)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pelaporan hasil kritis pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei 98,2%, pada bulan Juni 99,22%.
Dari hasil supervisi didapatkannya hasil kritis laboratorium yang sebenarnya dilaporkan oleh petugas laboratorium tetapi tidak terdokumentasi pada buku laporan
nilai kritis.
8
PDSA Capaian Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pelaporan hasil kritis pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei 98,2%, pada bulan Juni
99,22%. Dari hasil supervisi didapatkannya hasil kritis laboratorium yang sebenarnya dilaporkan oleh petugas laboratorium tetapi tidak
terdokumentasi pada buku laporan nilai kritis.
Plan Rencana :
Mengetahui kepatuhan pelaporan hasil kritis laboratorium secara berkelanjutan.
Harapan :
Petugas laboratorium melaporkan hasil kritis laboratorium.
Do - Melakukan supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan

- Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau anggota yang tidak segera melaporkan hasil kritis laboratorium.
- Menghimbau dan mengingatkan semua petugas mengenai pentingnya segera melaporkan hasil kritis laboratorium.
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pelaporan hasil kritis pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei 98,2%, pada bulan Juni
Action - Melakukan supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan

-

- Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Farmasi

100%
penggunaan
formularium nasional 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan penggunaan formularium nasional pada Triwulan II tahun 2023 sudah me
ncapai standart.
- Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

90%
85.30%
80% 80% 80% 80%
70%
62.90%
60%
53.00%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APR MAY JUN
9
Apr Mei Juni
Nasional Kepatuhan Rawat Inap

53%
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% 85,3% 62,9%
Pathway)
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa rata-rata prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulanApril sudah mencapai
standart dan pada bulan Mei dan Juni capaian menurun dan belum mencapai standart karena tidak dilakukannya monitoring pemberian terapi dan pemberian diet
yang tidak sesuai.
PDSA Capaian Kepatuhan Terhadap Alur Klinis pada Triwulan II 2023
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa rata-rata prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April sudah mencapai
standart dan pada bulan Mei dan Juni capaian menurun dan belum mencapai standart karena tidak dilakukannya monitoring pemberian terapi
dan pemberian diet yang tidak sesuai.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan terhadap alur klinis
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian kepatuhan terhadap alur klinis
Harapan :
Capaian kepatuhan terhadap alur klinis sesusi atau lebih dari standart
Do Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbaharu
an terhadap CP
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa rata-rata prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April sudah mencapai
standart dan pada bulan Mei dan Juni capaian menurun dan belum mencapai standart karena tidak dilakukannya monitoring pemberian terapi
dan pemberian diet yang tidak sesuai.
Action Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbaharu
an terhadap CP
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruan
g dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pela

  
ksanaan CP dan perbaharuan terhadap CP
- Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh

102%
100% 100% 100% 100%

99.90%
99.77%
98.80%
98%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Nasional Kepatuhan Upaya Rawat Inap,

99,77%
Pencegahan Resiko Rawat Jalan,
Jatuh 100% 98,8% 99,9%
10
IGD
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April 98,8%, bulan Mei
99,9% dan bulan Juni 99,77%. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh belum mencapai standart karena masih ditemukan tempat tidur pasien yang tidak terpasang
handrell pada pasien maternitas. Perawat telah memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien agar memasang gandrell ketika meninggalkan pasien
meskipun pasien sedang tidur tetapi seringkali keluarga pasien tidak memasang kembali handrell ketika meninggalkan pasien.
PDSA Capaian Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April 98,8%, bulan
Mei 99,9% dan bulan Juni 99,77%. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh belum mencapai standart karena masih ditemukan tempat tidu
r pasien yang tidak terpasang handrell pada pasien maternitas. Perawat telah memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien agar
memasang gandrell ketika meninggalkan pasien meskipun pasien sedang tidur tetapi seringkali keluarga pasien tidak memasang kembali
handrell ketika meninggalkan pasien.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh.
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Harapan :
Capaian kepatuhan terhadap upaya pencegahan risiko pasien jatuh dapat mencapai standart.
Do a. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring upaya pencegahan resiko jatuh.

b. Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko pasien jatu
h.
c. Mengajukan pengadaan tanda resiko jatuh pada gudang umum
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April 98,8%, bulan
Action a. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring upaya pencegahan resiko jatuh.
b. Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko pasien jatu
h.
Juni Juli Agustus
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring upaya pencegah   
an resiko jatuh
2. Koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti an   
ggota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko p
asien jatuh.
- Kecepatan waktu tanggap komplain

120%
100% 100.00% 100.00%

97.37%
80% 80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Nasional Waktu tanggap

100%
komplain
11
100% 100% 97,37%
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kecepatan waktu tanggap kompalin pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Kepuasan Pasien
120.00%
100.00% 97.78% 98.42%

94.98%
80.00%
76.61% 76.61% 76.61%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Nasional Kepuasan pasien

76,61% 94,98% 97,78% 98,42%
Analisis: Berdasarkan data diatas, diketahui bahwa persentase kepuasan pasien pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
3.2 Indikator Mutu Prioritas

3.2.1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No JUDUL INDIKATOR STAN APR MEI JUNI
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99,19% 99,98% 99,95%
2 Angka ketidaklengkapan pengisian form SBAR 0% 0% 0% 0%
3 Kejadian ketidakpatuhan penempelan label obat high alert 0 0 0 0
4 Kejadian tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi 0 0 0 0
5 Kepatuhan kebersihan tangan 100% 85,81% 85,96% 85,92%
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 98,8% 99,9% 99,7%

102%
100% 100% 100%

99.98% 100%
99.95%
99.19%
98%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

99,95%
Identifikasi Paien Radiologi,
Rawat Jalan
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien di RS Prima Husada Malang pada bulan April
99,19%, bulan Mei 99,98%, bulan Juni 99,95% dan belum mencapai standart. Dari hasil supervisi didapatkannya petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien den
gan tepat saat memberikan obat kepada pasien dan masih di temukan sample darah dari IGD tidak disertai etiket identitas pasien (hanya ditulis nama panggilan pasie
n saja) serta petugas radiologi yang salah ejaan ketika melakukan penginputan nama pasien pada hasil bacaan .
12
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien di RS Prima Husada Malang pada bulan
April 99,19%, bulan Mei 99,98%, bulan Juni 99,95% dan belum mencapai standart. Dari hasil supervisi didapatkannya petugas yang tidak me
lakukan identifikasi pasien dengan tepat saat memberikan obat kepada pasien dan masih di temukan sample darah dari IGD tidak disertai eti
ket identitas pasien (hanya ditulis nama panggilan pasien saja) serta petugas radiologi yang salah ejaan ketika melakukan penginputan nama
Plan Rencana :
Harapan :

b. Koordinasi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruang IGD untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi pasien
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien di RS Prima Husada Malang pada bulan
April 99,19%, bulan Mei 99,98%, bulan Juni 99,95% dan belum mencapai standart. Dari hasil supervisi didapatkannya petugas yang tidak mel
akukan identifikasi pasien dengan tepat saat memberikan obat kepada pasien dan masih di temukan sample darah dari IGD tidak disertai etik
et identitas pasien (hanya ditulis nama panggilan pasien saja) serta petugas radiologi yang salah ejaan ketika melakukan penginputan nama

b. Koordinasi Kepala Instalasi dan Kepala Ruang IGD untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi pasien
Juni Juli Agustus
2. Koordinasi Kepala Instalasi dan Kepala Ruang IGD untuk            
terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait
identifikasi pasien.
3. Memberikan teguran kepada petugas yang tidak melakukan            
identifikasi pasien atau melakukan identifikasi tetapi masih
salah.
4. Koordinasi dengan penanggung jawab pendaftaran untuk            
menjadwalkan 2 orang petugas untuk menjadi pendaftaran
IGD.
- Angka Ketidaklengkapan pengisian form SBAR

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
IMP Sasaran Ketidaklengkapan pengisian IGD dan
Keselamatan Paien form SBAR
13
Rawat Inap
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian form SBAR pada triwulan II tahun 2023 sudah mencapai
standart.
PDSA Capaian Ketidaklengkapan Pengisian Form SBAR pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian form SBAR pada Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk ketidaklengkapan pengisian form SBAR.
Plan Rencana :
Mengetahui capaian ketidaklengkapan pengisian form SBAR setiap bulan
Harapan :
Petugas mengisi form SBAR dengan lengkap.

b. Koordinasi dengan komite sasaran keselamatan pasien untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait pengisian form SBAR
c. Memberikan teguran kepada petugas yang tidak mengisi form SBAR dengan lengkap
d. Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau anggota yang tidak mengisi form SBAR dengan lengkap
e. Menghimbau dan mengingatkan semua petugas mengenai pentingnya untuk mengisi form SBAR dengan lengkap
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian form SBAR pada Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.

b. Koordinasi dengan sub komite keselamatan pasien untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait pengisian form SBAR
c. Memberikan teguran kepada petugas yang tidak mengisi form SBAR dengan lengkap
d. Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau anggota yang tidak mengisi form SBAR dengan lengkap
e. Menghimbau dan mengingatkan semua petugas mengenai pentingnya untuk mengisi form SBAR dengan lengkap
Juni Juli Agustus
1. Supervisi pada petugas di unit            
2. Koordinasi dengan sub komite keselamatan pasien untuk
melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait pengisian            
form SBAR
3. Koordinasi dengan kepala ruang untuk melaksanakan
supervisi dan sosialisasi terkait pengisian form SBAR            
- Kejadian Ketidakpatuhan Penempelan Label Obat High Alert

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
IMP Sasaran Kejadian ketidakpatuhan IGD, Rawat
Keselamatan Paien penempelan label obat high Inap, farmasi
alert 0 0 0 0
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase ketidakpatuhan penempelan label obat high alert pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
14
- Kejadian Tidak Dilaksanakannya Penandaan Lokasi Operasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JU N
April Mei Juni
IMP Sasaran Kejadian tidak IGD, Rawat
Keselamatan Paien dilaksanakannya penandaan Inap, IKO
lokasi operasi 0 0 0 0
Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui persentase tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart
- Kepatuhan Kebersihan Tangan

88%
86% 85.96% 85.92%

85.81%
85% 85% 85%
84%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

85,92%
kebersihan tangan Radiologi,
Rawat Jalan
Analisis : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 85,81%, bulan Mei 85,96%, Juni 85,92% dan sudah
mencapai target.
PDSA Capaian kepatuhan kebersihan tangan pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 85,81%, bulan Mei 85,96%, Juni 85,92%
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan kebersihan tangan
Plan Kami berencana untuk meningkatkan angka kepatuhan kebersihan tangan semaksimal mungkin (100%) dengan target peningkatan ± 5%
setiap bulannya.
Do - Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit kepatuhan kebersihan tangan.
men cuci tangan.
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 85,81%, bulan Mei 85,96%, Juni 85,92%
Prosentase kepatuhan kebersihan tangan keseluruhan sudah mencapai standart minimal pada bulan ini yaitu sebesar 85,92%, namun
prosentasenya masih menurun jika dibandingkan dengan bulan lalu meskipun penurunannya tidak signifikan. Jika dilihat berdasarkan profesi,
masih ditemukan prosentase di bawah standart yaitu pada profesi nakes lain (81,63%) dimana berdasarkan 5 moment cuci tangan,
kebanyakan dari petugas tidak melakukan moment sebelum kontak dengan pasien (70,69%). Dari hasil audit bundle pun dari beberapa
tindakan pencegahan infeksi memang paling banyak ditemukan temuan petugas tidak melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan
tindakan karena terbiasa beranggapan tangannya sudah bersih dan perlu diingatkan dulu (pada saat di audit baru patuh). Selain itu, dari hasil
15
supervise fasilitas kebersihan tangan masih ditemukan bed pasien atau troli tindakan yang tidak dilengkapi dengan handrub.
Action - Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit kepatuhan kebersihan tangan.
men cuci tangan.

102%
100% 100% 100% 100%

99.90%
99.77%
98.80%
98%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Nasional Kepatuhan Upaya Rawat Inap,

99,77%
Pencegahan Resiko Rawat Jalan,
Jatuh 100% 98,8% 99,9% IGD
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April 98,8%, bulan Mei
99,9% dan bulan Juni 99,77%. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh belum mencapai standart karena masih ditemukan tempat tidur pasien yang tidak terpasang
handrell pada pasien maternitas. Perawat telah memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien agar memasang gandrell ketika meninggalkan pasien
meskipun pasien sedang tidur tetapi seringkali keluarga pasien tidak memasang kembali handrell ketika meninggalkan pasien.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April 98,8%, bulan
Plan Rencana :
Harapan :
Do - Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring upaya pencegahan resiko jatuh.

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko pasien jatu
h.
- Mengajukan pengadaan tanda resiko jatuh pada gudang umum
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April 98,8%, bulan
16
Action - Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring upaya pencegahan resiko jatuh.
h.
Juni Juli Agustus
an resiko jatuh
asien jatuh.
3.2.2 Pelayanan Klinis Prioritas
No Judul Stand April Mei Juni
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%
2 Kepatuhan penggunaan formularium Nasional ≥80% 100% 100% 100%
2 Kejadian kesalahan penyiapan obat 0 0 0 1
4 Kejadian kesalahan penempelan label pada obat LASA 0 0 0 0
5 Angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 menit. 0% 93,61% 71,80% 68,75%
6 Angka keterlambatan penyiapan obat racikan >60 menit. 0% 17,77% 3,94% 2,47%
7 Kejadian kesalahan pemberian obat 0 0 0 0
8 Kejadian kesalahan penulisan etiket obat. 0 0 0 0
10 Kejadian kesalahan input e-resep 0 1 0 0
11 Kejadian petugas tertusuk jarum 0 0 0 0
12 Kejadian terkena pemanas mesin press puyer 0 0 0 0
13 Kejadian ketidakpatuhan retur obat rawat inap 0 0 0 0

120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
17
120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
April Mei Juni

penggunaan
formularium nasional 100% 100% 100% 100%
ncapai standart.
- Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat

1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Farmasi

Kesalahan
Penyiapan Obat 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa ditemukan 1 kejadian kesalahan penyiapan obat pada bulan Juni 2023 yang disebabkan karena
kurangnya ketelitian petugas dalam menyiapkan obat racikan.
PDSA Capaian Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa ditemukan 1 kejadian kesalahan penyiapan obat pada bulan Juni 2023 yang disebabkan
karena kurangnya ketelitian petugas dalam menyiapkan obat racikan.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan penyiapan obat
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan penyiapan obat
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kesalahan penyiapan obat

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang melakukan kesalahan penyiapan obat
- Menjadikan kejadian kesalahan penyiapan obat sebagai proses pembelajaran untuk unit terkait
Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa ditemukan 1 kejadian kesalahan penyiapan obat pada bulan Juni 2023 yang disebabkan

Mei Juni Juli
18
- Kejadian Kesalahan Penempelan Label Pada Obat LASA

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Kesalahan Farmasi

Penembelan Label
Pada Obat LASA 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan tidak ditemukan kejadian kesalahan penempelan pada obat LASA pada Triwulan II tahun 2023.
- Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Jadi Rawat Jalan >30 Menit

100%
94.21%
90%
80%
70% 71.80%
68.75%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka keterlambatan

Farmasi
penyediaan obat jadi
rawat jalan >30 Menit 0% 94,21% 71,80% 68,75%
(7333 dari 8103) (7398 dari (6764 dari 9838)
10304)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa indikator angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 Menit pada bulan April
94,21%, bulan Mei 71,80%, bulan Juni 68,75% dan belum mencapai standart. Berdasarkan koordinasi dengan kepala instalasi Farmasi, petugas farmasi melakukan
klik secara rapel setelh beberapa pasien dilayani. Sehingga angka yang muncul pada mutu cenderung terlambat.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Jadi Rawat Jalan pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa indikator angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 Menit pada bulan
April 94,21%, bulan Mei 71,80%, bulan Juni 68,75% dan belum mencapai standart. Berdasarkan koordinasi dengan kepala instalasi Farmasi,
petugas farmasi melakukan klik secara rapel setelh beberapa pasien dilayani. Sehingga angka yang muncul pada mutu cenderung terlambat.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 menit.
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 menit
Harapan :
Penyediaan obat jadi rawat jalan <30 menit

- Menganalisa jumlah ketenagaan dengan jumlah pasien rawat jalan
- Melakukan rapat Bersama kepala instalasi farmasi supaya petugas tidak merapel klik setelah pelayanan farmasi selesai
- Akan diberlakukan pembelajaran pada betugas yang tidak langsung klik selsai pelayanan ketika layanan farmasi telah selesai
Studi Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa indikator angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 Menit pada bulan
19
1 Supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan            
- Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Racikan Rawat Jalan >60 Menit

20%
17.51%
15%
10%
5% 3.94%
2.47%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

17,51% 3,94% 2,47% Farmasi
penyediaan obat racikan
(267 dari 1525) (77 dari 1955) (45 dari 1822)
rawat jalan >60 Menit 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan penyediaan penyediaan obat racikan rawat jalan >60 menit pada
bulan April 17,51%, bulan Mei 3,94%, bulan Juni 2,47% dan belum mencapai standart.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Racukan Rawat Jalan >60 menit pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan penyediaan penyediaan obat racikan rawat jalan >60 menit
pada bulan April 17,51%, bulan Mei 3,94%, bulan Juni 2,47% dan belum mencapai standart.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambatan penyediaan obat racikan rawat jalan >30 menit.
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan penyediaan obat racikan rawat jalan >30 menit.
Harapan :
Penyediaan obat jadi rawat jalan <30 menit.
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan penyediaan penyediaan obat racikan rawat jalan >60 menit
Juni Juli Agustus
2. Evaluasi kepatuhan secara berkala            
- Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
20
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Kesalahan
Pemberian Obat 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada Triwulan II tahun 2023.
PDSA Capaian Kejadian Kesalahan Pemberian Obat pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada Triwulan II tahun 2023.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan pemberian obat
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan pemberian obat
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kesalahan pemberian obat

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh SPO pemberian obat
- Menjadikan kejadian kesalahan pemberian obat sebagai proses pembelajaran untuk unit terkait
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada Triwulan II tahun 2023.

3. Koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggot
a yang tidak patuh SPO pemberian obat

           
- Kejadian Kesalahan Penulisan Etiket Obat

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Kesalahan
21
Penulisan Etiket
Obat 0 0 0 0
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian kesalahan penulisan etiket obat selama Triwulan II tahun 2023.

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian ketidakpatuhan

Farmasi
penempelan obat high
alet 0 0 0 0
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian ketidakpatuhan penempelan obat high alert selama Triwulan II tahun 2023.
- Kejadian Kesalahan input e-resep
1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Kesalahan Input
e-resep 0 1 0 0
Analisis : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian klesalahan input e-resep pada bulan April yang dilakukan unit ICU dan dilaporkan oleh
unit farmasi. Untuk keselahan input e-resep harus diserahkan kepada DPJP karena seharusnya DPJP yang memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk
mengajukan permintaan obat pada apoteker. Ketika dokter melakukan kesalahan, dpjp wajib melakukan pembelajaran dengan memberikan pelatihan.
PDSA Capaian Kejadian Kesalahan Input e- resep pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian klesalahan input e-resep pada bulan April yang dilakukan unit ICU dan
dilaporkan oleh unit farmasi.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan input e-resep
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan input e-resep
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kesalahan input e-resep

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang melakukan kesalahan input e-resep
- Menjadikan kejadian kesalahan input e-resep sebagai proses pembelajaran untuk unit terkait
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian klesalahan input e-resep pada bulan April yang dilakukan unit ICU dan
22

April Mei Juni
a yang tidak patuh SPO pereturan obat rawat inap            
- Kejadian Petugas Tertusuk Jarum

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Petugas
Tertusuk Jarum 0 0 0 0
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum pada Triwulan II tahun 2023.
- Kejadian Terkena Pemanas Mesin Press Puyer

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Terkena
Pemanas Mesin 0 0 0 0
Press Puyer
Analisis: Dari data diatas dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian terkena pemanas mesin press puyer pada Triwulan II tahun 2023
- Kejadian Ketidakpatuhan Retur Obat Rawat Inap

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY J UN
23
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Ketidakpatuhan

Farmasi
Retur Obat Rawat Inap
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan kejadian ketidakpatuhan retur obat rawat inap tidak ditemukan selama Triwulan II tahun 2023.
- Pengadaan Farmasi
No. Judul Stand Apr Mei Juni
1 Kekosongan Stok Sediaan Farmasi. 0 0,09% 0,28% 0,52%
- Kekosongan Stok Sediaan Farmasi

0.006
0.52%
0.005
0.004
0.003
0.28%
0.002
0.001 0.09%
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kekosongan stok sediaan 0

Farmasi
farmasi 0,09% 0,28% 0,52%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui kekosongan stok sediaan farmasi pada bulan April yaitu 0,09%, bulan Mei 0,28% dan bulan Juni
0,52%. Kekosongan stok sediaan farmasi terjadi karena :
1. Barang yg sudah dipesan di pbf belum dikirim karena :
a. Barang sedang kosong distributor
b. Sp yg dikirim ke salesman belum terinput di data pemesanan pbf
2. Barang memang sedang kosong nasional karna bahan baku tidak ada
3. Human eror, bisa jadi terselip di defecta jd belum minta ke pengadaan
4. Barang yg awalnya slow moving, tiba2 jd fast moving. Banyak dipakai oleh dpjp ybs, padahal sebelumnya jarang sekali
5. Ada barang tertentu yg sedang dilakukan penyesuian harga bpjs jadi belum bisa di jual oleh pbf
6. Ijin edar obat tertentu belum di setujui bpom, seperti kasus per sirup an kemarin
PDSA Capaian Kekosongan Stok Sediaan Farmasi pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui kekosongan stok sediaan farmasi pada bulan April yaitu 0,09%, bulan Mei 0,28% dan
bulan Juni 0,52%. Kekosongan stok sediaan farmasi terjadi karena :
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kekosongan stok sediaan farmasi
Plan Rencana :
24
Mengurangi kejadian kekosongan stok sediaan farmasi
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kekosongan stok sediaan farmasi
Do Melakukan Analisa perhitungan waktu pengajuan hingga barang datang dengan kebutuhan, sehingga petugas dapat memperkirakan sediian
yang harus segera diinput pada pengadaan.
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui kekosongan stok sediaan farmasi pada bulan April yaitu 0,09%, bulan Mei 0,28% dan
Action Melakukan Analisa perhitungan waktu pengajuan hingga barang datang dengan kebutuhan, sehingga petugas dapat memperkirakan sediian
1. Melakukan Analisa perhitungan waktu pengajuan hingga            

barang datang dengan kebutuhan, sehingga petugas dapat
memperkirakan sediian yang harus segera diinput pada
pengadaan.
25
3.2.3 Manajemen Resiko
No Judul Standart April Mei Juni

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Petugas
Analisis: Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa selama Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum sudah mencapai standart.

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Terkena
Pemanas Mesin 0 0 0 0
Press Puyer
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa selama Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian terkena pemanas mesin press puyer sudah mencapai stand
art.
4.1 Instalasi Gawat Darurat
26
No Judul Standart APR MEI JUNI
1 Angka Ketidaklengkapan Form Radiologi 0% 0% 0% 0%
2 Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form SBAR 0% 0% 0% 0%
3 Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Keperawatan IGD 0% 0% 0% 0%
4 Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Medis IGD 0% 0% 0% 0%
5 Angka Rujukan Horizontal FKRTL 0% 0% 0% 0%
6 Angka Tidak Terpasangnya Gelang Identitas Pasien IGD 0% 2,06% 0% 0%
7 Efektifitas SIMRS Dalam Upaya Menunjang Mutu Rumah Sakit 100% 96,67% 100% 60,42%
8 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh 100% 100% 100% 100%
10 Prosentase Pulang Atas Permintaan Sendiri 0% 0,008% 0,011% 0,17%
11 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergenci ≥80% 100% 100% 100%
12 Kejadian Ketidakpatuhan Penempelan Obat High Alert 0 0 0 0
13 Kejadian Pasien Jatuh di IGD 0 0 0 0
14 Kejadian Respon Time >5 Menit 0 0 0 0
15 Kejadian Tidak Dilaksanakannya Penandaan Lokasi Operasi 0 0 0 0
- Angka Ketidaklengkapan Form Radiologi

100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidaklengkapan form

IGD
radiologi
0% 0% 0% 0%
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa angka ketidaklengkapan form radiologi pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
Tindak lanjut : Rekomendasi yang dapat dilakukan adalah mempertahankan pencapaian agar tidak terjadi penurunan capaian di bulan berikutnya.
- Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form SBAR

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0%
0 0%
0 0%
0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidaklengkapan

IGD
pengisian Form SBAR
0% 0% 0% 0%
27
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka ketidaklengkapan pengisian Form SBAR pada bulan Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.
- Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Keperawatan IGD

100%
80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidaklengkapan

IGD
pengkajian awal keperawatan
IGD 0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan Analisa diatas, dapat diketahui persentase angka ketidaklengkapan pengkajian awal medis IGD pada Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.
- Angka Ketidaklengkapan Pengkajian Awal Medis IGD

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0%
0 0%
0 0%
0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidaklengkapan IGD

pengisian Form SBAR
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan Analisa diatas, dapat diketahui persentase angka ketidaklengkapan pengkajian awal medis IGD pada Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.
- Angka Rujukan Horizontal FKRTL
28
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0%
0 0%
0 0%
0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka rujukan IGD

horizontal
FKRTL 0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui angka rujukan horizontal FKRTL pada Triwulan II sudah mencapai standart.
- Angka Tidak Terpasangnya Gelang Identitas Pasien IGD

0.025
2.06%
0.02
0.015
0.01
0.005
0 0 0.00%
0 0.00%
0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka Tidak IGD

0% 0%
Terpasangnya Gelang
Identitas Pasien IGD 0% 2,06%
(7 dari 339)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui angka tidak terpasangnya gelang identitas pasien IGD pada bulan April 2,06%, pada bulan Mei 0% dan
bulan Juni 0% atau sudah mencapai standart.
- Efektifitas SIMRS Dalam Upaya Menunjang Mutu RS

120%
100% 100% 100.00%

100% 100%
96.67%
80%
60% 60.42%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Efektifitas SIMRS IGD

dalam upaya
menunjang mutu
29
RS 100% 96,67% 100% 60,42%
Analisa Capaian : Berdasarkan Analisa data diatas, dapat diketahui efektifitas SIMRS dalam dalam upaya meningkakann mutu RS bulan April 96,67% dan pada
bulan Mei 100% dan bulan Juni 60,42%.
PDSA Capaian Efektifitas SIMRS Dalam Upaya Menunjang Mutu RS pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan Analisa data diatas, dapat diketahui efektifitas SIMRS dalam dalam upaya meningkakann mutu RS bulan April 96,67% dan
pada bulan Mei 100% dan bulan Juni 60,42%.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan mutu rumah sakit
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian angka efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan mutu rumah sakit
Harapan :
Tidak terjadi gangguan pada SIMRS atau jika terjadi gangguan dapat segera teratasi.
Do - Melakukan koordinasi dengan tim IT terkait perbaikan jaringan SIMRS.

- Merubah jadwal dinas tim IT yang sebelumnya hanya sampai jam 18.00 menjadi 2 shift sehingga tim IT dapat bertugas hingga jam
21.00, diharapkan pelayanan dapat berjalan lancer dan keluhan terkait IT dapat segera ditangani.
- Melakukan koordinasi dengan programmer terkait jadwal update SIMRS, sehingga update bisa dilakukan rutin tanpa menunggu
keluhan dari unit.
Studi Berdasarkan Analisa data diatas, dapat diketahui efektifitas SIMRS dalam dalam upaya meningkakann mutu RS bulan April 96,67% dan
pada bulan Mei 100% dan bulan Juni 60,42%.
Action - Melakukan koordinasi dengan tim IT terkait perbaikan jaringan SIMRS.

- Merubah jadwal dinas tim IT yang sebelumnya hanya sampai jam 18.00 menjadi 2 shift sehingga tim IT dapat bertugas hingga jam
21.00, diharapkan pelayanan dapat berjalan lancer dan keluhan terkait IT dapat segera ditangani.
- Melakukan koordinasi dengan programmer terkait jadwal update SIMRS, sehingga update bisa dilakukan rutin tanpa menunggu
keluhan dari unit.

120
100 100 100 100
80
60
40
20
0 100% 100% 100%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan IGD

100% 100%
identifikasi pasien
100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa capaian kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart
- Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
30
120
100 100 100 100
80
60
40
20
0 100% 100% 100%

APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan upaya IGD

pencegahan resiko
pasien jatuh 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh di IGD pada Triwulan II 2023 sudah m
encapai standart
- Prosentase Pulang Atas Permintaan Sendiri

0%
0.170%
0%
0.008% 0.011%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Prosentase pulang

IGD
atas permintaan
sendiri 0% 0,008% 0,011% 0,017%
(5 dari 590) (8 dari 691) (1 dari 596)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat dikatuhi bahwa persentase pulang atas permintaan sendiri pada bulan April 0,008%, bulan Mei 0,011% dan
bulan Juni 0,017%. Pasien pulang atas permintaan sendiri disebabkan alasan pasien tidak memiliki BPJS dan pasien menolak rujuk.
- Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergenci

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Mar Apr Mei
Mutu Unit Waktu Tanggap IGD

Operasi Seksio
Sesarea
31
Emergenci 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase waktu tanggap operasi seksio sesarea emergenci pada Triwulan II tahun 2023 sudah me
ncapai standart.
- Kejadian Ketidakpatuhan Penempelan Obat High Alert

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian ketidakpatuhan IGD

alert 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa kejadian ketidakpatuhan penempelan obat high alert pada Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.
- Kejadian Pasien Jatuh Di IGD

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian pasien IGD

jatuh di IGD
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa selama Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian pasien jatuh di IGD.
- Kejadian Respon Time >5 Menit

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
32
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian IGD

Respon Time >5
Menit 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa selama Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian respon time lebih dari 5 menit.

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian tidak IGD

dilaksanakannya penandaan
lokasi operasi 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa selama Triwulan II tahun 2023, kejadian tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi
sudah mencapai standart
4.2 RNA 2C
2 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 76% 78,15% 72,95%
3 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥80% 0% 0% 0%
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh 100% 100% 100% 98,41%
5 Angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT 100 % 98,82% 100% 100%
6 Prosentase Pulang Atas Permintaan Sendiri 0% 0% 0% 0%
7 Angka Kelengkapan SBAR di CPPT 100% 100% 100% 100%
33
120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
Mei Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan 2C

100% 100% 100%
Identifikasi Pasien
100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa selama Triwulan II tahun 2023 indikator kepatuhan identifikasi pasien sudah mencapai standart.

82%
80% 80% 80% 80%
78% 78.15%
76% 76.00%
74%
72.59%
72%
70%
68%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan waktu

78,15% 72,59% 2C
Visite Dokter
80% 76%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter selama Triwulan II tahun 2023 belum mencapai standart kare
na masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
- Dokter visite jam 07.00-14.00 : dr. Ira, Sp.JP, dr. Mira, Sp.JP, dr. Anton, Sp.B, dr. Catur, SpS, dr. Dicky,Sp.A , dr. Elvi, Sp.P, dr. Dewi, Sp.S
- Dokter yang visite jam 14.00-21.00 : dr. Heriyatmo, Sp.PD, dr. Ardhi, Sp.PD, dr. Andhi, Sp.P, dr. Farid, Sp.S
PDSA Capaian Kepatuhan Waktu Visite Dokter pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter selama Triwulan II tahun 2023 belum mencapai
standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk persentase kepatuhan waktu visite dokter
Plan Rencana :
Mengetahui kepatuhan visite dokter secara berkelanjutan.
Harapan :
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter selama Triwulan II tahun 2023 belum mencapai
standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
I II III IV I II III IV I II III IV
34
No Rencana Tindak Lanjut
1. Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan            
anjuran kepada DPJP agar dapat visite tepat waktu.

90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan

2C
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% 0% 0% 100%
Pathway)
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa rata-rata prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada IRNA 2C pada bulan April dan
Mei belum mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat,
tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada bulan Juni terdapat 1 pasien dengan alur klinis yang sudah sesuai standart.
PDSA Capaian Kepatuhan Terhadap Alur Klinis pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa rata-rata prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada IRNA 2C pada bulan April
dan Mei belum mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga
menambah pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada bulan Juni terdapat 1 pasien dengan alur klinis yang
sudah sesuai standart.
Plan Rencana :
Harapan :
Do Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbahar
uan terhadap CP
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa rata-rata prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada IRNA 2C pada bulan April
dan Mei belum mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga
menambah pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada bulan Juni terdapat 1 pasien dengan alur klinis yang
sudah sesuai standart.
Action Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbahar
uan terhadap CP
Juli Agutus September
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala rua
ng dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang p   

elaksanaan CP dan perbaharuan terhadap CP
35
102%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100%
98.41%
98%
96%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya

100% 98,41% 2C
Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April dan Mei sudah
Mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 98,41%. Karena petugas tidak memasang handrell dengan tepat pada pasien dengan risiko jatuh.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April dan Mei sudah
Mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 98,41%. Karena petugas tidak memasang handrell dengan tepat pada pasien
dengan risiko jatuh.
Plan Rencana :
Harapan :

h.
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April dan Mei sudah
Mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 98,41%. Karena petugas tidak memasang handrell dengan tepat pada pasien
dengan risiko jatuh.
h.
Juni Juli Agustus
an resiko jatuh
asien jatuh.
- Angka Kelengkapan Penulisan Perawat Dalam CPPT

102%
100% 100% 100.00%

100% 100.00%
100%
98.82%
98%
APR MAY JUN
36
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Kelengkapan

100% 100% 2C
Penulisan Perawat
Dalam CPPT 100% 98,82%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan pada bulan April 98,82%, bulan Mei dan Juni
sudah mencapai standart 100%.
PDSA Capaian Angka Kelengkapan Penulisan Perawat Dalam CPPT pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan pada bulan April 98,82%, bulan Mei dan
Juni sudah mencapai standart 100%.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT.
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT
Harapan :
Capaian capaian angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT dapat mencapai standart
Do - Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan perawat dalam CPPT

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam kelengkapan penulisan CPPT
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan pada bulan April 98,82%, bulan Mei dan
Juni sudah mencapai standart 100%.
Action - Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan perawat dalam CPPT
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan   

perawat dalam CPPT
2. Koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti   

anggota yang tidak patuh dalam kelengkapan penulisa
n CPPT

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

0% 2C
atas permintaan
sendiri 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pada Triwulan II tahun 2023 prosentase pulang atas permintaan sendiri sudah mencapai standart.
- Angka Kelengkapan SBAR Dalam CPPT
37
120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

100% 2C
SBAR Dalam CPPT
100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui capaian angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada Triwulan II tahun 2023 sudah sesuai standart.
PDSA Capaian Angka Kelengkapan SBAR Dalam CPPT pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui capaian angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada Triwulan II tahun 2023 sudah sesuai stan
dart.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka kelengkapan SBAR dalam CPPT
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian angka kelengkapan SBAR dalam CPPT
Harapan :
Capaian capaian angka kelengkapan SBAR dalam CPPT dapat mencapai standart
Do Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan SBAR dalam CPPT
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui capaian angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada Triwulan II tahun 2023 sudah sesuai stan
dart.
Action Melakukan sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan SBAR dalam CPPT
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan
SBAR dalam CPPT

           
38
4.3 IRNA 3A/4A
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 99,65% 96,07%
5 Angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT 100 % 100% 100% 89,9%
6 Prosentase Pulang Atas Permintaan Sendiri 0% 0% 0,36% 0%
39
101%
100% 100.00%
100% 100% 100%
99.65%
99%
98%
97%
96% 96.07%
95%
94%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan identifikasi 3A/4A

96,07%
pasien
100% 100% 99,65%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui bahwa keptuhan identifikasi pasien pada bulan Mei belum mencapai standart karena ditemukan
1 pasien yang tidak menggunakan gelang identitas dan pada bulan Juni ditemukan 18 pasien tidak memakai gelang identitas.
PDSA Capaian Kepatuhan identifikasi Pasien pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui bahwa keptuhan identifikasi pasien pada bulan Mei belum mencapai standart karena
ditemukan 1 pasien yang tidak menggunakan gelang identitas dan pada bulan Juni ditemukan 18 pasien tidak memakai gelang identitas.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan identifikasi pasien
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian angka kepatuhan identifikasi pasien
Harapan :
Capaian angka kepatuhan identifikasi pasien
Do - Melakukan sosialisasi tentang kepatuhan identifikasi pasien

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam identifikasi pasien
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui bahwa keptuhan identifikasi pasien pada bulan Mei belum mencapai standart karena
ditemukan 1 pasien yang tidak menggunakan gelang identitas dan pada bulan Juni ditemukan 18 pasien tidak memakai gelang identitas.
Action - Melakukan sosialisasi tentang kepatuhan identifikasi pasien

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam identifikasi pasien
N No. Rencana Tindak Lanjut I II III II III II III
1. Melakukan sosialisasi tentang kepatuhan identifikasi      

pasien
2. Melakukan sosialisasi tentang kepatuhan identifikasi      

pasien

120%
100% 100.00%
84.31% 85.03%
80% 80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JU N
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui bahwa keptuhan waktu visite dokter pada Triwulan II tahun 2023 pada IRNA 3A/4A sudah
mencapai standart.
Dokter visite 07.00-14.00 : dr. Ira, Sp.JP, dr. Mira, Sp.JP, dr. Anton, Sp.B, dr. Catur, SpS, dr. Dicky,Sp.A , dr. Elvi, Sp.P, dr. Dewi, Sp.S
40
90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan

3A/4A
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% 0% 0% 0%
Pathway)
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada Triwulan II tahun 2023 belum mencapai sta
ndart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada Triwulan II tahun 2023 belum men
capai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran
obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Plan Rencana :
Harapan :
Do Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbah
aruan terhadap CP
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada Triwulan II tahun 2023 belum men
capai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran
obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Action Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbah
aruan terhadap CP
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ru
ang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang   

pelaksanaan CP dan perbaharuan terhadap CP

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
41
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya 3A/4A

100%
Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100%
Analisa Capaian :
Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.

102%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100%
98%
96%
94%
92%
90% 89.90%
88%
86%
84%
APR MAY JU N
April Mei Juni

89,9% 3A/4A
Penulisan Perawat
Dalam CPPT 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April dan Mei
sudah mencapai standart, pada bulan Juni persentase menurun menjadi 89,9%. Hal tersebut sesuai dengan hasil supervisi karena masih ditemukan pearwat yang
tidak menuliskan jam tindakan pada CPPT.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April
dan Mei sudah mencapai standart, pada bulan Juni persentase menurun menjadi 89,9%. Hal tersebut sesuai dengan hasil supervisi
karena masih ditemukan pearwat yang tidak menuliskan jam tindakan pada CPPT.
Plan Rencana :
Harapan :

Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April
dan Mei sudah mencapai standart, pada bulan Juni persentase menurun menjadi 89,9%. Hal tersebut sesuai dengan hasil supervisi
karena masih ditemukan pearwat yang tidak menuliskan jam tindakan pada CPPT.

perawat dalam CPPT

42
n CPPT

0%
0.36%
0%
0% 0.00%
0% 0% 0.00%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

0,36% 0% 3A/4A
atas permintaan
(1 pasien)
sendiri 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 pasien pulang atas permintaan sendiri pada bulan Mei tahun 2023 karena pasien
menolak rujuk.
PDSA Capaian persentase pulang atas permintaan sendiri pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 pasien pulang atas permintaan sendiri pada bulan Mei tahun 2023 karena
pasien menolak rujuk.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk persentase pulang atas permintaan sendiri.
Plan Rencana :
Menurunkan angka persentase pulang atas permintaan sendiri
Harapan :
Capaian persentase pulang atas permintaan sendiri bisa sesuai standart
Do Melakukan koordinasi dengan bagian humas dan marketing terkait pendaftaran BPJS serta sosiali terkait manfaat dan prosedur BPJS.
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 pasien pulang atas permintaan sendiri pada bulan Mei tahun 2023 karena
pasien menolak rujuk.
Action Melakukan koordinasi dengan bagian humas dan marketing terkait pendaftaran BPJS serta sosiali terkait manfaat dan prosedur BPJS.
1. Koordinasi dengan bagian humas dan marketing terkait            
pendaftaran BPJS serta sosiali terkait manfaat dan prosedur
BPJS.

120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
43
Mutu Unit Angka Kelengkapan 3A/4A
SBAR Dalam CPPT
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada Triwulan II tahun 2023 mencapai
standart.
4.4 IRNA 3C ANAK
5 Angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT 100 % 100% 100% 100%

120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan 3C Anak

100%
Identifikasi Pasien
100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui bahwa kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
Data ini tidak sesusi dengan hasil supervisi karena ditemukan kejadian salah pemberian obat karena perawat tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar.

90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50% 48.67%
40%
30%
27.73%
20% 20.00%
10%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

27,73% 48,67% 3C Anak
Visite Dokter
80% 20%
44
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 20%, bulan Mei 27,73% dan bulan Juni
48,67%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
DPJP visite jam 07.00 – 14.00 = dr. Dicky, Sp.A dan dr. Viona, Sp.A
DPJP visite jam 14.00 – 20.00 = dr. Ariani, Sp.A
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 20%, bulan Mei 27,73% dan bulan Juni
48,67%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih da
hulu.
Plan Rencana :
Harapan :
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 20%, bulan Mei 27,73% dan bulan Juni
48,67%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih da
hulu.

90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan

0% 3C Anak
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% 0% 0%
Pathway)
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada IRNA 3C Anak pada Triwulan II Tahun 2
023 belum mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat,
tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada IRNA 3C Anak pada Triwulan II
Tahun 2023 belum mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga
menambah pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Plan Rencana :
45
Harapan :
Do Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbahar
uan terhadap CP
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada IRNA 3C Anak pada Triwulan II
Tahun 2023 belum mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga
menambah pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Action Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbahar
uan terhadap CP
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala rua
ng dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang p   

elaksanaan CP dan perbaharuan terhadap CP

120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya 3C Anak

100%
Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada Triwulan II Tahun 2023 sudah
mencapai standart.

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Mar Apr Mei
Mutu Unit Angka Kelengkapan 3C Anak

100%
Penulisan Perawat
Dalam CPPT 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada Triwulan II
Tahun 2023 sudah mencapai standart. Persentase pada bulan Januari dan Februari belum mencapai standart karena masih ditemukan CPPT yang tidak dilengka
pi dengan jam tindakan.
46
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada Triwulan II
Tahun 2023 sudah mencapai standart. Persentase pada bulan Januari dan Februari belum mencapai standart karena masih ditemukan C
PPT yang tidak dilengkapi dengan jam tindakan.
Plan Rencana :
Harapan :

Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada Triwulan II
Tahun 2023 sudah mencapai standart. Persentase pada bulan Januari dan Februari belum mencapai standart karena masih ditemukan C
PPT yang tidak dilengkapi dengan jam tindakan.

perawat dalam CPPT

n CPPT

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Persentase pulang

0% 3C Anak
atas permintaan
sendiri 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase pulang atas permintaan sendiri pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencap
ai standart.

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
47
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Kelengkapan 3C Anak

100%
SBAR Dalam CPPT
100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada Triwulan II Tahun 2023
sudah mencapai standart.
4.5 IRNA 5C
2 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 64,4% 56,93% 57,89%
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh 100% 87,76% 97,62% 100%
5 Angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT 100 % 100% 100% 89,98%
7 Angka Kelengkapan SBAR di CPPT 100% 90,45% 99,53% 95,59%

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan 5C

Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II Tahun 2023 sudah mencapai standart.

90%
80% 80% 80% 80%
70%
64.40%
60%
56.90% 57.89%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

56,9% 57,89% 5C
Visite Dokter
80% 64,4%
Analisa Capaian : Persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 64,4%, bulan Mei 56,9% dan bulan Juni 57,89%. Persentase tersebut belum mencap
ai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
48
Problem Persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 64,4%, bulan Mei 56,9% dan bulan Juni 57,89%. Persentase tersebut belum men
capai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
Plan Rencana :
Harapan :
Studi Persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 64,4%, bulan Mei 56,9% dan bulan Juni 57,89%. Persentase tersebut belum men
capai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.

90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY J UN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan

5C
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% 0% 0% -
Pathway)
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat di ketahui bahwa rata-rata persentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April dan Mei belum men
capai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat, tindakan dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosa tunggal.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat di ketahui bahwa rata-rata persentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April dan Mei belum
mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah
pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosa tunggal.
Plan Rencana :
Harapan :
Do Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbah
aruan terhadap CP
49
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat di ketahui bahwa rata-rata persentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April dan Mei belum
mencapai standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah
pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosa tunggal.
Action Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan CP dan perbah
aruan terhadap CP
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang d
an kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksana   

an CP dan perbaharuan terhadap CP

105%
100% 100% 100% 100.00%

100%
97.62%
95%
90%
87.76%
85%
80%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya

97,62% 100% 5C
Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 87,76%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan pada bulan April 87,76% dan bulan Mei
97,62%. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh belum mencapai standart karena masih ditemukan tempat tidur pasien yang tidak terpasang handrell dan tan
da resiko jatuh. Pada bulan Juni capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh sudah mencapai standart.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan pada bulan April 87,76% dan bulan Mei
97,62%. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh belum mencapai standart karena masih ditemukan tempat tidur pasien yang tidak ter
pasang handrell dan tanda resiko jatuh. Pada bulan Juni capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh sudah mencapai standart.
Plan Rencana :
Harapan :

- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko pasien
jatuh.
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan pada bulan April 87,76% dan bulan Mei
97,62%. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh belum mencapai standart karena masih ditemukan tempat tidur pasien yang tidak ter
pasang handrell dan tanda resiko jatuh. Pada bulan Juni capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh sudah mencapai standart.
- Melakukan koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko pasien
jatuh.
50
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring upaya pencegahan   
resiko jatuh
2. Koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti angg   
ota yang tidak patuh dalam upaya pencegahan risiko pasien
jatuh.

102%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100%
98%
96%
94%
92%
90% 89.98%
88%
86%
84%
APR MAY JU N
Apr Mei Juni

5C
Penulisan Perawat
Dalam CPPT 100% 100% 100% 89,98%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April dan
Mei sudah mencapai standart 100%. Pada bulan Juni capaian menurun menjadi 89,98%, p ersentase tersebut belum mencapai standart karena masih ditemukan
CPPT yang tidak dilengkapi dengan jam tindakan.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Mar Apr Mei

5C
atas permintaan
sendiri 0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa tidak ada angka pulang atas permintaan sendiri pada Triwulan II Tahun 2023.

102%
100% 100% 100% 100%

99.53%
98%
96%
95.59%
94%
92%
90.45%
90%
88%
86%
84%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
51
5C
SBAR Dalam CPPT
100% 90,45% 99,53% 95,59
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada bulan April 90,6%, pada
bulan Mei 99,53% dan pada bulan Juni 95,59%. Angka kelengkapan SBAR dalam CPPT belum mencapai standart karena masih ditemukan form SBAR dalam
CPPT yang belu, dilengkapi dengan tanda tangan.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada bulan April 90,6%, pada
bulan Mei 99,53% dan pada bulan Juni 95,59%. Angka kelengkapan SBAR dalam CPPT belum mencapai standart karena masih
ditemukan form SBAR dalam CPPT yang belu, dilengkapi dengan tanda tangan.
Plan Rencana :
Harapan :
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada bulan April 90,6%, pada
bulan Mei 99,53% dan pada bulan Juni 95,59%. Angka kelengkapan SBAR dalam CPPT belum mencapai standart karena masih
ditemukan form SBAR dalam CPPT yang belu, dilengkapi dengan tanda tangan.
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan SBA
R dalam CPPT            
4.6 IRNA 6A/7A
3 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥80% 0% 0% -
5 Angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT 100 % 100% 100% 100%
52

120.00%
100.00 100.00 100.00
100.00% % % %
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan 6A/7A

Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II Tahun 2023 sudah mencapai standart.

100%
80% 80% 80% 80%
60%
40%
20% 26.54%
11.11% 12.82%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

12,82% 6A/7A
Visite Dokter
80% 26,54% 11,11%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan waktu visite dokter bulan April 26,54%, bulan Mei 11,11% dan bulan Juni
12,82%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih dahulu.
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan waktu visite dokter bulan April 26,54%, bulan Mei 11,11% dan bulan
Juni 12,82%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih
dahulu.
Plan Rencana :
Harapan :
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan waktu visite dokter bulan April 26,54%, bulan Mei 11,11% dan bulan
Juni 12,82%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP yang visite diatas jam 14.00 karena praktek poli terlebih
dahulu.
53
1. Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan anjuran            
kepada DPJP agar dapat visite tepat waktu.

90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0.00% 0.00% 0.00%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan

6A/7A
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% 0% 0% -
Pathway)
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April dan Mei belum mencapai
standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat, tindakan dan pemeriksaan
penunjang lainnya. Pada bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosa tunggal.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April dan Mei belum mencapai
standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat,
tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosa tunggal.
Plan Rencana :
Harapan :
an terhadap CP
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat di simpulkan bahwa prosentase kepatuhan terhadap alur klinis pada bulan April dan Mei belum mencapai
standart. Hal ini disebabkan oleh masih ditemukan pasien yang memiliki LOS melebihi standar sehingga menambah pengeluaran obat,
tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada bulan Juni tidak ada pasien dengan diagnosa tunggal.
an terhadap CP
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruan
g dan kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pela   

ksanaan CP dan perbaharuan terhadap CP
54
120%
100% 100.00
100% 100.00
100% 100.00
100%
% % %
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya 6A/7A

Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh pada Triwulan II Tahun 2023 sudah
mencapai standart.

120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

6A/7A
Penulisan Perawat
Dalam CPPT 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada Triwulan II Tahun
2023 sudah mencapai standart.

0%
0% 0%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

6A/7A
atas permintaan
sendiri 0% 0,02% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan analisa diatas, dapat diketahui terdapat 0,02% atau 2 pasien pulang atas permintaan sendiri pada bulan April karena pasien merasa
tidak ada perkembangan selama dirawat.
55
Problem Berdasarkan analisa diatas, dapat diketahui terdapat 0,02% atau 2 pasien pulang atas permintaan sendiri pada bulan April karena pasien
merasa tidak ada perkembangan selama dirawat.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk persentase pulang atas permintaan sendiri.
Plan Rencana :
Menurunkan angka persentase pulang atas permintaan sendiri
Harapan :
Capaian persentase pulang atas permintaan sendiri bisa sesuai standart
Do Melakukan koordinasi dengan bagian humas dan marketing terkait pendaftaran BPJS serta sosiali terkait manfaat dan prosedur BPJS.
Studi Berdasarkan analisa diatas, dapat diketahui terdapat 0,02% atau 2 pasien pulang atas permintaan sendiri pada bulan April karena pasien
merasa tidak ada perkembangan selama dirawat.
Action Melakukan koordinasi dengan bagian humas dan marketing terkait pendaftaran BPJS serta sosiali terkait manfaat dan prosedur BPJS.
1. Koordinasi dengan bagian humas dan marketing terkait            
pendaftaran BPJS serta sosiali terkait manfaat dan prosedur
BPJS.

120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

6A/7A
SBAR Dalam CPPT
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada bulan Maret hingga Mei sudah
mencapai standart.
4.7 ICU
3 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥80% - - -
5 Angka kelengkapan asesmen pasien tahap terminal. 100% 100% 100% 100%
6 Angka kelengkapan form kriteria keluar masuk ICU. 100% 100% 100% 100%
7 Prosentase Pulang Atas Permintaan Sendiri 0% 0,79% 0,67% 0%
56
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY J UN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan ICU

100%
Identifikasi Pasien
100% 100% 100%

84%
82.27%
82% 82.11%
81.63%
80% 80% 80% 80%
78%
APR MAY JUN
April Mei Juni

ICU
Visite Dokter
80% 82,11% 81,63% 82,27%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan waktu visite dokter di ruang ICU pada bulan Triwulan II tahun 2023 sudah
mencapai standart.
Dokter yang visite jam 07.00-14.00 : dr. Ira, Sp.JP, dr. Mira, Sp.JP, dr. Anton, Sp.B, dr. Catur, SpS, dr. Dicky,Sp.A , dr. Elvi, Sp.P, dr. Dewi, Sp.S, dr. Viona, Sp.A
Dokter yang visite jam 14.00-21.00 : dr. Heriyatmo, Sp.PD, dr. Ardhi, Sp.PD, dr. Andhi, Sp.P, dr. Farid, Sp.S, dr. Ariani, Sp.A, dr. Andi, Sp.P

90%
80% 80% 80% 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan

ICU
Terhadap Alur
Klinis (Clinical ≥80% - - -
Pathway)
Analisa Capaian : Pada ruang ICU tidak terdapat pasien dengan diagnose tunggal
57
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya ICU

Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat diketahui bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada Triwulan II tahun 2023 sudah men
capai standart.
- Angka Kelengkapan assesment tahap terminal

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

ICU
assessment pasien
tahap terminal 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan analisa diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase angka kelengkapan assesment tahap terminal pada Triwulan II tahun 2023 suda
h mencapai standart.
- Angka Kelengkapan Form Kriteria Keluar Masuk ICU

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa angka kelengkapan form keluar masuk ICU pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai stand
art.

1%
0.79%
0.67%
1%
0% 0% 0% 0.00%
0%
APR MAY JUN
58
Apr Mei Juni
Mutu Unit Prosentase Pulang ICU

Atas Permintaan
Sendiri 0% 0,79% 0,67% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase pulang atas permintaan sendiri bulan April 0,79% (1 pasien) karena pasien
meminta pindah rawat ke RS yang lebih dekat dengan rumah,pada bulan mei 0,67% (1 pasien) karena pasien menolak advice DPJP untuk pemasangan NGT dan
meminta untuk pulang dan pada bulan Juni tidak ada pasien pulang atas permintaan sendiri.
PDSA Capaian Prosentase Pulang Atas Permintaan Sendiri pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase pulang atas permintaan sendiri bulan April 0,79% (1 pasien) karena
pasien meminta pindah rawat ke RS yang lebih dekat dengan rumah,pada bulan mei 0,67% (1 pasien) karena pasien menolak advice DPJP
untuk pemasangan NGT dan meminta untuk pulang dan pada bulan Juni tidak ada pasien pulang atas permintaan sendiri.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian prosentase pulang atas permintaan sendiri.
Plan Rencana :
Mengurangi prosentase pulang atas permintaan sendiri
Harapan :
Prosentase pulang atas permintaan sendiri dapat mencapai standart
Do Melakukan koordinasi kepada petugas mulai dari pendaftaran hingga petugas rawat inap agar melakukan KIE kepada pasien bahwa pasien
tidak diperkenankan pulang tanpa advice dari DPJP.
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase pulang atas permintaan sendiri bulan April 0,79% (1 pasien) karena
pasien meminta pindah rawat ke RS yang lebih dekat dengan rumah,pada bulan mei 0,67% (1 pasien) karena pasien menolak advice DPJP
untuk pemasangan NGT dan meminta untuk pulang dan pada bulan Juni tidak ada pasien pulang atas permintaan sendiri.
Action Melakukan koordinasi kepada petugas mulai dari pendaftaran hingga petugas rawat inap agar melakukan KIE kepada pasien bahwa pasien
tidak diperkenankan pulang tanpa advice dari DPJP.
1. Koordinasi kepada petugas mulai dari pendaftaran hingga
petugas rawat inap agar melakukan KIE kepada pasien            
bahwa pasien tidak diperkenankan pulang tanpa advice dari
DPJP.
59
4.8 IRJA
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 97,18% 100% 100%
2 Waktu tunggu rawat jalan ≥80% 89,1% 89,1% 80,7%
3 Angka Keterlambatan dokter di Poli Rawat Jalan 0% 23,98% 22,79% 23,28%
4 Keterlambatan rekam medis saat pasien periksa 0% 11,09% 11,39% 14,67%
5 Ketepatan waktu jam praktek dokter 100 % 72,92% 77,21% 76,72%
6 Angka rujukan horizontal FKRTL 0% 0% 2,08% 0%

100.50%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
97.18%
97.00%
96.50%
96.00%
95.50%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan IRJA

Identifikasi Pasien
100% 97,18% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April yaitu 97,18%, pada bulan Mei dan
Juni capaian sudah sesuai standart 100%.
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April yaitu 97,18%, pada bulan Mei
dan Juni capaian sudah sesuai standart 100%.
Plan Rencana :
Harapan :

- Koordinasi dengan kepala unit irja untuk melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi pasien
- Memberikan teguran kepada petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi tetapi masih salah
Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April yaitu 97,18%, pada bulan Mei
dan Juni capaian sudah sesuai standart 100%.
60
- Koordinasi dengan kepala unit irja untuk melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi pasien
- Memberikan teguran kepada petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi tetapi masih salah
2. Memberikan teguran kepada petugas yang tidak            
melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi
tetapi masih salah.
- Waktu Tunggu Rawat Jalan

90% 89.10% 89.10%
88%
86%
84%
82%
80% 80% 80% 80.70%
80%
78%
76%
74%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Waktu Tunggu

IRJA
Rawat Jalan
80% 89,1% 89,1% 80,7%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa waktu tunggu rawat jalan pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Angka Keterlambatan Dokter di Poli Rawat Jalan

30%
25% 23.98% 22.79% 23.28%
20%
15%
10%
5%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka Keterlambatan

IRJA
Dokter di Rawat Jalan
80% 23,98% 22,79% 23,28%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka keterlambatan dokter di rawat jalan pada bulan April 23,98%, bulan Mei 22,79% dan
bulan Juni 23,28%. Capaian tersebut belum mencapai standart karena masih banyak DPJP yang tidak datang tepat waktu karena masih praktek di RS lain.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Dokter di Poli Rawat Jalan pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka keterlambatan dokter di rawat jalan pada bulan April 23,98%, bulan Mei 22,79%
dan bulan Juni 23,28%. Capaian tersebut belum mencapai standart karena masih banyak DPJP yang tidak datang tepat waktu karena masih
praktek di RS lain.
61
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk persentase angka keterlambatan dokter di poli rawat jalan dilakukan setiap bulan
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan dokter di poli rawat jalan
Harapan :
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka keterlambatan dokter di rawat jalan pada bulan April 23,98%, bulan Mei 22,79%
dan bulan Juni 23,28%. Capaian tersebut belum mencapai standart karena masih banyak DPJP yang tidak datang tepat waktu karena masih
praktek di RS lain.
- Keterlambatan Rekam Medis Saat Pasien Periksa

16%
14% 14.67%
12% 11.39%
11.09%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Keterlambatan Rekam

11,39% 14,67% IRJA
Medis Saat Pasien
Periksa 0% 11,09%
Analisa Capaian : Persentase angka keterlambatan rekam medis saat pasien periksa pada bulan April 11,09 %, bulan Mei 11,39% dan bulan Juni 14,67%. Capaian
tersebut belum mencapai standart, rekam medis yang terlambat masuk ke poli ada rekam medis milik pasien dengan pendaftaran onthe spot.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Rekam Medis Saat Pasien Periksa pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Persentase angka keterlambatan rekam medis saat pasien periksa pada bulan April 11,09 %, bulan Mei 11,39% dan bulan Juni 14,67%.
Capaian tersebut belum mencapai standart, rekam medis yang terlambat masuk ke poli ada rekam medis milik pasien dengan pendaftaran
onthe spot.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambtan rekam medis saat pasien periksa dilakukan setiap bulan
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambtan rekam medis saat pasien periksa
Harapan :
Rekam medis bisa datang sebelum pasien diperiksa ileh DPJP
Do Segera menerapkan e-rekam medis untuk semua poli spesialis yang saat ini masih berjalan pada 5 klinik.
1.dr fiona (anak)
2.dr miryanti dan dr yoga(jantung)
3.dr dewi (syaraf)
4.dr aida dan dr humaira (kandungan)
5.dr hary dan dr nimim (THT)
Studi Persentase angka keterlambatan rekam medis saat pasien periksa pada bulan April 11,09 %, bulan Mei 11,39% dan bulan Juni 14,67%.
Capaian tersebut belum mencapai standart, rekam medis yang terlambat masuk ke poli ada rekam medis milik pasien dengan pendaftaran
62
onthe spot.
Action Segera menerapkan e-rekam medis untuk semua poli spesialis yang saat ini masih berjalan pada 5 klinik.
1.dr fiona (anak)
3.dr dewi (syaraf)
5. dr hary dan dr nimim (THT)
- Kepatuhan Waktu Jam Praktek Dokter

120%
100% 100% 100% 100%
80% 77.21% 76.72%
72.92%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

IRJA
jam praktek dokter
100% 72,92% 77,21% 76,72%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu jam praktek dokter bulan April 72,92% , bulan Mei 77,21%, bulan Juni
76,72%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena masih ada DPJP masih praktek di RS lain.
PDSA Capaian Kepatuhan Waktu Jam Praktek Dokter pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu jam praktek dokter bulan April 72,92% , bulan Mei 77,21%, bulan Juni
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk persentase kepatuhan waktu jam praktek dokter
Plan Rencana :
Meningkatkan kepatuhan waktu jam praktek dokter.
Harapan :
Seluruh DPJP praktek tepat waktu.
Do Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan anjuran kepada DPJP agar dapat praktek poli tepat waktu.
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu jam praktek dokter bulan April 72,92% , bulan Mei 77,21%, bulan Juni
Action Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan anjuran kepada DPJP agar dapat praktek poli tepat waktu.
Juli Agustus Septemper
63
kepada DPJP agar dapat praktek poli tepat waktu.
- Angka Rujukan Horizontal FKRTL

0.025
2.08%
0.02
0.015
0.01
0.005
0 0.00%
0 0 0.00%
0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka rujukan IRJA

horizontal
FKRTL 0% 0% 2,08% 0%
(1 dari 48) (1 dari 48)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka rujukan horizontal FKRTL pada bulan Mei 2,08% karena masih terdapat pasien yang di
rujuk ke RS dengan tipe yang sama karena pasien memerlukan layanan kesehatan lain (hemodialisa dan PCI)
PDSA Capaian Angka Rujukan Horizontal FKRTL2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka rujukan horizontal FKRTL pada bulan Mei 2,08% karena masih terdapat pasien y
ang dirujuk ke RS dengan tipe yang sama karena pasien memerlukan layanan kesehatan lain (hemodialisa dan PCI)
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian angka rujukan horizontal FKRTL
Plan Rencana :
Mengurangi angka rujukan horizontal FKRTL.
Harapan :
Menurunnya angka rujukan horizontal FKRL
Do Melakukan koordinasi dengan DPJP melalui rapat komite medik untuk melakukan rujukan ke rumah sakit dengan tipe yang lebih tinggi.
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka rujukan horizontal FKRTL pada bulan Mei 2,08% karena masih terdapat pasien y
ang dirujuk ke RS dengan tipe yang sama karena pasien memerlukan layanan kesehatan lain (hemodialisa dan PCI)
Action Melakukan koordinasi dengan DPJP melalui rapat komite medik untuk melakukan rujukan ke rumah sakit dengan tipe yang lebih tinggi.
1. Koordinasi dengan DPJP melalui rapat komite medik untuk mel
akukan rujukan ke rumah sakit dengan tipe yang lebih tinggi.            
4.9 Maternitas
No. Judul Standart April Mei Juni
2 Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea Emergensi. ≥80% 100% 100% 100%
3 Kepatuhan waktu visite dokter. ≥80% 95,9% 60,49% 75,97%
4 Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) ≥80% 100% 100% 55,1%
5 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh. 100% 100% 100% 94,37%
64
6 Angka keterlambatan operasi sectio caesaria (SC) > 30 menit <5% 0% 0% 0%
7 Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit <10% 0% 0% 0%
8 Angka kematian ibu 0 0 0 0
10 Kejadian perdarahan post partum 0 0 0 0
11 Kejadian partus lama 0 0 0 0
12 Kejadian eklamsi 0 0 0 0
13 Kejadian pre eklamsi 0 1 1 5
14 Kejadian infeksi nifas 0 0 0 0
15 Angka ketidaklengkapan 10T pada ANC 0% 0% 0% 0%
16 Kejadian tidak hadirnya dokter spesialis anak pada operasi SC 0 0 0 0
17 Angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode 8,33% 16,79% 9,52%
100%
Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP
18 Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca 8,33% 16,79% 9,52%
100%
Keguguran
19 Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada ibu baru 0 0 0

0
bersalin dan KB Pasca Keguguran pada Ibu pasca keguguran

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Maternitas

Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien maternitas pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai
standart.
- Waktu Tanggap Operasi SC emergency

120%
100% 100.00% 100.00% 100.00%
80% 80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Waktu Tanggap Maternitas

Operasi Seksio
Sesarea 100% 100% 100% 100%
65
Emergenci
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase waktu tanggap operasi seksio sesarea emergenci pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencap
ai standart.

120%
100%
95.90%
80% 80% 80% 80%

75.97%
60% 60.49%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Maternitas
Visite Dokter
80% 95,90% 60,49% 75,97%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 95,9%, bulan Mei 60,49% dan bulan Juni
75,97%.
Dokter visite jam 07.00-14.00 : dr. Humairah, Sp.Og
Dokter visite jam 14.00-21.00 : dr. Aida, Sp.Og
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 95,9%, bulan Mei 60,49% dan bulan
Juni 75,97%.
Plan Rencana :
Harapan :
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada bulan April 95,9%, bulan Mei 60,49% dan bulan
Juni 75,97%.
- Kepatuhan Terhadap Alur Clinical Pathway
66
120%
100% 100.00% 100.00%
80% 80% 80% 80%
60%
55.10%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

Maternitas
Visite Dokter
80% 100% 100% 55,1%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan terhadap alur clinical pathway pada bulan April dan Mei telah mencapai
standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 55,1% yang disebabkan tidak dilakukannya monitoring pemberin terapi.
PDSA Capaian Kepatuhan Terhadap Alur Klinis pada Triwulan II 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan terhadap alur clinical pathway pada bulan April dan Mei telah
mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 55,1% yang disebabkan tidak dilakukannya monitoring pemberin terapi.
Plan Rencana :
Harapan :
an terhadap CP
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa persentase kepatuhan terhadap alur clinical pathway pada bulan April dan Mei telah
mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 55,1% yang disebabkan tidak dilakukannya monitoring pemberin terapi.
an terhadap CP
1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, kepala ruang dan
kabid pelayanan serta dokter ruangan tentang pelaksanaan C

  
P dan perbaharuan terhadap CP

101%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100%
99%
98%
97%
96%
95%
94.37%
94%
93%
92%
91%
APR MAY JUN
April Mei Juni
67
Mutu Unit Kepatuhan Upaya Maternitas
Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100% 94,37%
Analisa Capaian: Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April dan Mei sudah
mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 94,37% karena petugas tidak memasang handrell dengan tepat. Perawat sudah memberikan edukasi
kepada keluarga terkait pemasangan handrell tetapi keluarga seringkali tidak memasang kembali handrell ketika meninggalkan pasien.
Problem Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April dan Mei
sudah mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 94,37% karena petugas tidak memasang handrell dengan tepat.
Perawat sudah memberikan edukasi kepada keluarga terkait pemasangan handrell tetapi keluarga seringkali tidak memasang kembali
Plan Rencana :
Harapan :

h.
Studi Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada bulan April dan Mei
sudah mencapai standart, pada bulan Juni capaian menurun menjadi 94,37% karena petugas tidak memasang handrell dengan tepat.
Perawat sudah memberikan edukasi kepada keluarga terkait pemasangan handrell tetapi keluarga seringkali tidak memasang kembali
h.
an resiko jatuh
asien jatuh.
- Angka Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea >30 Menit

6%
5% 5% 5% 5%
4%
3%
2%
1%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Maternitas
operasi SC >30 menit
<5% 0% 0% 0%
68
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui persentase angka keterlambatan operasi SC <30 menit pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai
standart.
- Angka Penyediaan Darah >60 menit

12%
10% 10% 10% 10%
8%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Maternitas
penyediaan darah >60
menit <10% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pada Triwulan II persentase angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit sudah mencapai
standart.
- Angka Kematian Ibu

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Kematian Maternitas

Ibu
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat diketahui persentase angka kematian ibu pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Kejadian Perdarahan Post Partum

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Maternitas
Perdarahan Post
Partum 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka kejadian perdarahan post partum pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
69
- Kejadian Partus Lama
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian partus

Maternitas
lama
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase angka kejadian partus lama pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Kejadian Eklamsi
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Maternitas
eklamsi
0 0 0 0
Analisa Capaian : Persentase kejadian eklamsi sudah mencapai standart.
- Kejadian Pre Eklamsi

6
5 5
1 1 1
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kejadian pre

Maternitas
eklamnsi
0 1 1 5
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, daapt diketahui terdapat 1 kejadian pre eklamsi dibulan April, 1 kejadian pre eklamsi bulan Mei dan 5 kejadian di bulan
Juli. Kejadian pre eklamsi terjadi karena komplikasi kehamilan yang cukup serius, yaitu kondisi ketika tekanan darah ibu hamil meningkat disertai adanya protein di
dalam urine.
PDSA Capaian Kejadian Pre Eklamsi pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, daapt diketahui terdapat 1 kejadian pre eklamsi dibulan April, 1 kejadian pre eklamsi bulan Mei dan 5 kejadian di
70
bulan Juli. Kejadian pre eklamsi terjadi karena komplikasi kehamilan yang cukup serius, yaitu kondisi ketika tekanan darah ibu hamil
meningkat disertai adanya protein di dalam urine.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian pre eklamsi.
Plan Rencana :
Mengurangi angka kejadian pre eklamsi
Harapan :
Angka kejadian pre eklamsi dapat mencapai standart
Do Melakukan koordinasi kepada bidan poli untuk memberikan KIE terkait pre ekalmsi dan resiko kehamilan yang lain.
Studi Berdasarkan data diatas, daapt diketahui terdapat 1 kejadian pre eklamsi dibulan April, 1 kejadian pre eklamsi bulan Mei dan 5 kejadian di
bulan Juli. Kejadian pre eklamsi terjadi karena komplikasi kehamilan yang cukup serius, yaitu kondisi ketika tekanan darah ibu hamil
meningkat disertai adanya protein di dalam urine.
Action Melakukan koordinasi kepada bidan poli untuk memberikan KIE terkait pre ekalmsi dan resiko kehamilan yang lain.
1. Melakukan koordinasi kepada bidan poli untuk            

memberikan KIE terkait pre ekalmsi dan resiko kehamilan
yang lain.
- Kejadian Infeksi Nifas

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Infeksi

Maternitas
Nifas
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian infeksi nifas.
- Angka Ketidaklengkapan 10T pada ANC

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
71
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Ketidaklengkapan 10T

Maternitas
pada ANC
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa angka ketidaklengkapan 10T pada ANC pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.
- Kejadian Tidak Hadirnya Dokter Spesialis Anak Pada Operasi SC

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Tidak

Maternitas
Hadirnya Dokter
Spesialis Anak 0 0 0 0
Pada Operasi
SC
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa Kejadian Tidak Hadirnya Dokter Spesialis Anak Pada Operasi SC pada Triwulan II tahun 2023
sudah mencapai standart.
- Angka Capaian Pelayanan KB per Metode kontrasepsi, Baik Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
16.79%
8.33% 9.52%
0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka Capaian

Maternitas
Pelayanan KB per
Metode kontrasepsi,
100% 8,33% 16,79% 9,52%
Baik Metode
Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP) dan
Non MKJP
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik metode kontrasepsi jangka panjang
(MKJP) dan Non MKJP pada bulan April 8,33%, Mei 16,79% dan Juni 9,52%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena pelayanan KB pada faskes 2
dikenakan biaya tambahan alat, jadi pasien memilih untuk pelayanan KB di faskes 1.
72
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik metode kontrasepsi jangka
panjang (MKJP) dan Non MKJP pada bulan April 8,33%, Mei 16,79% dan Juni 9,52%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena
pelayanan KB pada faskes 2 dikenakan biaya tambahan alat, jadi pasien memilih untuk pelayanan KB di faskes 1.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP)
dan Non MKJP
Plan Rencana :
Meningkatkan angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) dan Non MKJP
Harapan :
Angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) dan Non MKJP dapat mencapai
standart
Do Melakukan KIE kepada pasien tentang motede dan manfaat KB
Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik metode kontrasepsi jangka
panjang (MKJP) dan Non MKJP pada bulan April 8,33%, Mei 16,79% dan Juni 9,52%. Persentase tersebut belum mencapai standart karena
pelayanan KB pada faskes 2 dikenakan biaya tambahan alat, jadi pasien memilih untuk pelayanan KB di faskes 1.
Action Melakukan KIE kepada pasien tentang motede dan manfaat KB
1. Melakukan KIE kepada pasien tentang motede dan            

manfaat KB
- Angka Capaian Pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
16.79%
8.33% 9.52%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka capaian

8,33% 16,79% 9,52% Maternitas
pelayanan KB pasca
persalinan dan pasca

100%
keguguran
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka capaian pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran pada bulan April
8,33%, Mei 16,79% dan Juni 9,52%. Capaian belum mencapai standart karena pelayanan KB pada faskes 2 dikenakan biaya tambahan alat, jadi pasien memilih
untuk pelayanan KB di faskes 1.
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka capaian pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran pada bulan April
8,33%, Mei 16,79% dan Juni 9,52%. Capaian belum mencapai standart karena pelayanan KB pada faskes 2 dikenakan biaya tambahan
alat, jadi pasien memilih untuk pelayanan KB di faskes 1.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka capaian pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran
Plan Rencana :
Meningkatkan angka capaian pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran
Harapan :
Angka capaian pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran dapat mencapai standart
Do Melakukan KIE kepada pasien tentang motede dan manfaat KB
73
Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka capaian pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran pada bulan April
8,33%, Mei 16,79% dan Juni 9,52%. Capaian belum mencapai standart karena pelayanan KB pada faskes 2 dikenakan biaya tambahan
alat, jadi pasien memilih untuk pelayanan KB di faskes 1.
Action Melakukan KIE kepada pasien tentang motede dan manfaat KB
1. Melakukan KIE kepada pasien tentang motede dan            

manfaat KB
- Kejadian tidak dilakukannya KB pasca persalinan pada ibu baru bersalin dan KB pasca keguguran pada ibu pasca keguguran
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian tidak

Maternitas
dilakukannya KB pasca
persalinan pada ibu baru

0 0 0 0
bersalin dan KB pasca
keguguran pada ibu pasca
keguguran
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa angka Kejadian tidak dilakukannya KB pasca persalinan pada ibu baru bersalin dan KB pasca
keguguran pada ibu pasca keguguran sudah mencapai standart

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Prosentase pulang atas

Maternitas
permintaan sendiri
74
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa prosentase pulang atas permintaan sendiri pada Triwulan II sudah mencapai standart
4.10 NICU
1 Angka Kelengkapan Penulisan Perawat Dalam CPPT 100% 100% 98,57% 100%
2 Angka Kelengkapan penulisan SBAR di CPPT 100% 100% 95,52% 100%
4 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥80% - - -
5 Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh 100% 100% 100% 100%
6 Kepatuhan waktu visite dokter ≥80% 83,93% 83,53% 85,07%
7 Prosentase pulang atas permintaan sendiri 0% 0% 0% 0%
8 Angka Kematian Bayi 0 0 0 1
9 Kejadian tidak dilakukannya IMD (inisiasi menyusui dini) pada bayi baru lahir 0 0 18 14

102%
100% 100.00%
100% 100% 100.00%
100%
98.57%
98%
96%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

NICU
Penulisan Perawat
Dalam CPPT 100% 100% 98,57% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui capaian kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April 100%, bulan Mei 98,57% dan
bulan Juni kembali mencapai standart 100%.
PDSA Capaian Angka Kelengkapan Penulisan Perawat Dalam CPPT pada Triwulam II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui capaian kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April 100%, bulan Mei 98,57%
dan bulan Juni kembali mencapai standart 100%.
Plan Rencana :
Harapan :

Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui capaian kelengkapan penulisan perawat dalam CPPT pada bulan April 100%, bulan Mei 98,57%
dan bulan Juni kembali mencapai standart 100%.
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan pera   

wat dalam CPPT
75
2. Koordinasi dengan kepala ruang agar menindaklanjuti anggo   
ta yang tidak patuh dalam kelengkapan penulisan CPPT

102%
100% 100.00%
100% 100% 100.00%
100%
98.57%
98%
96%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Kelengkapan NICU

98,57% 100%
SBAR Dalam CPPT
100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada pada bulan April sudah mencapai
standart. Pada bulan Mei, angka kelengkapan SBAR dalam CPPT belum mencapai standart karena masih ditemukan SBAR dalam CPPT yang belum di tanda
tangani. Pada bulan Juni capaian kembali meningkat sesuai standart.
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada pada bulan April sudah
mencapai standart. Pada bulan Mei, angka kelengkapan SBAR dalam CPPT belum mencapai standart karena masih ditemukan SBAR
dalam CPPT yang belum di tanda tangani. Pada bulan Juni capaian kembali meningkat sesuai standart.
Plan Rencana :
Harapan :
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa prosentase angka kelengkapan SBAR dalam CPPT pada pada bulan April sudah
mencapai standart. Pada bulan Mei, angka kelengkapan SBAR dalam CPPT belum mencapai standart karena masih ditemukan SBAR
dalam CPPT yang belum di tanda tangani. Pada bulan Juni capaian kembali meningkat sesuai standart.
1. Sosialisasi dan meningkatkan monitoring kelengkapan
SBAR dalam CPPT            

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
76
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan NICU

100% 100%
Identifikasi Pasien
100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Maret hingga Mei tahun 2023 sudah
mencapai standart.

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya NICU

Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan capaian diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada Triwulan II tahun 2023 su
dah mencapai standart.

86%
85% 85.07%
84% 83.93%
83.53%
83%
82%
81%
80% 80% 80% 80%
79%
78%
77%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni

83,93% 83,53% 85,07% NICU
Visite Dokter
80%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase kepatuhan waktu visite dokter pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai standart.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
77
Mar Apr Mei
Mutu Unit Prosentase pulang atas

NICU
permintaan sendiri 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa prosentase pulang atas permintaan sendiri pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai
standart.
- Angka Kematian Bayi

2
1 1
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka Kematian bayi NICU
0 0 0 1
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 1 kematian bayi dibulan Juni yang disebabkan karena asfiksia berat.
- Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir

20
18 18
16
14 14
12
10
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni

18 14 NICU
dilakukannya IMD pada
bayi baru lahir 0 0
Analisa Capaian : Berdasasarkan data diatas, dapat diketahui pada bulan Mei terdapat 18 dan pada bulan Juni terdapat 14 kejadian tidak dilakukannya IMD
pada bayi baru lahir karena bayi lahir dengan BB rendah.
Problem Berdasasarkan data diatas, dapat diketahui pada bulan Mei terdapat 18 dan pada bulan Juni terdapat 14 kejadian tidak dilakukannya IMD
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
Harapan :
Segera dilakukan IMD pada bayi baru lahir
Do Koordinasi dengan kepala ruangan untuk KIE kepada pasien dan keluarga terkait manfaat IMD
Studi Berdasasarkan data diatas, dapat diketahui pada bulan Mei terdapat 18 dan pada bulan Juni terdapat 14 kejadian tidak dilakukannya IMD
78
Action Koordinasi dengan kepala ruangan untuk KIE kepada pasien dan keluarga terkait manfaat IMD
1. Koordinasi dengan kepala ruangan untuk KIE kepada            
pasien dan keluarga terkait manfaat IMD
4.11 IKO
No Judul Stand APR MEI JUNI
1 Kepatuhan identifikasi pasien. 100% 100% 100% 100%
2 Penundaan operasi elektif. ≤ 5% 1,27% 0% 0,66%
3 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh. 100% 100% 100% 100%
4 Kejadian keterlambatan operasi> 30 menit 0 4 13 6
5
Kejadian konversi tindakan anestesi dari local/regional ke general 0
1 0 0
6 Kejadian tidak dilaksanakannya proses monitoring pemulihan

0 0 0 0
anestesi dan sedasi dalam
7 Kejadian tidak dilaksanakannya proses monitoring fisiologis selama 0 0 0 0
anestesi
8 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra sedasi dan pra 0 0 0 0
anestesi
9 Kejadian tidak dilaksanakannya pemantauan diskrepansi diagnose

0 0 0 0
pre dan post op
10 Kejadian tidak dilaksanakan SSC 0 0 0 0
11 Kejadian tidak lengkapnya asesmen pra bedah 0 0 0 0
12 Kejadian tidak dilaksanakannya penandaan lokasi operasi 0 0 0 0
13 Kejadian ketidaklengkapan formular penandaan pasien operasi 0 0 0 0

120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan IKO

Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien IKO pada Triwulan II Tahun 2023 sudah mencapai sta
ndart.
79
120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JAN F EB MAR APR MAY
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan Upaya IKO

Pencegahan Resiko
Jatuh 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada Triwulan II tahun 2023 sudah m
encapai standart.
- Kejadian Keterlambatan Operasi > 30 Menit

14
13
12
10
6 6
4 4
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kejadian keterlambatan

IKO
operasi >30 menit
0 4 13 6
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terdapat 4 kejadian pada bulan April, 13 kejadian pada bulan Mei dan 6 Kejadian pada bulan Juni.
Kejadian keterlambatan operasi lebih dari >30 menit terjadi karena dokter terlambat datang ke RS karena masih bertugas di RS lain.
PDSA Capaian Keterlambatan Operasi >30 Menit pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terdapat 4 kejadian pada bulan April, 13 kejadian pada bulan Mei dan 6 Kejadian pada bulan Juni.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian keterlambatan operasi >30 menit
Plan Rencana :
Mengurangi angka kejadian keterlambatan operasi >30 menit
Harapan :
Operasi dapat dilaksanakan tepat waktu sesuai jadwal
Do Melakukan koordinasi dengan DPJP melalui komite medis supaya dokter datang tepat waktu
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terdapat 4 kejadian pada bulan April, 13 kejadian pada bulan Mei dan 6 Kejadian pada bulan Juni.
Action Melakukan koordinasi dengan DPJP melalui komite medis supaya dokter datang tepat waktu
Jun Jul Agustus
1. Melakukan koordinasi dengan DPJP melalui komite medis            
80
supaya dokter datang tepat waktu
- Kejadian Konversi Tindakan Anestesi dari Local/Regional ke General

1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kejadian konversi

IKO
tindakan anestesi dari
local/regional ke 0 1 0 0
general
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu terdapat 1 kejadian konversi tindakan anastesi dari local/regional ke general.
PDSA Capaian Konversi Tindakan Anastesi dari Local / Regional ke General pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahu terdapat 1 kejadian konversi tindakan anastesi dari local/regional ke general.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk konversi tindakan anastesi dari local/regional ke general
Plan Rencana :
Mengurangi angka kejadian konversi tindakan anastesi dari local/regional ke general
Harapan :
Tidak ada kejadian konversi tindakan anastesi dari local/regional ke general
Do Melakukan koordinasi bersama kepala ruangan dan DPJP agar melalukan pemeriksaan dan rencana tindakan dengan tepat
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahu terdapat 1 kejadian konversi tindakan anastesi dari local/regional ke general.
Action Melakukan koordinasi bersama kepala ruangan dan DPJP agar melalukan pemeriksaan dan rencana tindakan dengan tepat
1. Melakukan koordinasi bersama kepala ruangan dan DPJP            
agar melalukan pemeriksaan dan rencana tindakan dengan
tepat
- Kejadian Tidak Dilaksanakannya Proses Monitoring Pemulihan Anastesi dan Sedasi Dalam
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
81
IKO
dilaksanakannya proses
monitoring pemulihan anastesi 0 0 0 0
dan sedasi dalam
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian tidak dilaksanakannya proses monitoring
pemulihan anastesi dan sedasi dalam.
- Kejadian Tidak Dilaksanakannya Proses Monitoring Fisiologis Selama Anastesi

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni

IKO
dilaksanakannya proses
monitoring fisiologis selama 0 0 0 0
anastesi
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II Tahun 2023 tidak ditemukan kejadian tidak dilaksanakannya proses monitoring
fisiologis selama anastesi.
- Kejadian Tidak Dilaksanakannya Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anastesi

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni

IKO
dilaksanakannya asesmen
pra sedai dan pra anastesi 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ditemukan kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra sedai
dan pra anastesi.
- Kejadian Tidak Dilaksanakannya Pemantauan Diskrepansi Diagnose Pre dan Post Op

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
82
April Mei Juni

IKO
dilaksanakannya
pemantauan diskrepansi 0 0 0 0
diagnose pre dan post op
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ditemukan kejadian tidak dilaksanakannya pemantauan
diskrepansi diagnose pre dan post op.
- Kejadian Tidak Dilaksanakannya SSC

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni

IKO
dilaksanakannya SSC
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa Triwulan II Tahun 2023 tidak ditemukan kejadian tidak dilaksanakannya SSC
- Kejadian Tidak Lengkapnya Asesmen Pra Bedah

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni

IKO
Lengkapnya Asesmen
Pra Bedah 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ditemukan kejadian tidak lengkapnya asesmen pra bedah.

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
83
IKO
dilaksanakannya penandaan
lokasi opeasi 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ditemukan kejadian tidak dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi.
- Kejadian Ketidaklengkapan Form Penandaan Lokasi Operasi

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian ketidaklengkapan

IKO
form penandaan lokasi
operasi 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahu bahwa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ditemukan kejadian ketidaklengkapan penandaan lokasi
operasi
4.12 Laboratorium
2 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 100% 98,2% 99,22%
3 Kejadian Pengulangan Phlebotomi Saat Sampling 0 1 1 1
4 Kejadian salah input hasil laboratorium 0 0 0 0

120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan 100% Laboratorium

Identifikasi Paien
100% 100% 100%
84
Analisa Capaian : Berdasarkan data di atas, dapat disimpulkan bahwa prosentase kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai
standart.
- Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

101%
100% 100.00%
100% 100% 100%
99.22%
99%
98.20%
98%
97%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Nasional Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Laboratorium
100% 100% 98,2% 99,22%
(164 dari 167) (127 dari 128)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pelaporan hasil kritis pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei 98,2%, pada bulan Juni 99,22%.
Dari hasil supervisi didapatkannya hasil kritis laboratorium yang sebenarnya dilaporkan oleh petugas laboratorium tetapi tidak terdokumentasi pada buku laporan
nilai kritis.
PDSA Capaian Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pelaporan hasil kritis pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei 98,2%, pada bulan Juni
Plan Rencana :
Mengetahui kepatuhan pelaporan hasil kritis laboratorium secara berkelanjutan.
Harapan :
Petugas laboratorium melaporkan hasil kritis laboratorium.

Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui pelaporan hasil kritis pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei 98,2%, pada bulan Juni


- Kejadian Pengulangan Phlebotomi Saat Sampling

1.2
1 1 1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Nasional Kejadian Pengulangan 1 Laboratorium

Phlebotomi Saat
85
Sampling 0 1 1
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terjadi 1 kejadian pengulangan phlebotomo saat sampling pada bulan April, 1 kejadian pada bulan Mei
dan 1 kejadian pada bulan Juni.
PDSA Capaian Pelaporan Kejadian Pengulangan Phlebotomi Saat Sampling Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terjadi 1 kejadian pengulangan phlebotomo saat sampling pada bulan April, 1 kejadian pada bulan
Mei dan 1 kejadian pada bulan Juni.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian pengulangan phlebotomi saat sampling
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian phlebotomi saat sampling
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian pengulangan phlebotomi saat sampling
Do Koordinasi dengan kepala ruang untuk meningkatkan supervisi kemampuan anggota dalam phlebotomi
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terjadi 1 kejadian pengulangan phlebotomo saat sampling pada bulan April, 1 kejadian pada bulan
Mei dan 1 kejadian pada bulan Juni.
Action Koordinasi dengan kepala ruang untuk meningkatkan supervisi kemampuan anggota dalam phlebotomi
1. Koordinasi dengan kepala ruang untuk meningkatkan            
supervisi kemampuan anggota dalam phlebotomi
- Kejadian Salah Input Hasil Laboratorium

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Nasional Kejadian salah input Laboratorium

hasil laboratorium
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data di atas, dapat disimpulkan bahwa tidak ditemukan kejadian salah input hasil laboratorium.
4.13 Radiologi
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99,28% 99,85% 99,85%
2 Angka keterlambatan pelaporan hasil kritis pasien 0% 0% 0% 0%
3 Angka ketidaklengkapan permintaan form radiologi 0% 35,29% 14,95% 5,45%

102%
100% 100% 100% 100%

99.85% 99.85%
99.28%
98%
APR MAY JUN
86
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan 99,85% 99,85% Radiologi

Identifikasi Paien (1363 dari 1365) (1338 dari 1340)
100% 99,28%
(1100 dari 1108)
Analisa Capaian : Berdasarkan data di atas, diketahui bahwa kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II Tahun 2023 belum mencapai standart karena
ditemukan petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar sehingga menyebabkan kesalahan penulisan ejaan nama pada computer radiologi.
Problem Berdasarkan data di atas, diketahui bahwa kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II Tahun 2023 belum mencapai standart karena
ditemukan petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar sehingga menyebabkan kesalahan penulisan ejaan nama
pada computer radiologi.
Plan Rencana :
Mengetahui kepatuhan identifikasi pasien secara berkelanjutan.
Harapan :
Seluruh petugas pada unit pelayanan patuh dalam identifikasi pasien.
- Koordinasi dengan komite sasaran keselamatan pasien untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi
pasien
- Memberikan teguran kepada petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi tetapi masih salah.
- Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau anggota yang tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar.
- Menghimbau dan mengingatkan semua petugas mengenai pentingnya identifikasi pasien.
Studi Berdasarkan data di atas, diketahui bahwa kepatuhan identifikasi pasien pada Triwulan II Tahun 2023 belum mencapai standart karena
ditemukan petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar sehingga menyebabkan kesalahan penulisan ejaan nama
pada computer radiologi.
- Koordinasi dengan komite sasaran keselamatan pasien untuk terus melaksanakan supervisi dan sosialisasi terkait identifikasi
pasien
- Memberikan teguran kepada petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien atau melakukan identifikasi tetapi masih salah.
- Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau anggota yang tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar.
- Menghimbau dan mengingatkan semua petugas mengenai pentingnya identifikasi pasien.
- Angka Keterlambatan Pelaporan Hasil Kritis Pasien

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka keterlambatan 0% Radiologi

pelaporan hasil kritis
87
pasien 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data di atas, dapat disimpulkan angka keterlambatan pelaporan hasil kritis pasien pada Triwulan II tahun 2023 sudah mencapai
standart.
- Angka Ketidaklengkapan Permintaan Form Radiologi

40%
35% 34.29%
30%
25%
20%
15% 14.95%
10%
5% 5.45%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Ketidaklengkapan permintaan 35,29% 5,45% Radiologi

form radiologi (204 dari 1.365) (73 dari 1.340)
0% 35,79%
(391 dari 1.108)
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa ketidaklengkapan permintaan form radiologi masih ditemukan oleh petugas radiologi. Unit
tidak mengisi dengan lengkap form permintaan radiologi (keluhan dan diagnosa).
Unit yang masih tidak lengkap dalam mengisi form permintaan radiologi : klinik paru dan klinik orthopedic, dan IGD
PDSA Ketidaklengkapan permintaan form radiologi pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa ketidaklengkapan permintaan form radiologi masih ditemukan oleh petugas radiologi.
Unit tidak mengisi dengan lengkap form permintaan radiologi (keluhan dan diagnosa).
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk ketidaklengkapan permintaan form radiologi
Plan Rencana :
Mengurangi angka ketidaklengkapan permintaan form radiologi
Harapan :
Seluruh petugas pada unit pelayanan patuh dalam pengisian kelengkapan form radiologi
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa ketidaklengkapan permintaan form radiologi masih ditemukan oleh petugas radiologi.
Unit tidak mengisi dengan lengkap form permintaan radiologi (keluhan dan diagnosa).

4.14 Gizi
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 99,77% 99,76%
2 Kejadian kesalahan pemberian diit 0 0 3 3
3 Kejadian adanya benda asing dalam makanan 0 0 1 0
88
100.05%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
99.95%
99.90%
99.85%
99.80%
99.77%
99.76%
99.75%
99.70%
99.65%
99.60%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kepatuhan GIZI

Identifikasi Pasien
100% 100% 99,77% 99,76%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April 100%, pada bulan Mei 99,77%
dan pada bulan Juni 99,76%.
PDSA Capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April 100%, pada bulan Mei
99,77% dan pada bulan Juni 99,76%. Kepatuhan identifikasi pasien tidak dilakukan dengan benar sehingga menyebabkan terjadinya
insiden kesalahan pemberian diet pada pasien.
Step Analisa dilakukan setiap bulan kepatuhan identifikasi pasien di instalasi gizi
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian kepatuhan identifikasi pasien
Harapan :
Capaian kepatuhan identifikasi pasien dapat mencapai standart
Do - Melakukan rapat bersama kepala instalasi gizi beserta anggota guna membahas kejadian tidak diharapkan yang terjadi
- Merencanakan pelatihan identifikasi pasien internal untuk unit gizi
- Kepala ruangan harus memasukkan kepatuhan identifikasi pasien ke dalam penilaian kinerja
- Memberikan proses pembelajaran kepada unit gizi dengan membuat video tentang kepatuhan identifikasi pasien
Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April 100%, pada bulan Mei
99,77% dan pada bulan Juni 99,76%. Kepatuhan identifikasi pasien tidak dilakukan dengan benar sehingga menyebabkan terjadinya
insiden kesalahan pemberian diet pada pasien.
Action - Melakukan rapat bersama kepala instalasi gizi beserta anggota guna membahas kejadian tidak diharapkan yang terjadi
- Merencanakan pelatihan identifikasi pasien internal untuk unit gizi
- Kepala ruangan harus memasukkan kepatuhan identifikasi pasien ke dalam penilaian kinerja
Memberikan proses pembelajaran kepada unit gizi dengan membuat video tentang kepatuhan identifikasi pasien
- Kejadian kesalahan pemberian diit
89
3.5
\
3 3 3
2.5
1.5
0.5
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian GIZI

kesalahan
pemberian diit 0 0 3 3
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 3 kejadian kesalahan pemberian diit pada bulan Mei dan 3 kejadian pada bulan Juni.
PDSA Kejadian Kesalahan Pemberian Diit pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 3 kejadian kesalahan pemberian diit pada bulan Mei dan 3 kejadian pada bulan
Juni.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan pemberian diit
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan pemberian diit
Harapan :
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian diit
Do - Melaukan rapat investigasi sederhana guna mengetahui penyebab dan kendala yang dialami oleh petugas
- Melakukan rapat koordinasi bersama kepala unit instalasi Gizi agar meningkatkan supervisi pada unit
- Melakukan supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan
Studi Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 3 kejadian kesalahan pemberian diit pada bulan Mei dan 3 kejadian pada bulan
Juni.
Action - Melaukan rapat investigasi sederhana guna mengetahui penyebab dan kendala yang dialami oleh petugas
Juni Juli Agustus

- Kejadian Adanya Benda Asing Dalam Makanan

1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian adanya GIZI

benda asing
dalam makanan 0 0 1 0
90
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian adanya benda asing dalam makanan pada bulan Mei. Ditemukan ulat
pada sayur kembang kol pada makanan pagi pasien.
PDSA Kejadian Adanya Benda Asing Dalam Makanan pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian adanya benda asing dalam makanan pada bulan Mei. Ditemukan ulat
pada sayur kembang kol pada makanan pagi pasien
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian ditemukan benda asing dalam makanan
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan pemberian diit
Harapan :
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian diit
Do - Melaukan rapat investigasi sederhana guna mengetahui penyebab dan kendala yang dialami oleh petugas
Studi Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian adanya benda asing dalam makanan pada bulan Mei. Ditemukan ulat
pada sayur kembang kol pada makanan pagi pasien
Action - Melaukan rapat investigasi sederhana guna mengetahui penyebab dan kendala yang dialami oleh petugas

4.15 Instalasi Farmasi
2 Kepatuhan penggunaan formularium Nasional ≥80% 100% 100% 100%
2 Kejadian kesalahan penyiapan obat 0 0 0 1
4 Kejadian kesalahan penempelan label pada obat LASA 0 0 0 0
5 Angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 menit. 0% 93,61% 71,80% 68,75%
6 Angka keterlambatan penyiapan obat racikan >60 menit. 0% 17,77% 3,94% 2,47%
7 Kejadian kesalahan pemberian obat 0 0 0 0
8 Kejadian kesalahan penulisan etiket obat. 0 0 0 0
10 Kejadian kesalahan input e-resep 0 1 0 0
13 Kejadian ketidakpatuhan retur obat rawat inap 0 0 0 0
91
120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100%

120.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
APR MAY JU N
April Mei Juni

penggunaan
formularium nasional 100% 100% 100% 100%
ncapai standart.
- Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat

1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Farmasi

Kesalahan
Penyiapan Obat 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa ditemukan 1 kejadian kesalahan penyiapan obat pada bulan Juni 2023 yang disebabkan karena
kurangnya ketelitian petugas dalam menyiapkan obat racikan.
PDSA Capaian Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa ditemukan 1 kejadian kesalahan penyiapan obat pada bulan Juni 2023 yang disebabkan
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan penyiapan obat
92
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan penyiapan obat
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kesalahan penyiapan obat

Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa ditemukan 1 kejadian kesalahan penyiapan obat pada bulan Juni 2023 yang disebabkan

Mei Juni Juli
- Kejadian Kesalahan Penempelan Label Pada Obat LASA

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Kesalahan Farmasi

Penembelan Label
Pada Obat LASA 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan tidak ditemukan kejadian kesalahan penempelan pada obat LASA pada Triwulan II tahun 2023.
- Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Jadi Rawat Jalan >30 Menit

100%
94.21%
80%
71.80% 68.75%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Farmasi
penyediaan obat jadi
rawat jalan >30 Menit 0% 94,21% 71,80% 68,75%
(7333 dari 8103) (7398 dari (6764 dari 9838)
10304)
93
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa indikator angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 Menit pada bulan April
94,21%, bulan Mei 71,80%, bulan Juni 68,75% dan belum mencapai standart. Berdasarkan koordinasi dengan kepala instalasi Farmasi, petugas farmasi melakukan
klik secara rapel setelh beberapa pasien dilayani. Sehingga angka yang muncul pada mutu cenderung terlambat.
Problem Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa indikator angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 Menit pada bulan
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 menit.
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 menit
Harapan :
Penyediaan obat jadi rawat jalan <30 menit
Studi Berdasarkan data diatas, dapat disimpulkan bahwa indikator angka keterlambatan penyediaan obat jadi rawat jalan >30 Menit pada bulan
1 Supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan            
- Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Racikan Rawat Jalan >60 Menit

20%
17.51%
15%
10%
5% 3.94%
2.47%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

17,51% 3,94% 2,47% Farmasi
penyediaan obat racikan
(267 dari 1525) (77 dari 1955) (45 dari 1822)
rawat jalan >60 Menit 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan penyediaan penyediaan obat racikan rawat jalan >60 menit pada
bulan April 17,51%, bulan Mei 3,94%, bulan Juni 2,47% dan belum mencapai standart.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Penyediaan Obat Racukan Rawat Jalan >60 menit pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan penyediaan penyediaan obat racikan rawat jalan >60 menit
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambatan penyediaan obat racikan rawat jalan >30 menit.
Plan Rencana :
94
Mengurangi angka keterlambatan penyediaan obat racikan rawat jalan >30 menit.
Harapan :
Penyediaan obat jadi rawat jalan <30 menit.
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan penyediaan penyediaan obat racikan rawat jalan >60 menit
Juni Juli Agustus
- Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Kesalahan
Pemberian Obat 0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada Triwulan II tahun 2023.
PDSA Capaian Kejadian Kesalahan Pemberian Obat pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada Triwulan II tahun 2023.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan pemberian obat
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan pemberian obat
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kesalahan pemberian obat

Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada Triwulan II tahun 2023.

95
a yang tidak patuh SPO pemberian obat            
- Kejadian Kesalahan Penulisan Etiket Obat

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Kesalahan
Penulisan Etiket 0 0 0 0
Obat
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian kesalahan penulisan etiket obat selama Triwulan II tahun 2023.

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian ketidakpatuhan

Farmasi
alet 0 0 0 0
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian ketidakpatuhan penempelan obat high alert selama Triwulan II tahun 2023.
- Kejadian Kesalahan input e-resep
1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Kesalahan Input
e-resep 0 1 0 0
Analisis : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian klesalahan input e-resep pada bulan April yang dilakukan unit ICU dan dilaporkan oleh
unit farmasi. Untuk keselahan input e-resep harus diserahkan kepada DPJP karena seharusnya DPJP yang memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk
mengajukan permintaan obat pada apoteker. Ketika dokter melakukan kesalahan, dpjp wajib melakukan pembelajaran dengan memberikan pelatihan.
96
PDSA Capaian Kejadian Kesalahan Input e- resep pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian klesalahan input e-resep pada bulan April yang dilakukan unit ICU dan
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kesalahan input e-resep
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kesalahan input e-resep
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kesalahan input e-resep

Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa terdapat 1 kejadian klesalahan input e-resep pada bulan April yang dilakukan unit ICU dan

April Mei Juni
a yang tidak patuh SPO pereturan obat rawat inap            

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Petugas
Analisis: Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian petugas tertusuk jarum pada Triwulan II tahun 2023.

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian

Farmasi
Terkena
97
Pemanas Mesin
Press Puyer 0 0 0 0
Analisis: Dari data diatas dapat diketahui bahwa tidak ada kejadian terkena pemanas mesin press puyer pada Triwulan II tahun 2023
- Kejadian Ketidakpatuhan Retur Obat Rawat Inap

1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Ketidakpatuhan

Farmasi
Retur Obat Rawat Inap
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan kejadian ketidakpatuhan retur obat rawat inap tidak ditemukan selama Triwulan II tahun 2023.
4.16 Pengadaan Farmasi
No. Judul Stand Apr Mei Juni
1 Kekosongan Stok Sediaan Farmasi. 0 0,09% 0,28% 0,52%
- Kekosongan Stok Sediaan Farmasi
98
0.006
0.005 0.52%
0.004
0.003 0.28%
0.002
0.001 0.09%
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kekosongan stok sediaan 0

Farmasi
farmasi 0,09% 0,28% 0,52%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui kekosongan stok sediaan farmasi pada bulan April yaitu 0,09%, bulan Mei 0,28% dan bulan Juni
0,52%. Kekosongan stok sediaan farmasi terjadi karena :
PDSA Capaian Kekosongan Stok Sediaan Farmasi pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui kekosongan stok sediaan farmasi pada bulan April yaitu 0,09%, bulan Mei 0,28% dan
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian kekosongan stok sediaan farmasi
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian kekosongan stok sediaan farmasi
Harapan :
Tidak ditemukan kejadian kekosongan stok sediaan farmasi
Do Melakukan Analisa perhitungan waktu pengajuan hingga barang datang dengan kebutuhan, sehingga petugas dapat memperkirakan sediian
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui kekosongan stok sediaan farmasi pada bulan April yaitu 0,09%, bulan Mei 0,28% dan
Action Melakukan Analisa perhitungan waktu pengajuan hingga barang datang dengan kebutuhan, sehingga petugas dapat memperkirakan sediian
99
1. Melakukan Analisa perhitungan waktu pengajuan hingga            

barang datang dengan kebutuhan, sehingga petugas dapat
memperkirakan sediian yang harus segera diinput pada
pengadaan.
4.17 PPI
1. IDO (Infeksi Daerah Operasi) ≤2% 0,42% 0% 0,63%
2. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) ≤3,5‰ 0‰ 0‰ 0‰
3. VAP (Ventilation Associated Pneumonia) ≤ 5,8 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
4. ISK (Infeksi Saluran Kencing) ≤ 4,7 ‰ 0‰ 0‰ 0‰
5. Infeksi Aliran Darah Perifer /ILI (Phlebitis) ≤5% 0,17% 0,16% 0,3%
6. Decubitus 0% 0% 0% 0%
7. Angka kepatuhan kebersihan tangan >85% 85,81% 85,96% 85,92%
8. Angka kepatuhan penggunaan APD oleh petugas 100% 90,5% 90,91% 91,12%
9. Kepatuhan Pemilahan Sampah Infeksius dan Non 100% 88,1% 89,47% 89,8%
Infeksius di Unit Pelayanan
10. Kejadian petugas tertusuk benda tajam bekas pasien 0 0 0 0
(pajanan)
Grafik dan Analisa Data Surveilans HAIs dan Mutu PPI
Grafik 1. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO):
Angka IDO Di RS Prima Husada

Tahun 2023
2.00%
1.00%
0.00%
JAN FEB MAR APR MEI JUN
PLAN Kami berencana untuk menurunkan angka IDO seminimal mungkin. (0%)
DO  Melakukan koordinasi dengan petugas unit perawatan dan kamar operasi untuk tetap menjaga Teknik
aseptic saat melakukan proses perawatan luka pasien dan menjaga kebersihan kamar operasi.
100
 Berkoordinasi dengan ahli gizi dan perawat unit untuk pemantapan proses edukasi pasien terutama diit
pasien pada saat pasien dirawat atau akan KRS.
 Monitoring pembersihan alat dan kebersihan ruang kamar operasi tetap dilakukan secara rutin.
 Monitoring pelaksanaan audit bundle IDO sesuai SPO.
STUDY Ditemukan 2 kasus IDO pada pasien operasi SC post kontrol pertama. Pasien SC dengan DPJP yang berbeda
dengan DPJP yang menangani pada saat kontrol 1. Pasien mengalami IDO dan control ke IGD 2 hari setelah control
pertama. Dari hasil assesmen pada pasien, sedikit ditemukan adanya asupan protein yang kurang karena salah satu
pasien ada yang alergi sumber protein hewani dan factor keterbatasan ekonomi. Namun dari segi kebersihan kamar
operasi, pada saat dilakukan supervise, masih ditemukan ketidaktertiban petugas kamar operasi untuk menjaga
kebersihan kamar operasi seperti ditemukannya permukaan meja yang berdebu dan tumpahan cairan aquades di troli
tindakan. Selain itu, perlu dikaji ulang terkait Teknik aseptic DPJP pada saat melakukan perawatan luka karena
merupakan DPJP baru.
ACTION  Perbaikan capaian dan tetap lakukan monitoring audit bundle IDO dengan baik.
 Edukasi terkait pemenuhan gizi pasien post operasi terutama pada pasien post SC yang memiliki alergi
terhadap protein perlu ditingkatkan.
 Mengkaji ulang Teknik aseptic pada saat perawatan luka pasien, terutama pada petugas baru.
 Menegur petugas kamar operasi yang tidak memonitoring kamar operasi untuk senantiasa bersih.
 Mengajukan pengecekan laboratorium rutin lingkungan di kamar operasi dan alat medis.
Grafik 2. Angka Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Angka IADP Di RS Prima Husada

Tahun 2023
4.0‰
3.5‰
3.0‰
2.5‰
2.0‰
1.5‰
1.0‰
0.5‰
0.0‰
PLAN Kami berencana untuk mempertahankan angka IADP sesuai standart seminimal mungkin. (0‰)
DO  Monitoring pelaksanaan audit bundle IADP sesuai standart.
STUDY Pada bulan ini tidak ditemukan kasus IADP karena pemasangan CVC pada pasien.
ACTION  Pertahankan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit bundle IADP sesuai standart.
Grafik 3. Angka Pneumonia Akibat Penggunaan Ventilator (VAP)
Angka VAP Di RS Prima Husada

Tahun 2023
8.0‰
6.0‰
4.0‰
2.0‰
0.0‰
PLAN Kami berencana untuk mempertahankan angka VAP sesuai standart seminimal mungkin. (0‰)
101
DO  Monitoring pelaksanaan audit bundle VAP sesuai SPO.
STUDY Pada bulan ini tidak ditemukan kasus VAP pada pemakaian ventilator pasien. Terdapat 1 pasien yang terpasang
ventilator intubasi selama 8 hari perawatan.
ACTION  Pertahankan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit bundle VAP sesuai SPO.
Grafik 4. Angka Infeksi Saluran kencing (ISK)
Angka ISK Di RS Prima Husada

Tahun 2023
5.0‰
4.0‰
3.0‰
2.0‰
1.0‰
0.0‰
PLAN Kami berencana untuk mempertahankan angka ISK sesuai standart seminimal mungkin. (0‰)
DO  Monitoring pelaksanaan audit bundle ISK sesuai SPO.
STUDY Pada bulan ini tidak ditemukan kasus ISK pada pemakaian kateter pasien.
ACTION  Pertahankan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit bundle ISK sesuai SPO.
Grafik 5. Angka Decubitus
Angka Decubitus Di RS Prima Husada

Tahun 2023
1.00%
0.50%
0.00%
PLAN Kami berencana untuk mempertahankan angka decubitus sesuai standart seminimal mungkin. (0%)
DO  Monitoring pelaksanaan pencegahan decubitus pada perawatan pasien dengan tirah baring lama.
 Sudah dilakukan koordinasi dengan kabid keperawatan terkait evaluasi tindakan keperawatan pasien den-
gan tirah baring lama.
STUDY Pada bulan ini tidak ditemukan kasus decubitus.
ACTION  Monitoring pelaksanaan pencegahan decubitus pada pasien dengan tirah baring lama.
Grafik 6. Angka Infeksi Jarum Infus (Phlebitis)
102
Angka Phlebitis Di RS Prima Husada
Tahun 2023
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
PLAN Kami berencana untuk menurunkan angka phlebitis seminimal mungkin. (0%)
DO  Melakukan monitoring pelaksanaan audit bundle phlebitis sesuai SPO.
 Melakukan sosialisasi kepada perawat tentang handhygiene dan pemakaian APD yang benar.
 Berkolaborasi dengan komite keperawatan untuk melakukan supervisi berkala terkait prosedur pemasan-
gan infus dan perawatan luka infus.
 Monitoring pelaksanaan penyuntikan yang aman dan Teknik aseptic saat penyuntikan.
STUDY Masih ditemukan kasus Phlebitis pada bulan ini dari total 2635 pasien yang terpasang infus setiap harinya dengan
prosentase 0,30%, masih memenuhi standar nasional namun mengalami peningkatan dari bulan sebelumnya. Dari
data yang diperoleh, 3 dari 8 pasien yang mengalami phlebitis merupakan pasien anak-anak yang mendapatkan
cairan D5 1/2 NS yang konsentrasinya lebih pekat dan 3 lainnya dalam kondisi dehidrasi sehingga pembuluh darah
mudah pecah. Dari evaluasi audit bundle phlebitis, diperoleh data bahwa masih ada petugas tidak melakukan hand
hygiene sebelum melakukan tindakan infus, kurang Teknik aseptic saat pemasangan, yang dapat berisiko pasien
phlebitis.
ACTION  Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit bundle phlebitis sesuai SPO dan
penyuntikan yang aman.
 Monitoring perawatan luka infus perlu dilakukan secara rutin termasuk penggantian film dressing dan fik -
sasi untuk mencegah infus cepat phlebitis.
 Monitoring penggantian infus setiap 3 hari sekali tetap rutin dilakukan dengan memberikan edukasi dan
pengertian pada pasien.
 Berkolaborasi dengan komite keperawatan untuk melakukan supervisi berkala terkait prosedur pemasan-
gan infus dan perawatan luka infus.
Grafik 7. Angka Kepatuhan kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan

Di RS Prima Husada Tahun 2023
86.50%
86.00%
Prosentase
85.50%
85.00%
84.50%
103
PLAN Kami berencana untuk meningkatkan angka kepatuhan kebersihan tangan semaksimal mungkin (100%) dengan
target peningkatan ± 5% setiap bulannya.
DO  Monitoring pelaksanaan audit kepatuhan kebersihan tangan.
 Melakukan supervisi terkait fasilitas kebersihan tangan.
 Melakukan sosialisasi kebersihan tangan antar staf dibantu oleh IPCLN dan anggota Komite PPI lainnya.
STUDY Prosentase kepatuhan kebersihan tangan keseluruhan sudah mencapai standart minimal pada bulan ini yaitu sebesar
85,92%, namun prosentasenya masih menurun jika dibandingkan dengan bulan lalu meskipun penurunannya tidak
signifikan. Jika dilihat berdasarkan profesi, masih ditemukan prosentase di bawah standart yaitu pada profesi nakes
lain (81,63%) dimana berdasarkan 5 moment cuci tangan, kebanyakan dari petugas tidak melakukan moment
sebelum kontak dengan pasien (70,69%). Dari hasil audit bundle pun dari beberapa tindakan pencegahan infeksi
memang paling banyak ditemukan temuan petugas tidak melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan
karena terbiasa beranggapan tangannya sudah bersih dan perlu diingatkan dulu (pada saat di audit baru patuh).
Selain itu, dari hasil supervise fasilitas kebersihan tangan masih ditemukan bed pasien atau troli tindakan yang tidak
dilengkapi dengan handrub.
ACTION  Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit kepatuhan kebersihan tangan.
 Melakukan sosialisasi antar staf tentang handhygiene sesuai 5 moment.
 Melakukan control monitoring fasilitas kebersihan tangan di unit pelayanan.
 Mengingatkan perawat atau nakes lain untuk lebih mengutamakan upaya kebersihan tangan agar aman
bagi petugas dan pasien.
 Membuat lomba video kepatuhan kebersihan tangan sesuai 5 moment sebagai contoh agar teman-teman
unit selalu mengingat 5 momen cuci tangan.
104
Grafik 8. Angka Kepatuhan Penggunaan APD oleh Petugas
Angka Kepatuhan Penggunaan APD

102.00%
100.00%
98.00%
Prosentase
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
PLAN Kami berencana untuk meningkatkan angka kepatuhan penggunaan APD semaksimal mungkin (100%) dengan target
peningkatan ± 5% setiap bulannya.
DO  Monitoring pelaksanaan audit kepatuhan penggunaan APD yang sesuai.
 Melakukan supervise terkait ketersediaan dan kesesuaian penggunaan APD.
 Melakukan sosialisasi pemakaian APD yang tepat antar staf dibantu oleh IPCLN dan anggota Komite PPI
lainnya.
 Sudah dikeluarkan edaran terkait penggunaan jas dokter.
STUDY Prosentase kepatuhan penggunaan APD keseluruhan belum mencapai standart, pada bulan ini yaitu sebesar 91,12%
meningkat dari bulan sebelumnya. Dari hasil monitoring dan supervise, masih ada DPJP yang menggunakan skort
dari mulai praktek sampai visit eke ruangan pasien, namun beberapa DPJP juga ada yang sudah patuh untuk
memakai jas dokter apabila memang tidak melakukan tindakan yang membutuhkan skort. Namun ketidakpatuhan
masih banyak dilakukan pada petugas dapur yang tidak memakai masker dengan benar saat menyajikan makanan
karena dengan alasan sesak & panas jika memasak memakai masker. Namun dari segi penggunaan celemek,
topi/cap, dan penggantian sandal khusus di area dapur sudah ada peningkatan dari petugas dapur dan penyaji.
ACTION  Tingkatkan capaian dan tetap lakukan monitoring pelaksanaan audit kepatuhan penggunaan APD.
 Melakukan sosialisasi antar staf tentang penggunaan APD.
 Menegur staf yang salah dalam penggunaan APD dan memberikan metode pembelajaran dengan men -
data ketidak patuhan teman-teman di unitnya.
 Menanamkan kesadaran pada pribadi masing-masing petugas bahwa pemakaian APD ini penting.
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk terus menertibkan petugas dapur yang tidak memakai APD dengan
benar, bila perlu data ketidaktertiban dilaporkan pada SDM untuk mendapatkan teguran.
 Menjadikan kebiasaan pemakaian APD sesuai dengan jenis transmisi penyakit dan tindakan yang akan
dilakukan.
Grafik 9. Kepatuhan Pemilahan Sampah Infeksius dan Non Infeksius di Unit Pelayanan
Kepatuhan Pemilahan Sampah

105.00%
100.00%
Prosentase
95.00%
90.00%
85.00%
80.00%
75.00%
105
PLAN Kami berencana untuk meningkatkan angka kepatuhan pemilahan sampah infeksius dan non infeksius semaksimal
mungkin (100%) dengan target peningkatan ± 5% setiap bulannya.
DO  Melakukan supervise terkait pemilahan pembuangan sampah di unit pelayanan pasien.
 Melakukan supervise terkait pembuangan sampah di ruang TPS B3.
 Melakukan sosialisasi pemilahan sampah yang yang tepat antar staf dibantu oleh IPCLN dan anggota
Komite PPI lainnya.
 Menegur langsung petugas unit saat itu yang salah melakukan pembuangan sampah dan segera men-
ganjurkan untuk membenarkan bila memungkinkan
STUDY Prosentase kepatuhan pemilahan sampah infeksius dan non infeksius keseluruhan belum mencapai standart, pada
bulan ini yaitu sebesar 89,8%, sedikit meningkat dari bulan sebelumnya. Dari hasil monitoring dan supervise, petugas
sudah mulai melakukan pemilahan sampah sebelum / saat melakukan tindakan sehingga memperkecil risiko salah
membuang sampah dan takut ditegur jika ada kesalahan pembuangan sampah karena harus mengambil dan
meletakkan ke tempat sampah yang benar.
ACTION  Tingkatkan capaian dan tetap lakukan supervise pemilahan dan pembuangan sampah di unit pelayanan.
 Melakukan sosialisasi antar staf tentang pemilahan sampah.
 Menegur langsung petugas unit saat itu yang salah melakukan pembuangan sampah dan segera men-
ganjurkan untuk membenarkan bila memungkinkan.
 Menyampaikan kesalahan pembuangan unit pada kepala unit dan IPCLN unit dalam forum rapat PPI
maupun rapat koordinasi.
Garfik 10. Kejadian petugas tertusuk benda tajam bekas pasien (pajanan).
Kejadian Kejadian Petugas Tertusuk Benda Ta-

jam Bekas Pasien (Pajanan)
1
Kejadian
0
PLAN Kami berencana untuk menurunkan kejadian petugas tertusuk benda tajam bekas pasien (pajanan) seminimal
mungkin (0).
DO  Melakukan supervise terkait pengolahan benda tajam dan penyuntikan yang aman.
 Melakukan supervise terkait penggunaan APD yang benar sesuai transmisi dan tindakan yang akan di -
lakukan.
STUDY Pada bulan ini tidak ditemukan kejadian petugas tertusuk benda tajam bekas pasien (pajanan). Petugas sudah
melakukan penyuntikan yang aman.
ACTION  Kegiatan yang dilakukan sudah meminimalisir kejadian petugas tertusuk benda tajam bekas pasien.
 Rekomendasi: Pertahankan capaian dan tetap lakukan monitoring supervise di unit.
4.17 PIPP
1 Angka Kepatuhan tindak lanjut dan penyelesaian keluhan peserta BPJS 100% 100% 100% 100%
106
2 Angka Kepuasan Peserta BPJS 100% 95,27% 97,78% 98,42%
3 Angka Terhubungnya Display TT Dengan Mobile JKN 100% 100% 100% 100%
4 Angk Terhubungnya Operasi Dengan Mobile JKN 100% 100% 100% 100%
5 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 100% 100% 97,37% 100%
6 Kepuasan Pasien 76,61% 95,15% 97,78% 98,42%
- Angka Kepatuhan Tindak Lanjut dan Penyelesaian Keluhan Peserta BPJS

120%
100% 100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka kepatuhan PIPP

tindak lanjut dan
penyelesaian keluhan 100% 100% 100% 100%
peserta BPJS
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka kepatuhan tindak lanjut dan penyelesaian keluhan peserta BPJS pada Triwulan
II tahun 2023 sudah sesuai standart.
- Angka Kepuasan Peserta BPJS
100% 100% 100% 100%
98% 98.42%
97.78%
96%
95.27%
94%
92%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Kepuasan

PIPP
Peserta BPJS
100 95,27% 97,78% 98,42%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui angka kepuasan peserta BPJS semakin belum mencapai standart tetapi sudah meningkat dari
bulan April 95,27%, Mei 97,78% dan Juni 98,42%.
PDSA Capaian Angka Kepuasan Peserta BPJS pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui angka kepuasan peserta BPJS semakin belum mencapai standart tetapi sudah meningkat
dari bulan April 95,27%, Mei 97,78% dan Juni 98,42%.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka kepuasan peserta BPJS
Plan Rencana :
Meningkatkan angka kepuasan peserta BPJS
Harapan :
Angka kepuasan peserta BPJS mencapai standart 100%.
Do Mengevaluasi kesediaan ruang perawatan sesusi kelas BPJS
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui angka kepuasan peserta BPJS semakin belum mencapai standart tetapi sudah meningkat
dari bulan April 95,27%, Mei 97,78% dan Juni 98,42%.
107
Action Mengevaluasi kesediaan ruang perawatan sesusi kelas BPJS
1. Mengevaluasi kesediaan ruang perawatan sesusi kelas BPJS            
- Angka Terhubungnya Display TT Dengan Mobile JKN

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JU N
April Mei Juni
Mutu Unit Angka terhubungnya PIPP

display TT dengan
mobile JKN 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka terhubungnya display TT dengan mobile JKN sudah sesuai standart.
- Angka Terhubungnya Operasi Dengan Mobile JKN

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka terhubungnya PIPP

Operasi dengan mobile
JKN 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka terhubungnya operasi dengan mobile JKN pada Triwulan II tahun 2023 sudah
sesuai standart.
- Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

101%
100% 100.00%
100% 100% 100.00%
100%
99%
98%
97.37%
97%
96%
APR MAY JU N
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kecepatan waktu PIPP

tanggap komplain
100% 100% 97,37% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui bahwa kecepatan waktu tanggap complain pada bulan April yaitu 100%, pada bulan Mei
97,37% dan bulan Juni kembali 100%.
108
- Kepuasan Pasien
101%
100% 100% 100% 100%
99%
98.42%
98%
97.78%
97%
96%
95% 95.15%
94%
93%
92%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kepuasan

PIPP
76,61% 95,15% 97,78% 98,42%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka kepuasan pasien BPJS sudah mencapai standart.
4.18 SDM
1 Kejadian keterlambatan pengurusan SIP/SIK. 0 0 2
2 Angka kedisiplinan staf terhadap finger print. 100% 98,46% 99,14%
3 Angka keterlambatan kehadiran staf 0% 6,75% 7,98%
- Kejadian Keterlambatan Pengurusan SIP/SIK

2.5
2 2
1.5
0.5
0 0 0 0 0 0
JAN FEB MAR APR MAY
Mar Apr Mei
Mutu Unit Kejadian keterlambatan SDM

pengurusan SIP/SIK
0 0 0 2
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui terdapat 2 kejadian keterlambatan pengurusan SIP/SIK.
- Angka Kedisiplinan Staf Terhadap Finger Print

101%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
99.14%
99%
98.52% 98.52% 98.46%
98%
97.61%
97%
96%
JAN FEB MAR APR MAY
Maret April Mei
Mutu Unit Angka kedisiplinan

99,14 SDM
Staf Terhadap
109
Finger Print
100% 98,52% 98,46%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui persentase angka kediplinan staf terhadap finger print pada bulan Maret 98,64%, April
98,46% dan Mei 99,14%. Dengan demikian disimpulkan bahwa angka kedisiplinan staf terhadap finger print belum mencapai standart karena masih ada staf yang
tidak melakukan finger print ketika bertugas.
PDSA Capaian Angka Kedisplinan Staf Terhadap Finger Print pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui persentase angka kediplinan staf terhadap finger print pada bulan Maret 98,64%, April
98,46% dan Mei 99,14%. Dengan demikian disimpulkan bahwa angka kedisiplinan staf terhadap finger print belum mencapai standart
karena masih ada staf yang tidak melakukan finger print ketika bertugas.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk prosentase kedisiplinan staf terhadap finger print
Plan Rencana :
Meningkatkan angka kedisiplinan staf terhadap finger print
Harapan :
Angka kedisiplinan staf terhadap finger print mencapai standart 100%.
Do - Mengevaluasi staf yang tidak disiplin terhadap finger print

- Koordinasi dengan SDM untuk memberikan pembelajaran kepada staf yang tidak patuh dalam finger print
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat diketahui persentase angka kediplinan staf terhadap finger print pada bulan Maret 98,64%, April
98,46% dan Mei 99,14%. Dengan demikian disimpulkan bahwa angka kedisiplinan staf terhadap finger print belum mencapai standart
karena masih ada staf yang tidak melakukan finger print ketika bertugas.
Action - Mengevaluasi staf yang tidak disiplin terhadap finger print

- Koordinasi dengan SDM untuk memberikan pembelajaran kepada staf yang tidak patuh dalam finger print
Maret April Mei
1. Mengevaluasi staf yang tidak disiplin terhadap finger print            
2. Koordinasi dengan SDM untuk memberikan pembelajaran            

kepada staf yang tidak patuh dalam finger print
- Angka Keterlambatan Kehadiran Staf

16%
14.60%
14%
12%
10%
8% 8.18% 7.98%
6.75%
6%
5.18%
4%
2%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
JAN FEB MAR APR MAY
Mar Apr Mei

7,98% SDM
kehadiran staf
0% 5,18% 6,75%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan staf masih belum mencapai standart karena masih ditemukan
staf terlambat pada bulan Maret 6,36 % April 6,75% dan Mei 7,98%.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Kehadiran Staf pada Bulan Mei Tahun 2023
110
Problem Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan staf masih belum mencapai standart karena masih
ditemukan staf terlambat pada bulan Maret 6,36 % April 6,75% dan Mei 7,98%.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk prosentase keterlambatan kehadiran staf
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan staf
Harapan :
Angka keterlambatan staf bisa mencapai standart 0%
Do - Mengevaluasi staf yang terlambat

- Koordinasi dengan SDM untuk memberikan pembelajaran kepada staf yang terlambat.
Studi Berdasarkan hasil capaian di atas, dapat disimpulkan bahwa angka keterlambatan staf masih belum mencapai standart karena masih
ditemukan staf terlambat pada bulan Maret 6,36 % April 6,75% dan Mei 7,98%.
Action - Mengevaluasi staf yang terlambat

- Koordinasi dengan SDM untuk memberikan pembelajaran kepada staf yang terlambat.
Juni Juli Agustus
1. Mengevaluasi staf yang terlambat            
2. Koordinasi dengan SDM untuk memberikan pembelajaran            

kepada staf yang terlambat.
4.19 Rekam Medis
No. Standart April Mei Juni

Judul
1 Angka kejadian nomor rekam medis ganda. 0% 0% 0,08% 0%
2 Angka keterlambatan pengembalian DRM rawat jalan >1x24 jam. 0% 0% 0% 0%
3 Efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan mutu rumah 100% 97,62% 100% 100%
sakit
4 Angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap 100% 100% 100% 76,24%
- Angka Kejadian Nomor Rekam Medis Ganda

0%
0.08%
0%
0% 0.00%
0% 0% 0.00%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka kejadian

RM
nomor rekam
medis ganda 0% 0% 0,08% 0%
111
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase angka kejadian nomor rekam medis ganda pada bulan April 0%, bulan Mei
0,08% dan bulan Juni 0%.
PDSA Capaian Angka Kejadian nomer rekam medis ganda staf pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase angka kejadian nomor rekam medis ganda pada bulan April 0%, bulan
Mei 0,08% dan bulan Juni 0%.
Klinik yang sudah menggunakan e-RM antara lain :
1.dr fiona (anak)
3.dr dewi dan dr. Catur (syaraf)
5. dr hary dan dr nimim (THT)
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk prosentase kejadian nomer rekam medis ganda
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian nomer rekam medis ganda
Harapan :
Kejadian nomer rekam medis ganda dapat mencapai standart 0%
Do Mengganti DRM kertas dengan e-RM. omputer sudah disediakan di poli tetapi untuk tab masih kurang, sehingga pelaksannan e-RM
belum terlaksana dengan maksimal.
Studi Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa persentase angka kejadian nomor rekam medis ganda pada bulan April 0%, bulan
Mei 0,08% dan bulan Juni 0%.
Action Mengganti DRM kertas dengan e-RM. omputer sudah disediakan di poli tetapi untuk tab masih kurang, sehingga pelaksannan e-RM
belum terlaksana dengan maksimal.
1. Mengganti DRM kertas dengan e-RM (masih            

dalam tahap uji coba pada 5 DPJP poli spesialis)
- Angka Keterlambatan Pengembalian DRM Rawat Jalan >1x24 jam

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JU N
April Mei Juni

RM
pengembalian DRM
rawat jalan >1x24 jam 0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan tidak ditemukan angka keterlambatan pengembalian DRM rawat jalan >1x 24 jam pada Triwulan
II Tahun 2023.
- Efektifitas SIMRS Dalam Upaya Menunjang Peningkatan Mutu Rumah Sakit
112
101%
100% 100% 100.00%

100% 100.00%
100%
99%
98%
97.62%
97%
96%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Perbaikan Efektifitas SIMRS

RM
system Dalam Upaya
100% 100% 97,62%
Menunjang
100%
Peningkatan Mutu
Rumah Sakit
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan Mutu Rumah sakit pada bulan April
97,62%, bulan Mei dan Juni 100%.
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan Mutu Rumah sakit pada bulan
April 97,62%, bulan Mei dan Juni 100%.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan mutu rumah sakit
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian angka efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan mutu rumah sakit
Harapan :
Tidak terjadi gangguan pada SIMRS atau jika terjadi gangguan dapat segera teratasi.
Do Melakukan koordinasi dengan tim IT terkait perbaikan jaringan SIMRS.
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui efektifitas SIMRS dalam upaya menunjang peningkatan Mutu Rumah sakit pada bulan
April 97,62%, bulan Mei dan Juni 100%.
Action - Melakukan koordinasi dengan tim IT terkait perbaikan jaringan SIMRS.
- Merubah jadwal dinas tim IT yang sebelumnya hanya sampai jam 18.00 menjadi 2 shift sehingga tim IT dapat bertugas hingga ja
m 21.00, diharapkan pelayanan dapat berjalan lancer dan keluhan terkait IT dapat segera ditangani.

1. Supervisi pada petugas di unit secara            
berkelanjutan
- Angka Kelengkapan Dokumen Rekam Medik Pasien Rawat Inap

120%
100% 100% 100% 100%
80%
76%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

RM
Dokumen Rekam
113
Medik Pasien Rawat 100% 100% 100% 76,24%
Inap
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat di simpulkan bahwa angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap sudah mencapai
standart pada bulan April dan Mei. Pada bulan Juni 2023 angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap menurun menjadi 76,24%, data
didapatkan dari hasil supervisi petugas rekam medis yang melakukan supervisi dan melakukan pengecekan rekam medis langsung di unit rawat inap.
PDSA Capaian angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat di simpulkan bahwa angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap sudah mencapai
standart pada bulan April dan Mei. Pada bulan Juni 2023 angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap menurun
menjadi 76,24%, data didapatkan dari hasil supervisi petugas rekam medis yang melakukan supervisi dan melakukan pengecekan
rekam medis langsung di unit rawat inap.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap
Plan Rencana :
Meningkatkan capaian angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap
Harapan :
Angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap bisa mencapai standart
Do Melakukan rapat bersama karu unit rekam medis agar menjadwalkan anggota rekam medis untuk melakukan supervisi ke unit rawat
inap
Studi Berdasarkan data diatas dapat di simpulkan bahwa angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap sudah mencapai
standart pada bulan April dan Mei. Pada bulan Juni 2023 angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap menurun
menjadi 76,24%, data didapatkan dari hasil supervisi petugas rekam medis yang melakukan supervisi dan melakukan pengecekan
rekam medis langsung di unit rawat inap.
Action Melakukan rapat bersama karu unit rekam medis agar menjadwalkan anggota rekam medis untuk melakukan supervisi ke unit
rawat inap

berkelanjutan
4.20 Keuangan
1 Angka keterlambatan pembayaran klaim. 0% 3,44% 0%
2 Kejadian piutang umum atas permintaan sendiri 0 0 0
3 Angka keterlambatan pembayaran klaim BPJS 0% 0% 0%
4 Angka casemix dan casemix index. 0% 0% 0%
5 angka unit cost. 0% 0% 0%
6 Angka realisasi budget rumah sakit dengan BPJS. 80% 0% 0%
- Angka Keterlambatan Pembayaran Klaim

8%
7.48%
7%
6%
5%
4.41%
4%
3.75%
3.44%
3%
2%
1%
0% 0% 0% 0% 0% 0.00%
0%
114
Maret April Mei
Mutu Unit Angka keterlambatan Keuangan
pembayaran klaim
0% 3,75% 3,44% 0%
Analisa Capaian :
Persentase angka keterlambatan pembayan klaim masih belum mencapai standart, pada bulan Maret 3,75%, bulan April 3,44%, bulan Mei 0%. Hal ini terjadi
karena terdapat persyaratan yang kurang.
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Pembayaran Klaim pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Persentase angka keterlambatan pembayan klaim masih belum mencapai standart, pada bulan Maret 3,75%, bulan April 3,44%, bulan
Mei 0%. Hal ini terjadi karena terdapat persyaratan yang kurang.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambatan pembayaran klaim
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan pembayaran klaim
Harapan :
Tidak terjadi keterlambatan pembayaran klaim
Do Melakukan koordinasi dengan tim verifikator agak mengecek kembali berkas sebelum di upload
Studi Persentase angka keterlambatan pembayan klaim masih belum mencapai standart, pada bulan Maret 3,75%, bulan April 3,44%, bulan
Mei 0%. Hal ini terjadi karena terdapat persyaratan yang kurang.
Action Melakukan koordinasi dengan tim verifikator agak mengecek kembali berkas sebelum di upload
Juni Juli Agustus
1. Melakukan koordinasi dengan tim verifikator agak            
mengecek kembali berkas sebelum di upload
- Kejadian Piutang Umum Atas Permintaan Sendiri

1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0 0 0
Maret April Mei
Mutu Unit Kejadian piutang Keuangan
umum atas
permintaan sendiri 0 0 0 0
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat diketahui tidak ada kejadian piutang umum atas permintaan sendiri sejak bulan Maret hingga Mei.
115
PDSA Capaian Kejadian Piutang Atas Permintaan Sendiri pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Dari data diatas dapat diketahui tidak ada kejadian piutang umum atas permintaan sendiri sejak bulan Maret hingga Mei.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kejadian piutang atas permintaan sendiri
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian piutang atas permintaan sendiri
Harapan :
Tidak ada kejadian piutang atas permintaan sendiri
Do - Koordinasi dengan pendaftaran untuk melakukan KIE kepada pasien sebelum menerima perawatan
- Membuat SOP tentang piutang atas permintaan sendiri
Studi Dari data diatas dapat diketahui tidak ada kejadian piutang umum atas permintaan sendiri sejak bulan Maret hingga Mei.
Action - Koordinasi dengan pendaftaran untuk melakukan KIE kepada pasien sebelum menerima perawatan
- Membuat SOP tentang piutang atas permintaan sendiri
Juni Juli Agustus
1. Koordinasi dengan pendaftaran untuk melakukan KIE            
kepada pasien sebelum menerima perawatan
2. Membuat SOP tentang piutang atas permintaan            
sendiri
- Angka Keterlambatan Pembayran Klaim BPJS

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
Maret April Mei
Mutu Unit Angka keterlambatan Keuangan

pembayaran klaim BPJS
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan tidak ada keterlambatan pembayaran klaim BPJS
- Angka Casemix dan Casemix Index

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
JAN FEB MA R APR MAY
Mar Apr Mei
Mutu Unit Angka casemix Keuangan

dan casemix
index
116
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa angka casemix dan casemix index sudah mencapai standart.
- Angka Unit Cost

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
JAN FEB MAR APR MAY
Maret April Mei
Mutu Unit Angka Unit Cost Keuangan
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa angka unit cost sudah mencapai standart.
4.21 K3RS
117
1 Angka kepatuhan petugas melakukan pengecekkan APAR. 100% 100% 100% 100%
2 Kejadian kebakaran di ruangan. 0 0 0 0
- Angka Kepatuhan Petugas Melakukan Pengecekan APAR

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka kepatuhan K3RS

petugas melakukan
pengecekan APAR 100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa angka kepatuhan petugas melakukan pengecekan APAR pada Triwulan II Tahun 2023 udah
mencapai standart.
- Kejadian Kebakaran Di Ruangan

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
Mar Apr Mei
Mutu Unit Kejadian K3RS

kebakaran
diruangan 0 0 0 0
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada kejadian kebakaran diruangan selama Bulan Maret hingga Mei tahun 2023.
4.22 Asuransi Center
1 Angka pending klaim BPJS 0% 0% 0,54% 0,5%
2 Angka keterlambatan klaim asuransi swasta 0% 0% 0% 0%
3 Angka keterlambatan klaim BPJS ketenagakerjaan 0% 0% 0% 0%
4 Kejadian penolakan klaim asuransi swasta dan BPJS 0 0 0 0
ketenagakerjaan
5 Angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien BPJS rawat 100% 40,62% 30,66% 30,2%
inap
6 Prosentase readmisi pasien rawat inap 0% 5,86% 3,59% 5,86%
7 Angka pemahaman regulasi BPJS. 100% 100% 100% 100%
8 Ketepatan klaim BPJS Kesehatan < atau = tanggal 5 awal 100% 100% 100% 100%
bulan.
- Angka Pending Klaim BPJS
118
1%
0.54%
1% 0.50%
0% 0.00%
0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka Pending Asuransi Center

0% 0,53% 0,50%
Klaim BPJS
0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui caoaian angka pending klaim BPJS pada bulan April 0%, bulan Mei 0,53%, bulan Juni 0,50% dan
belum mencapai standart. Hal ini terjadi karena terdapat persyaratan yang kurang.
PDSA Capaian Angka Klaim BPJS pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui caoaian angka pending klaim BPJS pada bulan April 0%, bulan Mei 0,53%, bulan Juni 0,50% dan
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka keterlambatan pembayaran klaim
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan pembayaran klaim
Harapan :
Tidak terjadi keterlambatan pembayaran klaim
Do Melakukan koordinasi dengan tim verifikator agak mengecek kembali berkas sebelum di upload
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui caoaian angka pending klaim BPJS pada bulan April 0%, bulan Mei 0,53%, bulan Juni 0,50% dan
Action Melakukan koordinasi dengan tim verifikator agak mengecek kembali berkas sebelum di upload
Juni Juli Agustus
1. Melakukan koordinasi dengan tim verifikator agak            
mengecek kembali berkas sebelum di upload
- Angka Keterlambatan Klaim Asuransi Swasta

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka keterlambatan Asuransi Center

klaim asuransi swasta
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bawa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ada keterlambatan klaim asuransi swasta.
- Angka Keterlambatan Klaim BPJS Ketenagakerjaan
119
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka keterlambatan klaim Asuransi Center

BPJS ketenagakerjaan
0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bawa pada Triwulan II tahun 2023 tidak ada keterlambatan klaim BPJS ketenagakerjaan.
- Kejadian Penolakan Klaim Asuransi Swasta dan BPJS Ketenagakerjaan

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian Penolakan Klaim Asuransi Center

0
Asusarnsi Swasta dan BPJS
ketenagakerjaan 0 0 0
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada kejadian penolakan klaim asuransi swasta dan BPJS ketenagakerjaan
- Angka Kelengkapan Dokumen Rekam Medik Pasien BPJS Rawat Inap

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40% 40.62%
30.66% 30.20%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Asuransi Center
Dokumen Rekam
Medik Pasien Rawat 100% 40,62% 30,66% 30,2%
Inap
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien BPJS rawat inap belum mencapai standart,
pada bulan April 40,62%, Mei 30,66%, bulan Juni 30,2%
PDSA Capaian angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien BPJS rawat inap Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien BPJS rawat inap belum
mencapai standart, pada bulan April 40,62%, Mei 30,66%, bulan Juni 30,2%
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap
Plan Rencana :
120
Meningkatkan capaian angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap
Harapan :
Angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien rawat inap bisa mencapai standart
Do Melakukan rapat bersama karu unit rekam medis agar menjadwalkan anggota rekam medis untuk melakukan supervisi ke unit rawat
inap
Studi Berdasarkan data diatas dapat diketahui bahwa angka kelengkapan dokumen rekam medik pasien BPJS rawat inap belum
mencapai standart, pada bulan April 40,62%, Mei 30,66%, bulan Juni 30,2%
Action Melakukan rapat bersama karu unit rekam medis agar menjadwalkan anggota rekam medis untuk melakukan supervisi ke unit
rawat inap
berkelanjutan
- Prosentase Readmisi Pasien Rawat Inap

7%
6% 5.86% 5.86%
5%
4%
3.59%
3%
2%
1%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Prosentase Asuransi Center

Readmisi pasien
rawat inap 0% 5,86% 3,59% 5,86%
Analisa Capaian : Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa prosentase readmisi pasien rawat inap belum mencapai standart. Pada bulan April 5,86%, bulan
Mei 3,59%, bulan Juni 5,86%.
PDSA Capaian Prosentase Readmisi Pasien Rawat Inap pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa prosentase readmisi pasien rawat inap belum mencapai standart. Pada bulan April 5,86%,
bulan Mei 3,59%, bulan Juni 5,86%.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk prosentase Readmisi pasien rawat inap
Plan Rencana :
Mengurangi Prosentase Readmisi pasien rawat inap
Harapan :
Prosentase Readmisi pasien rawat inap dapat mencapai standart 0%
Do Melakukan koordinasi bersama DPJP melalui komite medik agar merencanakan perawatan pasien hingga tuntas.
Studi Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa prosentase readmisi pasien rawat inap belum mencapai standart. Pada bulan April 5,86%,
bulan Mei 3,59%, bulan Juni 5,86%.
Action Melakukan koordinasi bersama DPJP melalui komite medik agar merencanakan perawatan pasien hingga tuntas.
1. Melakukan koordinasi bersama DPJP melalui komite            
121
medik agar merencanakan perawatan pasien hingga
tuntas.
- Angka Pemahaman Regulasi BPJS

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka pemahaman

Asuransi Center
regulasi BPJS
100% 100% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat di simpulkan bahwa angka pemahaman regulasi BPJS pada Triwulan II sudah mencapai standart.
- Ketepatan Klaim BPJS kesehatan < atau = tanggal 5 awal bulan

120%
100% 100% 100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Ketepatan klaim

Asuransi Center
BPJS kesehatan <
atau = tanggal 5 100% 100% 100% 100%
awal bulan
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas dapat di simpulkan bahwa ketepatan klaim BPJS kesehatan < atau = tanggal 5 awal bulan sudah mencapai standart.
4.23 IPSRS
1 Angka Keterlambatan penanganan pelaporan kerusakan oleh unit

0% 0% 0% 0%
dalam 1x 24 jam
- Angka keterlambatan penanganan pelaporan keusakan oleh unit dalam 1x24 jam
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
122
Mar Apr Mei
Mutu Unit Angka Keterlambatan

IPSRS
penanganan pelaporan
kerusakan oleh unit 0% 0% 0% 0%
dalam 1x 24 jam
Analisis: Angka Keterlambatan penanganan pelaporan kerusakan oleh unit dalam 1x 24 jam sudah mencapai standart.
4.24 UMUM
1 Keterlambatan barang datang di Gudang 0 6 8 5
2 Ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit 0 9 3 1
- Angka keterlambatan barang datang di Gudang

9
8 8
6 6
5 5
0 0 0 0
APR MAY JUN
Mar Apr Mei
Mutu Unit Angka keterlambatan UMUM

8
barang datang di
Gudang 0 7 6
123
Analisa Capaian : Angka keterlambatan barang datang di Gudang padabulan April yaitu 6 (barang terlambar pada bulan april adalah : sarung tangan plastikas spom-
bon besar, masker koki, ID karyawan, kartu visitor, ribon epson LX 310). Bulan Mei 8 (barang terlambat datang di bulan Mei yaitu Masker koki, ID karyawan, Kartu visi-
tor, Dispenser handtowel, Toner npg 95, Drum foto copy, Papan IPD, Helm APD k3). Keterlambatan barang pada bulan Juni adalah 5 (barang terlambat pada bulan
Juni adalah : toner npg 95, drum foto copy, papan IPD, sarung tangan karet, tas spombon sedang, tas spombon besar)
PDSA Capaian Angka keterlambatan barang datang di Gudang pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Angka keterlambatan barang datang di Gudang padabulan April yaitu 6 (barang terlambar pada bulan april adalah : s arung tangan plastikas
spombon besar, masker koki, ID karyawan, kartu visitor, ribon epson LX 310). Bulan Mei 8 (barang terlambat datang di bulan Mei yaitu
Masker koki, ID karyawan, Kartu visitor, Dispenser handtowel, Toner npg 95, Drum foto copy, Papan IPD, Helm APD k3). Keterlambatan
barang pada bulan Juni adalah 5 (barang terlambat pada bulan Juni adalah : toner npg 95, drum foto copy, papan IPD, sarung tangan karet,
tas spombon sedang, tas spombon besar)
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian angka ketidaklambatan barang datang di gudang
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan barang datang di gudang
Harapan :
Barang datang sesuai tanggal
Do - Melakukan supervisi secara berkelanjutan
- Melakukan koordinasi dengan bagian pengadaan agar mengkomunikasikan kepada bagian distributor untuk mengirim barang tepat
waktu
Studi Angka keterlambatan barang datang di Gudang padabulan April yaitu 6 (barang terlambar pada bulan april adalah : s arung tangan plastikas
spombon besar, masker koki, ID karyawan, kartu visitor, ribon epson LX 310). Bulan Mei 8 (barang terlambat datang di bulan Mei yaitu
Masker koki, ID karyawan, Kartu visitor, Dispenser handtowel, Toner npg 95, Drum foto copy, Papan IPD, Helm APD k3). Keterlambatan
barang pada bulan Juni adalah 5 (barang terlambat pada bulan Juni adalah : toner npg 95, drum foto copy, papan IPD, sarung tangan karet,
tas spombon sedang, tas spombon besar)
Action - Melakukan supervisi secara berkelanjutan
- Melakukan koordinasi dengan bagian pengadaan agar mengkomunikasikan kepada bagian distributor untuk mengirim barang tepat
waktu
2 Melakukan koordinasi dengan bagian pengadaan agar            
mengkomunikasikan kepada bagian distributor untuk mengirim
barang tepat waktu
- Angka ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit

10
9 9
3 3
1 1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidakpatuhan UMUM

pengambilan barang oleh
unit 0 9 3 1
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase Angka ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit pada bulan bulan April adalah 9, bulan
Mei adalah 3 dan bulan April adalah 1.
124
PDSA Capaian Angka ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit pada Bulan Mei Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase Angka ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit pada bulan bulan April adalah 9,
bulan Mei adalah 3 dan bulan April adalah 1.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian angka ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit
Plan Rencana :
Mengurangi angka ketidakpatuhan pengambilan barang di unit
Harapan :
Pengambilan barang sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Do a. Melakukan supervisi secara berkelanjutan
b. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di unit pelaynan agar mengambil barang tepat waktu sesuai jadwal digudang umum
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase Angka ketidakpatuhan pengambilan barang oleh unit pada bulan bulan April adalah 9,
bulan Mei adalah 3 dan bulan April adalah 1.
Action a. Melakukan supervisi secara berkelanjutan
b. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di unit pelaynan agar mengambil barang tepat waktu sesuai jadwal digudang
umum.
2 Melakukan dengan seluruh kepala ruang di unit pelaynan agar            
mengambil barang tepat waktu sesuai jadwal digudang umum
4.25 Cleaning Service
1 Angka ketidakpatuhan penggunaan spillkit 0% 0,27% 1,55% 1,75%
- Angka ketidakpatuhan penggunaan spillkit

2%
1.75%
1.55%
1%
0.27%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JU NE
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidakpatuhan CS

0,27% 1,55% 1,75%
penggunaan spillkit
0%
125
Analisa Capaian : Persentase angka ketidakpatuhan penggunaan spillkit pada bulan April 0,27% (1 dari 364), bulan Mei 1,55% (6 dari 387) dan bulan Juni 1,75% (7
dari 400%). Masih ditemukan petugas cleaning sevice yang tidak patuh dalam penggunaan spillkit karena merasa SPO penggunaan spillkit terlalu memakan waktu.
PDSA Capaian Angka ketidakpatuhan penggunaan spillkit pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Persentase angka ketidakpatuhan penggunaan spillkit pada bulan April 0,27% (1 dari 364), bulan Mei 1,55% (6 dari 387) dan bulan Juni
1,75% (7 dari 400%). Masih ditemukan petugas cleaning sevice yang tidak patuh dalam penggunaan spillkit karena merasa SPO
penggunaan spillkit terlalu memakan waktu.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian angka kepatuhan penggunaan spillkit.
Plan Rencana :
Mengurangi angka ketidakpatuhan penggunaan spilkit
Harapan :
Petugas patuh menggunakan spilkit
b. Melakukan koordinasi dengan kepala cleaning service agar patuh dalam menggunakan spilkit setiap ada tumpahan B3
Studi Persentase angka ketidakpatuhan penggunaan spillkit pada bulan April 0,27% (1 dari 364), bulan Mei 1,55% (6 dari 387) dan bulan Juni
1,75% (7 dari 400%). Masih ditemukan petugas cleaning sevice yang tidak patuh dalam penggunaan spillkit karena merasa SPO
penggunaan spillkit terlalu memakan waktu.
b. Melakukan koordinasi dengan kepala cleaning service agar patuh dalam menggunakan spilkit setiap ada tumpahan B3
2 Melakukan koordinasi dengan kepala cleaning service agar            
patuh dalam menggunakan spilkit setiap ada tumpahan B3
4.26 KESEKRETARIATAN
1 Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3

0% 25% 33,33% 66,67%
setiap bulannya
126
2 Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1x 24 jam
0% 0% 42,86% 40%
hari kerja
3 Angka tindaklanjut balasan surat masuk eksternal lebih dari 2x24 jam 0% 0% 0% 0%
- Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya

80%
70%
66.67%
60%
50%
40%
33.33%
30%
25.00%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka keterlambatan Sekretariat

pengumpulan laporan
bulanan unit tanggal 3 0% 25% 33,33% 66,67%
setiap bulannya
Analisa Capaian : Persentase Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya pada bulan April 25%, bulan Mei 33,33, bulan
Juni 66,67% dan belum mencapai standart.
PDSA Capaian Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Persentase Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya pada bulan April 25%, bulan Mei 33,33,
bulan Juni 66,67% dan belum mencapai standart.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya
Plan Rencana :
Mengurangi angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya
Harapan :
Capaian angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tangal 3 setiap bulannya dapat mencapai standart
b. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di unit pelayanan agar mengumpulkan laporan unit sebelum tanggal 3 setiap
bulannya
Studi Persentase Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit tanggal 3 setiap bulannya pada bulan April 25%, bulan Mei 33,33,
bulan Juni 66,67% dan belum mencapai standart.
b. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di unit pelayanan agar mengumpulkan laporan unit sebelum tanggal 3 setiap
bulannya
Juni Juli Agustus
2 Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di unit            
pelaynan agar mengambil barang tepat waktu sesuai jadwal
digudang umum.
- Angka Ketidaklengkapan Pengumpulan Dokumen Meeting RS 1x24 jam hari kerja
127
50%
45%
42.86%
40% 40.00%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 0.00%
0% 0% 0%
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka ketidaklengkapan Sekretariat

pengumpulan dokumen
meeting RS 1x24 jam hari 0% 0% 42,86% 40%
kerja
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting Rs 1x24 jam hari kerja pada bulan
April yaitu 0%, pada bulan Mei 42,86% dan pada bulan Juni 40%. Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1X24 jam hari kerja belum
mencapai standart terjadi karena dokumen yang seharusnya dikumpukan masih dalam proses tanda tangan.
PDSA Capaian Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1x24 jam hari kerja pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting Rs 1x24 jam hari kerja pada
bulan April yaitu 0%, pada bulan Mei 42,86% dan pada bulan Juni 40%. Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1X24
jam hari kerja belum mencapai standart terjadi karena dokumen yang seharusnya dikumpukan masih dalam proses tanda tangan.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1X24 jam hari kerja
Plan Rencana :
Mengurangi angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1X24 jam hari kerja
Harapan :
Capaian angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1x24 jam hari kerja dapat mencapai standart
Do - Melakukan supervisi secara berkelanjutan
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting Rs 1x24 jam hari kerja pada
bulan April yaitu 0%, pada bulan Mei 42,86% dan pada bulan Juni 40%. Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1X24
jam hari kerja belum mencapai standart terjadi karena dokumen yang seharusnya dikumpukan masih dalam proses tanda tangan.
Action - Melakukan supervisi secara berkelanjutan
Juni Juli Agustus
1. Supervisi pada petugas secara berkelanjutan            
- Angka Tindaklanjut balasan surat masuk eksternal 2x24 jam

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
APR MAY JUN
128
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka tindaklanjut Sekretariat

balasan surat masuk
eksternal 2x24 jam 0% 0% 0% 0%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui bahwa angka tindaklanjut balasan surat masuk eksternal 2x24 jam sudah mencapai standart.
4.27 Laundry
1 Angka keterlambatan penyediaan linen 0% 3,6% 5,81% 5,89%
2 Kejadian linen ruang perawatan hilang 0 0 0 0
- Angka keterlambatan penyediaan linen
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
APR MAY JUN
April Mei Juni

Laundry
penyediaan linen
0% 3,6% 5,8% 5,89%
Analisa Capaian : Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase Angka keterlambatan penyediaan linen pada bulan April 3,6%, bulan Mei 5,8% dan bulan
Juni 5,89%. Keterlambatan penyediaan linen terjadi karena mencapai standart karena stok linen yang kurang (seharusnya 2 par tetapi hanya tersedia 2 par)
PDSA Capaian Angka Keterlambatan Penyediaan Linen pada Triwulan II Tahun 2023
Problem Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase Angka keterlambatan penyediaan linen pada bulan April 3,6%, bulan Mei 5,8% dan
bulan Juni 5,89%. Keterlambatan penyediaan linen terjadi karena mencapai standart karena stok linen yang kurang (seharusnya 2 par
tetapi hanya tersedia 2 par)
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian Angka kecepatan penyediaan linen
Plan Rencana :
- Mengurangi angka keterlambatan penyediaan linen
Harapan :
- Linen tersedia tepat waktu
b. Mengajukan permohonan pertambahan linen
c. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di laundry agar menyediakan linen tepat waktu
Studi Berdasarkan data diatas, dapat diketahui persentase Angka keterlambatan penyediaan linen pada bulan April 3,6%, bulan Mei 5,8% dan
bulan Juni 5,89%. Keterlambatan penyediaan linen terjadi karena mencapai standart karena stok linen yang kurang (seharusnya 2 par
tetapi hanya tersedia 2 par)
b. Mengajukan permohonan pertambahan linen
c. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di laundry agar menyediakan linen tepat waktu
129
2. Mengajukan permohonan pertambahan linen 
3. Melakukan koordinasi dengan seluruh kepala ruang di laundry agar            
menyediakan linen tepat waktu
4.28 CSSD
No Judul Stan APR MEI JUNI
1 Kejadian ditemukannya instrument hilang 0 0 0 0
2 Kejadian instrument kurang 0 3 2 2
- Kejadian ditemukannya instrument hilang

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Kejadian ditemukannya CSSD

instrument hilang
0 0 0 0
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil analisa, dapat diketahui pada Triwulan II tahun 2023 tidak ada kejadian ditemukan instrument hilang.
- Kejadian instrument kurang
130
3.5
3 3
2.5
2 2 2
1.5
0.5
0 0 0 0
APR MAY JUN
Apr Mei Juni
Mutu Unit Kejadian instrument kurang CSSD
0 3 2 2
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil analisa, dapat diketahui terdapat 3 kejadian instrument kurang pada bulan April, 2 kejadian pada bulan Mei, dan 2 kejadian
pada bulan Juni.
PDSA Capaian kejadian instrument kurang pada TriwulaN II Tahun 2023
Problem Berdasarkan hasil analisa, dapat diketahui terdapat 3 kejadian instrument kurang pada bulan April, 2 kejadian pada bulan Mei, dan 2
kejadian pada bulan Juni.
Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk capaian kejadian instrument hilang menurun
Plan Rencana :
Mengurangi kejadian instrument hilang
Harapan :
Instrumen tidak ada yang hilang
b. Melakukan koordinasi dengan kepala ruang CSSD, Irna, IGD, IKO, Maternitas dan poli dalam pengecekan alat intrumen yang
diserah terimakan
Studi Berdasarkan hasil analisa, dapat diketahui terdapat 3 kejadian instrument kurang pada bulan April, 2 kejadian pada bulan Mei, dan 2
kejadian pada bulan Juni.
b. Melakukan koordinasi dengan kepala ruang CSSD, Irna, IGD, IKO, Maternitas dan poli dalam pengecekan alat intrumen yang
diserah terimakan
2 Melakukan koordinasi dengan kepala ruang CSSD, Irna,            
IGD, IKO, Maternitas dan poli dalam pengecekan alat
intrumen yang diserah terimakan
131
4.29 Humas dan Pemasaran
1 Angka kunjungan rawat inap >80 pasien perhari 0% 99,94% 100% 100%
2 Angka kunjungan rawat jalan >250 pasien perhari 0% 97,18% 100% 100%
- Angka kunjungan rawat inap >80 pasien perhari

100%
100% 100% 100% 100%
100%
100%
100%
APR MAY JUN
April Mei Juni
Mutu Unit Angka kunjungan rawat Humas dan

inap >80 pasien perhari pemasaran
100% 99,94% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil Analisa, dapat diketahui pada bulan bulan April, angka kunjungan pasien rawat inap menurun karena bertepatan dengan
bulan Ramadhan dan hari raya Idul Fitri. Pada bulan Mei dan Juni capaian sudah mencapai standarat.
Angka kunjungan rawat jalan >250 pasien perhari

101%
100% 100% 100% 100%
99%
98%
97%
97%
96%
95%
APR MAY JUN
132
Apr Mei Juni
Mutu Unit Angka kunjungan rawat Humas dan

jalan >250 pasien pemasaran
perhari 100% 97,18% 100% 100%
Analisa Capaian : Berdasarkan hasil Analisa, dapat diketahui pada bulan bulan April, angka kunjungan pasien rawat jalan menurun karena bertepatan dengan
bulan Ramadhan dan hari raya Idul Fitri. Pada bulan Mei dan Juni capaian sudah mencapai standarat.
BAB V
LAPORAN IKP
Tanggal/ Jam KPC KTC KNC KTD SENTINEL
26-6-2023 Perawat salah
memberikan obat
Laporan Hasil Supervisi
Tanggal 8-6-2023
IRNA 5C
- Ditemukan 4 dari 9 rekam medis dengan form SBAR yang belum dimintakan tanda tangan kepada DPJP
- Ditemukan 6 dari 9 rekam medis dengan form pengkajian awal medis yang tidak lengkap (tidak dimintakan tanda tangan kepada pasien / keluarga
IRNA 4A GB
- Ditemukan 3 dari 7 rekam medis dengan pengkajian awal rawat inap yang belum lengkap (tidak dimintakan tanda tangan pasien atau keluarga) setelah
pengkajian dilakukan
- Ditemukan 2 dari 7 rekam medis dengan pengkajian awal medis yang tidak lengkap
- Ditemukan 3 dari 7 rekam medis dengan penulisan perawat di CPPT yang tidak lengkap (tidak menuliskan jam tindakan)
IRNA 7A
- Ditemukan 2 dar 7 rekam medis dengan pengkajian awal medis yang tidak lengkap
IRNA 6A
- Ditemukan 3 dari 9 rekam medis dengan pengkajian awal medis yang belum lengkap
IRNA 3A
- Ditemukan 3 dari 6 rekam medis dengan pengkajian awal medis tidak lengkap
133
134
Laporan Hasil Supervisi
Tanggal 12-6-2023
IRNA 7A
- Ditemukan 5 dari 8 rekam medis dengan penulisan perawat yang tidak lengkap pada CPPT (tidak diberikn jam tindakan)
IRNA 6A GB
- Ditemukan 1 dari 7 rekam medis dengan penulisan perawat yang tidak lengkap pada CPPT (tidak diberikan jam tindakan)
135
136
BAB VI
PENUTUP
Demikian laporan Bulan Mei 2023 Komite Mutu pasien rumah sakit di Rumah Sakit Prima Husada. Upaya yang dilakukan adalah upaya maksimal yang bisa
dikerjakan saat ini, tentunya upaya yang berkesinambungan dan tidak mengenal lelah terus dilakukan sehingga tercapai hasil terttinggi bagi semua komponen
pemberi dan pengguna layanan rumah sakit.
Malang,
Ketua Komite Mutu Direktur
RS Prima Husada Malang, RS Prima Husada Malang,
dr. Ari Putriani, Sp. PK dr. Ekowati .S. K. P., MMRS
137

TW 2 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TW 2 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

prioritas rumah sakit (IMP-RS), Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).

kerja akhir tahun.

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TRIWULAN II TAHUN 2023

B. Kegiatan yang Dilakukan

2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

peningkatan mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat bulanan.

2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

D. Pencatatan dan Pelaporan

HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Indikator Mutu Nasional

NO JUDUL STAND April Mei Juni

INDIKATOR MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 85,81% 85,96% 85,92%

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,19% 99,98% 99,95%

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80% 89,1% 89,1% 80,7%

6 Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% 1,27% 0% 0,66%

7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80% 67,1% 60,12% 61,41%

8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% 100% 98,2% 99,22%

9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80% 100% 100% 100%

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥ 80% 100% 97,37% 100%

13 Kepuasan Pasien ≥ 76,61 94,98% 97,78% 98,42%

- Kepatuhan Kebersihan Tangan

86% 85.96% 85.92%

85% 85% 85%

Standart Judul Indikator Standart Capaian Bulan Area

Apr Mei Juni

Nasional Kepatuhan Rawat Inap, Farmasi,

85% 85,81% 85,96% Laboratorium, Gizi,

PDSA Capaian kepatuhan kebersihan tangan pada Triwulan II Tahun 2023

dan sudah mencapai target.

Step Analisa dilakukan setiap bulan untuk kepatuhan kebersihan tangan

- Melakukan sosialisasi antar staf tentang handhygiene sesuai 5 moment.

- Melakukan control monitoring fasilitas kebersihan tangan di unit pelayanan.

men cuci tangan.

dan sudah mencapai target.

- Melakukan sosialisasi antar staf tentang handhygiene sesuai 5 moment.

- Melakukan control monitoring fasilitas kebersihan tangan di unit pelayanan.

men cuci tangan.

Rencana Tindak Lanjut

Juli Agustus September

No Rencana Tindak Lanjut I II III IV I II III IV I II III IV

1. Supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan            

- Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

100% 100% 100% 100%

Standart Judul Indikator Standart Capaian Bulan Area

Apr Mei Juni

Nasional Kepatuhan Rawat Inap, Farmasi,

91,12% dan belum mencapai standart.

Mei 90,91 dan belum mencapai standart.

Seluruh petugas dapur patuh dalam menggunakan APD sesuai indikasi

Mei 90,91, bulan Juni 91,12% dan belum mencapai standart.

Action a. Melakukan supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan

Rencana Tindak Lanjut

Juli Agustus September

No Rencana Tindak Lanjut I II III IV I II III IV I II III IV

1. Supervisi pada petugas di unit secara berkelanjutan            

2. Sosialisasi penggunaan APD di unit dapur   

3. Teguran lisan saat menemui petugas tidak patuh            

4. Koordinasi dengan kepala ruang untuk lebih memantau            

anggota yang tidak menggunakan APD dengan tepat

5. Memasukkan kedalam OPPE petugas yang tidak patuh            

terhadap penggunaan APD