Judul Indikator Penatalaksanaan Pencegahan Jatuh Pada Pasien Resiko Tinggi

Tujuan Memastikan program pencegahan pasien yang memiliki resiko tinggi

dilakukan di semua unit dan dimengerti oleh semua petugas di rumah sakit
sehingga pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien dapat terwujud
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
Numerator Jumlah pasien beresiko tinggi untuk jatuh yang dilakukan penatalaksanaan
pencegahan jatuh sesuai dengan checklist implementasi pencegahan jatuh
dalam waktu satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang beresiko tinggi untuk jatuh dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam Medis (Checklist Implementasi Pencegahan Jatuh)
Inklusi: pasien yang beresiko tinggi untuk jatuh
Eksklusi: pasien yang tidak beresiko tinggi untuk jatuh
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Insiden jatuh merupakan resiko tinggi dan masalah biaya tinggi. Kekurangan
Indikator perawat yang tidak berpengalaman, tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dan lingkungan kerja yang tidak kondusif menjadi tantangan untuk
meningkatkan mutu. Sehingga salah satu upaya untuk meminimalkan
kejadian jatuh adalah menempatkan perawat yang profesional di bangsal-
bangsal perawatan pasien
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Semua pasien beresiko tinggi untuk jatuh
Area Monitoring Rawat Inap
Standar 100%
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan oleh Karu Unit dan PIC Keselamatan Pasien
Pengumpulan Data setiap bulan dengan form monitoring "Penatalaksanaan Pencegahan Jatuh
dan Analisisnya Pada Pasien Beresiko Tinggi" dan checklist implementasi pencegahan resiko
jatuh. Kemudian direkap dan dianalisa oleh Karu. Setiap bulannya data akan
dilaporkan ke Direktur melalui Sub Komite Keselamatan Pasien
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal bidang
Data Akan keperawatan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Checklist Implementasi Pencegahan Jatuh
Formulir Monitoring Penatalaksanaan Pencegahan Jatuh Pada Pasien
Beresiko Tinggi
Judul Indikator Persentase Ditemukan Obat High Alert Tanpa Label High Alert
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf Rumah Sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dalam memberikan label high alert pada obat obatan high alert
Definisi Operasional High alert medication adalah obat obatan yang memiliki resiko tinggi untuk
menyebabkan efek serius pada pasien jika terjadi kesalahan dalam
penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya).
Numerator Jumlah obat high alert yang tidak menggunakan label high alert
Denumerator Jumlah seluruh high alert yang diresepkan
Sumber Data Laporan ditemukan obat high alert tanpa label
Inklusi: seluruh obat high alert yang diresepkan
Eksklusi: resep obat high alert yang ditunda
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Salah satu standar keselamatan pasien, dalam hal pengawasan penggunaan
Indikator obat high alert
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Semua peresepan obat high alert
Area Monitoring Rawat Inap dan ruangan yang menyimpan/menggunakan obat high alert
(ICU/ICCU/OK/UGD)
Standar 100%
Jelaskan Pengumpulan data akan dilakukan oleh PIC Keselamatan Pasien (Farmasi)
Pengumpulan Data setiap setiap Minggu yang kemudian direkap dan dianalisa bersama Kepala
dan Analisisnya Instalasi Farmasi, kemudian dilaporkan ke Direktur melalui Sub Komite
Keselamatan Pasien
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal bidang Farmasi
Data Akan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Monitoring Label Obat High Alert
Judul Indikator Komunikasi via telepon antar tenaga kesehatan rawat inap (dokter jaga
dan Sp.JP) pada pasien ACS (≥ 85%)
Tujuan Monitoring proses komunikasi efektif antara tenaga kesehatan dalam kasus
ACS (Acute Myocard Infarct)
Definisi Operasional Komunikasi efektif antar tenaga kesehatan dalam hal ini Dokter jaga dan
Dokter Spesialis Jantung via telepon (verbal) pada kasus ACS (acute Myocard
Infarct) menggunakan teknik SBAR dan TBAK.
Komunikasi via telepon merupakan salah satu bentuk komunikasi verbal yang
digunakan dalam :
 Memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll)
 Melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang:
laboratorium, radiologi, imaging dll)
 Konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)
Persyaratan komunikasi verbal (TULBAKON):
 Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan pada lembar
CPPT
 Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap
informasi tadi.
 Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima
informasi dan waktu (tanggal & jam), serta dicap “verifikasi”
 Pemberi instruksi menandatangani bukti telah dilakukan komunikasi
efektif tersebut dalam waktu 1 x 24 jam.
Numerator Jumlah komunikasi efektif via telp yang menggunakan teknik SBAR dan TBAK
dengan benar dan lengkap pada kasus ACS
Denumerator Jumlah seluruh komunikasi efektif via telp pada kasus ACS
Sumber Data Rekam Medis
Inklusi: seluruh komunikasi efektif via antara dokter jaga dan dokter spesialis
jantung) yang menggunakan teknik SBAR dan TBAK pada kasus ACS di ruang
perawatan
Eksklusi: jumlah seluruh komunikasi efektif yang bukan kasus ACS, proses
komunikasi bukan via telp
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Kasus ACS adalah merupakan kasus emergency yang harus ditatalaksana
Indikator dengan segera dan benar, sehingga sangat dibutuhkan komunikasi efektif
dalam penanganannya. Kasus ACS merupakan salah satu indikator medis
yang dipantau Rumah Sakit
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Retrospektif
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Semua proses komunikasi efektif pada kasus ACS yang masuk rawat inap
Area Monitoring Rawat Inap
Standar 85%
Jelaskan Pengumpulan data akan dilakukan oleh PIC Keselamatan Pasien setiap hari
Pengumpulan Data yang kemudian direkap dan dianalisa bersama KARU Unit, kemudian
dan Analisisnya dilaporkan ke Direktur melalui Sub Komite Keselamatan Pasien
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, serta rapat internal bidang
Data Akan medis
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Monitoring Komunikasi Efektif pada Kasus ACS
Judul Indikator Kelengkapan pengisian check list keselamatan pasien operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian staf Rumah Sakit terhadap keselamatan pasien
operasi
Definisi Operasional Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari:
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.
a) Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b) di kamar operasi dipimpin oleh dokter anestesi dan perawat tim
dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh Tim
Bedah
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum tindakan penutupan luka
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh Tim Bedah
Komponen yang harus dilengkapi pada checklist adalah:
1. Kolom identitas (Nama, tanggal lahir, no RM, jenis kelACSn)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal,
jam mulai dan jam selesai)
3. Cehcklist masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT
4. Nama dan tanda tangan petugas di setiap tindakan SIGN IN, TIME OUT,
dan SIGN OUT
Seluruh komponen di atas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih
komponen tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.
Numerator Jumlah operasi yang dilakukan checklist keselamatan pasien dengan benar
dan lengkap
Denumerator Jumlah seluruh operasi
Sumber Data Buku Register Kamar Operasi + Rekapan Data Bulanan Kamar Operasi
Inklusi: seluruh operasi yang dilakukan checklist keselamatan pasien dengan
benar dan lengkap
Eksklusi: -
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Checklist keselamatan operasi yang tepat dan benar akan meminimalkan
Indikator resiko insiden salah lokasi operasi, salah prosedur operasi, dan
menginformasikan/membimbing ahli bedah dalam melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana.
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Semua operasi dalam 1 bulan
Area Monitoring OK
Standar 100%
Jelaskan Pengumpulan data akan dilakukan oleh PIC Keselamatan Pasien setiap hari
Pengumpulan Data yang kemudian direkap dan dianalisa bersama KARU Unit, kemudian
dan Analisisnya dilaporkan ke Direktur melalui Sub Komite Keselamatan Pasien
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal kamar operasi
Data Akan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Ceklist Keselamatan Pasien
Buku Register OK
Judul Indikator Pelaksanaan Time Out Kamar Operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kecermatan petugas kamar bedah terhadap
keselamatan pasien; Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan
salah lokasi dalam prosedur pembedahan
Definisi Operasional Proses verifikasi identitas pasien, prosedur dan memperkenalkan anggota tim
sebelum dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah, untuk
mencegah terjadinya kesalahan pasien, lokasi dan prosedur pembedahan
dan meningkatkan kerjasama diantara anggota tim bedah, komunikasi
diantara tim bedah dan meningkatkan keselamatan pasien selama
pembedahan, serta didokumentasikan dalam bentuk checklist.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan time out sesuai dengan surgical safety checklist
dalam waktu 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi dalam waktu 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis (Surgical Safety Checklist)
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi : -
Penanggung Jawab Kepala Ruang Kamar Operasi
Alasan Pemilihan Checklist keselamatan operasi yang tepat dan benar akan meminimalkan
Indikator resiko insiden salah lokasi operasi, salah prosedur operasi, dan
menginformasikan/membimbing ahli bedah dalam melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana.
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Total populasi (seluruh tindakan operasi yang dilakukan selama 1 bulan)
Area Monitoring Kamar Operasi
Standar 100%
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan setiap ada tindakan operasi melalui form
Pengumpulan Data surgical safety checkist kemudian direkap dan dilakukan analisa sederhana
dan Analisisnya oleh Kepala Ruang Kamar Operasi. Setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Direktur melalui Sub Komite Peningkatan Mutu.
Jelaskan Bagaimana Secara umum data akan di evaluasi dan di diseminasikan kepada seluruh
Data Akan komponen rumah sakit (salah satunya melalui rapat koordinasi dan rapat
Didiseminasi ke Staf internal Kamar Operasi) setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Sub
Komite Peningkatan Mutu.
Nama Alat Audit Surgical Safety Checklist
Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada saat pemberian obat

Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam upaya menjaga keselamatan pasien
pada proses pemberian obat
Definisi Operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 identitas, yaitu
nama, tanggal lahir kepada pasien oleh petugas Rumah Sakit , yang kemudian
dicocokan dengan identitas yang tercantum pada gelang identitas pasien.
Kegiatan ini dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah/tranfusi darah, sebelum tindakan prosedur asuhan
keperawatan, dan sebelum mengambil sample darah.
Numerator Jumlah sample pemberian obat yang dilakukan proses identifikasi pasien
Denumerator Jumlah seluruh sample pemberian obat
Sumber Data Observasi dan survey
Inklusi: identifikasi pasien pada pemberian obat
Eksklusi: identifikasi pasien pada tindakan yang selain pemberian obat
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah dalam organisasi
Indikator kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pada saat memberikan obat kepada
pasien merupakan resiko serius terhadap keselamatan pasien.
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Sample dengan rumus statistik (n=N/N (d) 2 + 1 ) berdasarkan jumlah staf yang
memberikan asuhan di rawat inap
Area Monitoring Rawat Inap
Standar 100%
Jelaskan Pengumpulan data akan dilakukan oleh PIC Keselamatan Pasien setiap hari
Pengumpulan Data yang kemudian direkap dan dianalisa bersama KARU Unit, kemudian
dan Analisisnya dilaporkan ke Direktur melalui Sub Komite Keselamatan Pasien
Jelaskan Bagaimana Secara umum data akan dievaluasi dan didiseminasikan kepada seluruh
Data Akan komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Sub
Didiseminasi ke Staf Komite Peningkatan Mutu
Nama Alat Audit Formulir Monitoring Identifikasi Pasien Saat Pemberian Obat
Judul Indikator Kepatuhan mencuci tangan petugas 6 langkah, 5 momen
Tujuan Meningkatnya pencapaian keselamatan pasien, melalui pengurangan risiko
infeksi akibat tangan petugas
Definisi Operasional Pelaksanaan pencucian tangan sesuai standar, dengan 6 langkah:
1. Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan memakai air
yang mengalir, ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak
tangan secara lembut
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3. Jangan lupa jari-jari tangan, gosok sela-sela jari hingga bersih
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan mengatupkan
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan. Bersihkan
kedua pergelangan tangan secara bergantian dengan cara memutar,
kemudian diakhiri dengan membilas seluruh bagian tangan dengan air
bersih yang mengalir lalu keringkan memakai handuk atau tisu.
Dan 5 momen:
1.    1. Sebelum kontak dengan pasien
2.    2. Sebelum tindakan asepsis
3.    3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4.    4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien 
Numerator Jumlah petugas yang mencuci tangan sesuai prosedur 6 langkah cuci tangan
dan 5 momen
Denumerator Jumlah petugas yang diamati dalam mencuci tangan
Sumber Data Audit kepatuhan mencuci tangan petugas
Inklusi : kepatuhan cuci tangan pada seluruh petugas
Eksklusi : -
Penanggung Jawab IPCN / Komite PPI
Alasan Pemilihan Ditetapkan dalam sasaran keselamatan pasien yang ke-5 dalam standar
Indikator akreditasi versi 2012, untuk pemantauan tingkat kepatuhan
Tipe Indikator Proses
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Sample dengan rumus statistik (n=N/N (d) 2 + 1 ) berdasarkan jumlah staf yang
memberikan asuhan di rawat inap
Area Monitoring Seluruh unit/ ruangan
Standar ≥85%
Jelaskan Pengumpulan data akan dilakukan setiap hari selasa pada setiap minggu.
Pengumpulan Data Analisis dilakukan untuk melihat pola dan kecenderungan kepatuhan
dan Analisisnya mencuci tangan dan dengan membandingkan data RSSM dari waktu ke
waktu dan dengan standar
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal Komite PPI
Data Akan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir audit cuci tangan/observasi
Judul Indikator Kejadian tidak diharapkan (KTD) selama pemberian sedasi moderat atau
dalam dan anestesi
Tujuan Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi
moderat atau dalam dengan anestesi
Definisi Operasional Kejadian desaturasi O2 pada fase anestesi dengan general anestesi adalah
kejadian penurunan kadar saturasi O2 sampai di bawah normal (<90%)
selama waktu antara induksi dan pengakhiran anestesi pada pasien dengan
general anestesi.
Jumlah insiden Jumlah seluruh kejadian desaturasi O2 pada saat durante anestesi pasien
dengan general anestesi selama 1 bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Inklusi : seluruh pasien dengan general anestesi
Eksklusi : pasien yang mengalami desaturasi O 2 sejak pra operasi
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien, Karu Kamar Operasi
Alasan Pemilihan Mencegah terjadinya hipoksia jaringan perioperatif. Kemampuan dokter
Indikator anestesi untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk
memastikan jalannya operasi aman bagi pasien
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Area Monitoring Kamar Operasi
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan dari laporan insiden setiap kejadian tidak
Pengumpulan Data diharapkan yang terjadi selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dan Analisisnya dengan anestesi yang dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien. Setiap
laporan insiden akan dianalisa baik sederhana maupun lanjut (RCA).
Kemudian akan dilaporkan ke direktur melalui Sub Komite Keselamatan
Pasien.
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal kamar operasi
Data Akan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien
Judul Indikator Angka Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko Bank Darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi akibat tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) akibat
tranfusi darah dalam bentuk:
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat tranfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imunitas akibat pemberian tranfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian
tranfusi
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Insiden Keselamatan Pasien, Rekap Data Bank Darah
bulanan
Inklusi : KTD reaksi tranfusi darah
Eksklusi : -
Penanggung Jawab PIC Sub Komite Keselamatan Pasien Bank Darah, Koordinator Bank Darah
Alasan Pemilihan KMK No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS; Permenkes
Indikator No. 91 Tahun 2015 tentang pemakaian darah rasional; Permenkes No. 83
Tahun 2014 tentang Bank Darah Rumah Sakit; PP No. 7 Tahun 2011 tentang
pelayanan transfusi darah dan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
PMKP 7. EP2
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Total sampling (seluruh kejadian reaksi transfusi)
Area Monitoring Seluruh area perawatan yang dilakukan transfusi
Standar 0,01%
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan dari laporan insiden setiap kejadian tidak
Pengumpulan Data diharapkan / reaksi tranfusi yang terjadi selama pemberian produk darah
dan Analisisnya yang dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien. Setiap laporan insiden
akan dianalisa baik sederhana maupun lanjut (RCA). Kemudian akan
dilaporkan ke direktur melalui Sub Komite Keselamatan Pasien.
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal bank darah,
Data Akan rapat internal penunjang medik
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien, Form Pemantauan
Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian serius akibat efek samping obat
Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang
berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang, serta terinformasikan sesegera
mungkin ke dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek Samping Obat yang terjadi
Definisi Operasional Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi fungsi
fisiologis
Jumlah Insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi, atau untuk memodifikasi
fungsi fisiologis
Sumber Data Rekam medis, Laporan Insiden Keselamatan Pasien,
Inklusi : seluruh insiden (KTD) efek samping obat
Eksklusi : -
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien, KARU, dan PIC Keselamatan Pasien di Unit
Alasan Pemilihan Pemantauan effek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
Indikator dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke pasien. Padaa saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek
Samping Obat (ESO), maka dokter atau apoteker atau perawat yang
mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning yang
tersedia di Nurse Sattion di masing masing ruang perawatan.
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Area Monitoring Area rawat inap
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan dari laporan insiden setiap kejadian tidak
Pengumpulan Data diharapkan / reaksi efek samping obat yang dilaporkan ke Sub Komite
dan Analisisnya Keselamatan Pasien. Setiap laporan insiden akan dianalisa baik sederhana
maupun lanjut (RCA). Analisa dilakukan oleh Karu Farmasi. Kemudian akan
dilaporkan ke direktur melalui Sub Komite Keselamatan Pasien.
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal Farmasi, rapat
Data Akan internal penunjang medik
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien,
Judul Indikator Angka kejadian jatuh pasien rawat inap yang berakibat fatal atau kematian
Tujuan Tergambarnya hasil dari implementasi pencegahan resiko jatuh dalam
bentuk angka kejadian jatuh yang berakibat fatal atau kematian pada pasien
rawat inap
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
Numerator Jumlah pasien jatuh yang berakibat cedera berat atau kematian selama
sebulan
Denumerator Jumlah pasien jatuh dalam 1 bulan
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Inklusi: insiden pasien jatuh dengan cedera berat atau kematian
Eksklusi: insiden pasien jatuh yang tidak berakibat cedera berat atau
kematian
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Insiden jatuh merupakan resiko tinggi dan masalah biaya tinggi. Kekurangan
Indikator perawat yang tidak berpengalaman, tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dan lingkungan kerja yang tidak kondusif menjadi tantangan untuk
meningkatkan mutu. Sehingga salah satu upaya untuk meminimalkan
kejadian jatuh adalah menempatkan perawat yang profesional di bangsal-
bangsal perawatan pasien
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Target / Sample Size Semua insiden pasien jatuh dalam 1 bulan
Area Monitoring Rawat Inap
Standar 0%
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan oleh Sub Komite Keselamatan pasien
Pengumpulan Data menggunakan laporan KTD jatuh pasien dalam 1 bulan yang kemudian
dan Analisisnya dianalisa dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal bidang
Data Akan keperawatan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien
Judul Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Tujuan Tergambarnya insiden keselamatan pasien nyaris cedera (KNC) kesalahan
dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada
pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien
Definisi Operasional Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat,
salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila terjadi,
insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat
distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien
Jumlah insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam 1 bulan.
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Inklusi: seluruh obat yang disorder setiap pasien
Eksklusi: resep obat yang ditunda
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
Indikator Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang
tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah langkah yang harus dilakukan Apoteker dan tenaga farmasi, pasien,
dan keluarga bila terjadi insiden
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Area Monitoring Rawat Inap
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan oleh Sub Komite Keselamatan pasien
Pengumpulan Data menggunakan laporan KNC dispensing obat dalam 1 bulan yang kemudian
dan Analisisnya dianalisa bersama Instalasi Farmasi, dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal bidang
Data Akan keperawatan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien
Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosis pra bedah dan pasca bedah
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakkan diagnosis pra bedah oleh dokter
operator bedah dengan harapan menghindari kesalahan operasi
Definisi Operasional Ketidaksesuaian diagnosis medis pra bedah dan pasca bedah adalah
ketidakselarasan antara diagnosis yang ditegakkan sebelum dan setelah
tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk dignosis banding dengan memfokuskan pada pasien operasi dan
tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
diagnostik
Jumlah insiden Jumlah pasien dengan diagnosis sebelum tindakan operasi tidak sesuai
dengan diagnosis pasca tindakan operasi dalam 1 bulan
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Inklusi: seluruh pasien dengan tindakan operasi
Eksklusi:
1. Setiap pasien dengan tindakan yang bertujuan diagnostik
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergency
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Ketidakselarasan diagnosis sebelum dan setelah operasi mengindikasikan
Indikator kesalahan diagnosis dan kesalahn prosedur operasi
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Metodelogi Konkuren
Pengumpulan Data
Area Monitoring Kamar Operasi
Jelaskan Pengumpulan data dilakukan oleh PIC Sub Komite Keselamatan pasien dan
Pengumpulan Data KARU Kamar Operasi menggunakan laporan insiden KTD ketidaksesuaian
dan Analisisnya diagnosis pra dan pasca bedah dalam 1 bulan yang kemudian dianalisa oleh
Wadir Medis/Yanmed, dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien
Data Akan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien
Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat
tinggal
Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut
Definisi Operasional Diagnosis penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko
menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi pasien atau
tempat terjadinya kasus
Jumlah insiden None (numeric)
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Inklusi: penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemic dan atau
endemic
Eksklusi:
Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Alasan Pemilihan Pencatatan reguler sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada
Indikator unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran wabah yang terjadi.
Tipe Indikator Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi Penilaian Triwulan (3 bulan)
Data
Area Monitoring Instalasi Rekam Medik
Jelaskan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh KARU Instalasi Rekam
Pengumpulan Data Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
dan Analisisnya akan dilaporkan kepada Wadir Medis. Dan secara umum data akan dievaluasi
serta diseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan di
Jelaskan Bagaimana Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien
Data Akan
Didiseminasi ke Staf
Nama Alat Audit Formulir Laporan Insiden (internal) Keselamatan Pasien