PROGRAM PMKP INSTALASI KAMAR BEDAH RS SENTRA MEDIKA CIBINONG

I. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kualitas menurut wijono (1999) adalah dipenuhinya
standar profesi atau standar prosedur operasional (SPO) dalam pelayanan pasien dan
terwujudnya hasil hasil outcome seperti yang diharapkan profesi melalui pasien yang
meliputi pelayanan, diagnose terapy prosedur atau tindakan penyelesaian tindakan
klinis. Sedangkan menurut glabing (1994) kualitas pelayanan kesehatan tercapainya
criteria keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah upaya untuk meningkatkan
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf
dalam proses klinis maupuan lingkungan fisik. Demi tercapainya keinginan masyarakat
mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas
dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi kepada keselamatan pasien. Cross
dalam glabing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan
dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan yaitu:
1. Dapat dicapai.
2. Diterima masyaraskat.
3. Konprehensif.
4. Berkesinambungan
5. Terdokumentasi.
Akreditasi rumah sakit merupakan merupakan upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit dilakukan dengan membangun budaya system dan mutu melalui
akreditasi rumah sakit diharapkan ada perbaikan system di rumah sakit yang meliputi
input, proses dan outcome sehingga tercapai pelayan yang berkualitas

II. LATAR BELAKANG

A. Terjadinya trend jumlah tindakan pembedahan yang signifikan
B. Assessment pra anastesi belum merata dilakukan pada setiap pembedahan
C. Kepatuhan pelaksanaan time out masih dibawah standar
D. Adanya kejadian tidak diharapkan di beberapa rumah sakit akibat reaksi anastesi.
III. TUJUAN
A. Tujuan umum.
Menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di instalasi kamar bedah
Tujuan khusus
1. Menjaga dan meningkatkan indicator mutu instalasi kamar bedah Menurunkan
angka insiden keselamatan pasien
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien berdasarkan indicator
mutu yang telah ditentukan.
3. Tercapainya monitoring indicator mutu/ evaluasi pelayanan/ asuhan kesehatan
pasien
4. Tercapainya profesionalisme petugas instalasi dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
5. Tercapainya Kinerja yang tinggi dari staf instalasi kamar bedah
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Indikator mutu instalasi kamar bedah
Ada 3 indikator mutu terpilih diinstalasi kamar bedah .

JUDUL INDIKATOR Kejadian tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat

atau dalam dengan anestesi

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian

sedasi moderat atau dalam dengan anestesi

DEFINISI OPERASIONAL  Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh

obat-obatan dimana pasien masih dapat memberikan respon
terhadap instruksi verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak
dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi jalan nafas,
pernafasan spontan pasien masih mencukupi dan fungsi
kardiovaskuler tetap terpelihara.
 Kejadian tidak diharapkan adalah kejadian yang disebabkan oleh
pemberian obat-obatan sedasi.

NUMERATOR Jumlah kejadian tidak diharapkan selama pemberian sedasi

moderat atau dalam dengan anestesi dalam 1 bulan

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diberikan sedasi moderat atau dalam
dengan anestesi dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam Medis
Inklusi : KTD yang terjadi selama pemberian sedasi moderat dan
dalam dengan anestesi
Eksklusi : KTD/ Insiden yang terjadi diluar pemberian sedasi
moderat dan dalam dengan anestesi

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Kamar Operasi

ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Standar Akreditasi KARS 2012 PMKP 3.1

TIPE INDIKATOR Proses

JANGKA WAKTU LAPORAN Bulanan

FREKUENSI ANALISIS DATA 3 (tiga) bulan

METODOLOGI PENGUMPULAN Konkuren

DATA

TARGET SAMPEL & SAMPLE Total populasi (Seluruh kejadian tidak diharapkan yang terjadi
SIZE selama pemberian sedasi moderat atau dalam dengan anestesi)

AREA MONITORING Kamar Operasi

NILAI AMBANG/ STANDAR 0%

JELASKAN PENGUMPULAN Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat dan menganalisis

DATA DAN ANALISISNYA setiap kejadian tidak diharapkan yang terjadi selama pemberian
sedasi moderat atau dalam dengan anestesi yang kemudian akan
dikoordinasikan dengan Sub Komite Keselamatan Pasien dan
dianalisa sederhana oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal
untuk unitnya, untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Pelaporan akan dilakukan setiap bulannya kepada Direktur melalui
Sub Komite Peningkatan Mutu.

JELASKAN BAGAIMANA DATA Secara umum data akan di evaluasi dan di diseminasikan kepada
AKAN DIDISEMINASI KE STAF seluruh komponen rumah sakit (salah satunya melalui rapat
koordinasi Direktur dan rapat internal ruang kamar operasi) setiap
3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Sub Komite Peningkatan
Mutu.

NAMA ALAT AUDIT : Formulir pelaporan insiden

 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
DEFINISI OPERASIONAL
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR
JANGKA WAKTU LAPORAN
FREKUENSI PENILAIAN DATA
METODOLOGI PENGUMPULAN Konkuren
DATA
TARGET SAMPEL & SAMPEL
SIZE
AREA MONITORING
NILAI AMBANG / STANDAR
Pelaksanaan keselamatan bedah (time out)
Tergambarnya kepedulian dan kecermatan petugas kamar bedah
terhadap keselamatan pasien; Mencegah terjadinya salah pasien,
salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan
Proses verifikasi identitas pasien, prosedur dan memperkenalkan
anggota tim sebelum dilakukan sebelum incisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi,
dihadiri oleh tim bedah, untuk mencegah terjadinya kesalahan
pasien, lokasi dan prosedur pembedahan dan meningkatkan
kerjasama diantara anggota tim bedah, komunikasi diantara tim
bedah dan meningkatkan keselamatan pasien selama
pembedahan, serta didokumentasikan dalam bentuk checklist.
Jumlah pasien yang dilakukan time out sesuai dengan surgical
safety checklist dalam waktu 1 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan operasi dalam waktu 1 bulan
Rekam Medis (Surgical Safety Checklist)
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi : -
Kepala Ruang Kamar Operasi
Standar Akreditasi RS versi 2012
Proses
Bulanan
Harian
Total populasi (seluruh tindakan operasi yang dilakukan selama 1
bulan)
Kamar Operasi
100%
JELASKAN PENGUMPULAN Pengumpulan data dilakukan setiap ada tindakan operasi melalui
DATA DAN ANALISISNYA form surgical safety checkist kemudian direkap dan dilakukan
analisa sederhana oleh Kepala Ruang Kamar Operasi. Setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur melalui Sub
Komite Peningkatan Mutu.
JELASKAN BAGAIMANA Secara umum data akan di evaluasi dan di diseminasikan kepada
DATA AKAN DI DESIMINASI KE seluruh komponen rumah sakit (salah satunya melalui rapat
STAF koordinasi dan rapat internal Kamar Operasi) setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Sub Komite Peningkatan Mutu.
NAMA ALAT AUDIT / NAMA Surgical Safety Checklist
FILE :

Indikator area klinis

JUDUL INDIKATOR Asesmen pre anestesi
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM dalam
melakukan pengkajian/ asesmen pre anestesi
Definisi operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai
bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium
dan “imaging diagnostic” (radiologi) yang dilakukan sebelum
tindakan anestesi dan di catat dalam rekam medis.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre anastesi dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah pasien yang akan dilakukan operasi dengan anestesi
dalam datu bulan
Sumber data Rekam medis
Inklusi : pasien yang akan dilakukan operasi dengan anestesi
(termasuk sedasi)
Eksklusi : pasien yang akan dilakukan operasi dengan anestesi
lokal
Penanggung jawab Kepala ruang ok
Alasan pemilihan indikator
Type indikator
Jangka waktu laporan
Frekuensi analisis data
Metodologi pengumpulan
data
Target sampel & sampel size
Area monitoring
Nilai ambang / standar
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya
Jelaskan bagaimana data
akan di desiminasi ke staf
Nama alat audit / nama file
Proses
Bulanan
3 (tiga) bulan
Sensus harian
Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi dengan anestesi
Kamar operasi
100%
Pengumpulan data dilakukan mencatat kelengkapan asesmen pre
anestesi yang dilakukan sebelum pasien dioperasi, data direkap
dan dilakukan analisa sederhana oleh kepala ruang kamar
operasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada direktur melalui sub komite
peningkatan mutu.
Forum evaluasi mutu dan keselamatan pasien, rapat internal
kamar operasi
Form asesmen pra anestesi

2. Tahapan pengumpulan data indikator mutu.

a. Pencatatan data setiap pasien pada instrumen harian indikator mutu.
b. Pencatatan jumlah pasien pada sensus harian data indikator mutu.
c. Pelaporan bulanan setiap indikator dengan formulir laporan bulanan
indikator mutu.
3. Insiden keselamatan pasien .
a. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar
,pembedahan pada pasien yang benar,kepatuhan pelaksanaan prosedursite
marking pada pasien yang akan dilakukan operasi..
b. Pelaporan insiden dengan menggunakan formulir laporan insiden .
4. Sasaran keselamatan pasien
6 Sasaran keselamatan pasien pada pelayanan bedah di rumah sakit sentra
medika cibinong
1) Ketepatan identifikasi pasien.
 Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penetuan identitas pasien
sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan
prosedur write back, read back, dan reafet back. (Reconfirm)
3) Peningkatan pengamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert).
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan
terjadinya kesalahan (Sentinel Event) dan yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (Adverse Outcome)
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan
sebelum tindakan pembedahan oleh dokter spesialis bedah untuk memberikan
tanda dilokasi yang akan dibedah pada pasien yang akan dilakukan
pembedahan secara tepat pada lokasi yang diharapkan. Tepat prosedur adalah
melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan prosedur yang sudah
ditetapkan. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai
dengan pasien yang tepat yang terjadwal operasi (Merawat harus melakukan
identifikasi pasien sebelum dimasukan kekamar bedah ).
5) Pengurangan resiko infeksi terkait dengan pelayanan.
Infeksi bisa dijumpai disemua bentuk pelayanan termasuk infeksi saluran
kemih, infeksi pada aliran darah pneumonia yang sering berhubungan dengan
ventilasi mekanis, pokok infeksi dan infeksi infeksi lain adalah cuci tangan yang
tepat.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
Pengurangan resiko pasien jatuh adalah pengurangan pengalaman pasien
yang tidak direncanakan untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak
disengaja pada seseorang pada saat istirahat yang dapat dilihat atau dirasakan
atau suatu kejadian jatuh yang yang tidak dapat dilihat karena suatu kondisi
adanya penyakit seperti stroke, pingsan dan lainnya.
5. Management Resiko
Program manajemen resiko di instalasi kamar bedah di susun untuk
mengurangi resiko terjadinya dampak kegagalan pada pasien pasien yang
terdapat di instalasi kamar bedah
 6. Insiden kecelakaan kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan petugas /staf dalam
bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden kecelakaan kerja
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim K3

B. Penilaian kinerja staf

Adalah penilaian kinerja staf pada saat bertugas dilakukan oleh atasan dengan
menggunakan pedoman penilain kinerja.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan PMKP unit kerja dengan menggunakan dengan
metode siklus PDCA.
Plain : Membuat rencana program dan rencana kerja serta formulir pengumpulan data
/sensus harian.
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan pelaksanaan program PMKP unit kerja
Check : Melakukan analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan.
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, sosialisasi ruangan ,uji coba
indicator, audit kepatuhan pelaksanaan indicator dan evaluasi dari penanggungjawab
ruangan.

VI. SASARAN (TARGET)

Indicator mutu area klinis.
1. KTD dalam anastesi sasaran target 0%
2. Kepatuhan pelaksanaan time out sasaran 100%
3. Asesment pra anastesi sasaran target 100%

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2016
No KEGIATAN Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. Indikator
Pemilihan dan
2.
Penetapan
3. Skoring
Pembuatan
4.
Profil
5. Uji Coba
6. Pelaksanaan
7. Pelaporan

VIII. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN

Dalam evaluasi kegiatan ini dilakukan secara berkala setiap bulan. Dikumpulkan
melalui sensus harian oleh masing-masing penanggungjawab indicator kemudian di
serahkan kepada kepala ruang instalasi kamar bedah untuk dilakukan analisa dan
rencana tindak lanjut dan kemudian dilaporkankan ketim PMKP untuk dilaporkan
kepada direktur rumah sakit.

IX. PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Dilakukan melalui sensus harian indicator mutu dan pelaporan setiap bulan oleh
penanggung jawab indicator ke kepala instalasi kamar bedah untuk dianalisa dan
pembuatan tindak lanjut dan dilanjutkan kepada direktur melalui TMKPRS
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien unit kerja dan apabila ada
insiden keselamatan pasien maka dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis
(formulir laporan insiden ) dilaporkan ke kepala instalasi kamar bedah dan
dilanjutkan ke TMKPRS .
3. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh kepala ruang instalasi kamar bedah untuk
selanjutnya dibuat rencana tindak lanjut.

X. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu keselamatan pasien di instalasi kamar
bedah sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di instalasi
kamar bedah