Profil indikator mutu OK RSIA Bunda

1. Indikator Mutu Unit (OK RSIA Bunda)

a. Waktu Tanggap Operasi SC Emergency

Judul Indikator Waktu tanggap operasi Seksio Sesaria Emergenci

Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Tepat waktu efektif dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawat daruratan operasi seksio
sesaria yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan ibu dan bayi
Definisi Operasional 1.Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu
yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan Tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2.Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat di tunda pelaksanaanya.
3. seksio sesarea emergensi kategori 1 adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi
kelangsungan hidup dan janin.
4. Pengukuran indikator waktu tanggap operasi seksio sesarea
emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesaria.
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio cesarea
emergency kategori 1 (satu) yang mendapatkan tindakan secsio
cesarea emergency ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan secsio cesarea emergency
kategori 1
Target Pencapaian ≥ 80 %
Kriteria inklusi Seksio sesaria emergensi kategori 1 Ex: Fetal distress
menetap,prolaps talipusat,gagal vacuum/forcep,ruptur uteri
imminent, rupture uteri perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif,persalinan pada bekas seksio sesaria.

Kriteria Ekslusi Tidak ada

Formula Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan dengan benar
oleh petugas dalam satu bulan (berdasarkan pengamatan) Jumlah
pasien yang diputuskan tindakan sc emergensi kategori 1
yang mendapatkan tindakan SC ≤ 30 mnt x 100%Jumlah
proses identifikasi pasien yang diama
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan SC
Metode Pengumpulan Restrospektif
Data
Sumber Data Observasi dari penanggung jawab unit terkait
Instrument Data pasien SC emergency Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem
Pengumpulan Data Informasi Rumah Sakit)
 Populasi Sample Jumlah Seluruh Data Pasien SC emergency
(besar sample dan cara
pengambilan sample)
Periode Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisa Data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit terkait
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan Kepala
Rumah Sakit
Penyajian Data Bulanan
Area Unit Kamar Operasi
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Kamar Operasi
Pengumpul Data/PJ

b. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Indikator Mutu Nasional
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan /perubahan diluar prediksi.
Tipe Indikator Proses √
Satuan Pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan dengan benar
oleh petugas dalam satu bulan (berdasarkan pengamatan)umlah
pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Target pencapaian < 5%
Kriteria Inklusi Seluruh jadwal operasi elektif yang tertunda
Kriteria Eklusi Seluruh jadwal operasi elektif yang batal
Formula Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan dengan benar
oleh petugas dalam satu bulan (berdasarkan
pengamatan)Numerator x 100%Jumlah proses identifikasi
pasien yang diamat
Denominator
Metode Pengumpulan Restrospektif
Data
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi dari penanggung jawab unit terkait
Instrument Data Jadwal Operasi Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem Informasi
Pengumpulan Data Rumah Sakit)
Populasi Sample Jumlah Seluruh Data Penjadwalan Operasi
(besar sample dan cara
pengambilan sample)
Periode Pengumpulan Harian
Data
 Periode Analisa Data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit terkait
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan Kepala
Rumah Sakit

Penyajian Data Bulanan

Area Unit Kamar Operasi

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Kamar Operasi
Pengumpul Data/PJ

c. Kepatuhan Pengkajian Pre-anastesi

Judul Indikator Pengkajian Pre Anestesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pra – Operasi
dengan Anestesi Spinal & General
Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Penggunaan Anesthesi dan Sedasi
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan
pasien dalam hal anesthesia
Definisi Operasional Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia
melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana
pengelolaan anesthesia dan memberi informasi tindakan
anesthesia kepada pasien dan keluarganya
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
dengan general dan spinal anesthesia harus menerima penilaian
pra-anesthesi sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap
dan benar
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah pasien pra–operasi yang dilakukan pengkajian pre-
anesthesi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi ELEKTIF dalam 1 bulan yang sama
Target 100 %
Kriteria Inklusi  Seluruh pasien operasi dengan general atau spinal
anesthesi
 Pasien dengan operasi terencana maupun cito

Kriteria Eksklusi Pasien operasi dengan anastesi lokal

Formula Jumlah pasien pra–operasi yang dilakukan pengkajian pre-
anesthesi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien operasi dalam
1 bulan yang sama x 100% = ___%
Metode Pengumpulan Restrospektif
Data
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi elektif dan konsul sebelum
Tindakan ke poli Anastesi
Instrument Data Jadwal Operasi Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem Informasi
Pengumpulan Data Rumah Sakit)
Populasi Sample Jumlah Seluruh Data Penjadwalan Operasi elektif yang datang ke
(besar sample dan poli anastesi sebelum dilakukan tindakan
cara pengambilan
sample)
Periode Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisa Data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Unit Kamar
Pelaporan Operasi sebagai informasi awal untuk unit, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan
Kepala Rumah Sakit
Area Unit Kerja Kamar Operasi
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Kerja Kamar Operasi
Pengumpul Data/PJ

d. Kepatuhan Pemberian Antibiotik (profilaksis) 1 Jam Sebelum Operasi

Judul Indikator Penggunaan Antibiotik Profilaksis 1 jam Sebelum Pembedahan

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi luka operasi (IDO )
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu
infeksi luka operasi (ILO) .
Jenis Indikator Struktur Proses V Outcome Proses & Outcome
Definisi Operasional Profilaksis adalah tindakan yang diambil untuk menjaga kesehatan
dan mencegah penyebaran penyakit. Indikator ini menekankan
pembahasan pada “antibiotik profilaksis”.
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan pada pasien
untuk pencegahan infeksi 1 jam sebelum operasi.
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah pasien yang diberikan antibiotik profilaksis 1 jam sebelum
operasi
Denominator Jumlah seluruh Tindakan operasi dalam 1 bulan yang
mendapatkan antibiotik
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang akan operasi (cito & non-cito)

Kriteria Eksklusi Pemberian antibiotik profilaksis non operasi

Formula Jumlah pasien yang diberikan antibiotik profilaksis 1 jam sebelum
operasi ÷ Jumlah seluruh pasien operasi × 100% = ___%
Metode Pengumpulan Restrospektif & observasi
Data
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan diberikan antibiotic
profilaksi 1 jam sebelum operasi
Instrument Data Jadwal Operasi Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem Informasi
Pengumpulan Data Rumah Sakit)
Populasi Sample Jumlah Seluruh pasien yang dijadwalkan operasi dan diberikan
(besar sample dan antibiotic profilaksi 1 jam sebelum operasi
cara pengambilan
sample)
Periode pengumpulan Harian
data
Periode Analisa Data & Data dikumpulkan oleh tim Kamar Operasi. Rekapitulasi dan
Pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim Kamar Operasi kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu
 dan Kepala Rumah Sakit
Penyajian data Bulanan
Area Kamar Operasi
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Kerja Kamar Operasi
Pengumpul Data/PJ

e. Area Pemantauan : Penggunaan Darah dan Produk Darah

Judul Indikator Angka Reaksi Transfusi

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Penggunaan Darah dan Produk Darah
Tujuan Tergambarnya kejadian reaksi tranfusi yang terjadi pada pasien
yang diberikan transfusi darah
Definisi Operasional Reaksi ransfuse adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
akibat pemberian ransfuse darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat ransfuse, hemolisis akibat golongan darah yang tidak
sesuai atau gangguan ransf imun sebagai akibat pemberian
ransfuse darah.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Presentasi
Numerator Pasien yang mengalami reaksi transfuse dalam 1 bulan
Denominator Seluruh pasien yang diberikan transfusi dalam bulan yang sama
Target 0%
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang mengalami reaksi transfusi
Kriteria eksklusi Seluruh pasien yang tidak dilakukan transfusi
Formula Pasien yang mengalami reaksi transfusi dalam 1 bulan : Seluruh
pasien yang diberikan transfusi dalam bulan yang sama x 100 %
Metode Pengumpulan Restrospektif & observasi
Data
Sumber data Laporan insiden
Instrument Form pemantauan pemberian transfusi darah
Pengumpulan Data
Populasi Sample Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan transfuse darah
(besar sample dan
cara pengambilan
sample)
Periode pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa Data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit rawat
Pelaporan inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan
Kepala Rumah Sakit
Penyajian data Bulanan
Area Unit Pelayanan kamar operasi
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Pelayanan kamar operasi
Pengumpul Data/PJ
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (OK RSIA Bunda)
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan
dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama
lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama lengkap dan tanggal
lahir pasien.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-
obatan (peroral, intravena, intramuscular, atau rute lainnya),
sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum
pengambilan darah atau spesimen lain untuk tes klinis, sebelum
melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggung
jawab dalam melakukan semua prosedur di atas.
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan dengan benar
oleh petugas dalam satu bulan (berdasarkan pengamatan)
Denominator Jumlah proses identifikasi pasien yang diamati dalam bulan yang
sama
Target 100 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi dan dilakukan
indentifikasi sebelum operasi
Kriteria Ekslusi Tidak ada
Formula Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan dengan benar
oleh petugas dalam satu bulan (berdasarkan pengamatan) ÷
Jumlah proses identifikasi pasien yang diamati dalam bulan yang
sama × 100% = ___%
Metode pengumpulan Wawancara
Data
Sumber data Observasi dari penanggung jawab unit terkait
Instrument Data Jadwal Operasi Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem Informasi
Pengumpulan Data Rumah Sakit) yang dilakukan identifikasi
Populasi Sample Jumlah Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi
(besar sample dan cara
pengambilan sample)
Periode pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa Data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit terkait
Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan Kepala
Rumah Sakit

Penyajian data Bulanan

Area Unit Pelayanan (Rajal, Ranap, Farmasi, Laboratorium, Gizi)
 Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Terkait
Pengumpul Data/PJ

b. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan lima waktu dan metode enam
Langkah.

Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS

Dimensi Mutu Sasaran keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksanaan

hand hygiene

Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam

melakukan prosedur cuci tangnan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang di
maksud adalah :
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Presentase

Numerator Momen cuci tangan yang dilakukan

Denominator Jumlah opportonity

Target 100%

Kriteria inklusi Seluruh petugas yang mempunyai

o p p o r t u n i t y   /   I n d i k a s i c u c i tangan

Kriteria ekslusi Nakes yang melakukan tindakan diluar 5 momen

Formula Momen cuci tangan yang dilakukan

--------------------------------------------- x 100 % = …..%
Σ Opportonity

Metode Pengumpulan data Observasi

Sumber data Lembar register kepatuahn hand hygine PPI

Instrument pengambilan Form pengumpul data kepatuhan hand hygiene petugas
data kesehatan

Populasi/sampel (besar Jumlah seluruh staf unit

sampel dan cara
pengambilan sampel )

Periode pengumpulan data 1 bulan

Periode Analisa dan  Table

pelaporan data
 Timeline

Penyajian data Bulanan

Penanggung jawab Kepala Unit kamar operasi

c. Kepatuhan Penggunaan APD

Judul Indikator Kepatuhan Peggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS

Dimensi Mutu Sasaran keselamatan Pasien

Tujuan Untuk melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau

pengunjung dari penularan penyakit di RS
Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai
dengan indikasi
APD adalah alat terstandar yang berguna untuk melindungi
tubuh tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots
dan gaun

Jenis Indikator Outcome

Satuan Pengukuran Presentase

Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas

Denominator Jumlah seluruh kriteria / poin yang dinilai

Target 100%

Kriteria inklusi Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien

Kriteria ekslusi -

Formula Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : jumlah seluruh

kriteria atau poin yang dinilai x 100% = %
Metode Pengumpulan data Restrospektif

Sumber data Lembar ceklist Kepatuhan Peggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Instrument pengambilan Form pengumpul data Kepatuhan Peggunaan Alat Pelindung
data Diri (APD)

Populasi/sampel (besar Jumlah seluruh staf unit

sampel dan cara
pengambilan sampel )

Periode pengumpulan data Harian

Periode Analisa dan 1 Bulan

pelaporan data

Penyajian data Bulanan

Penanggung jawab Kepala Unit kamar operasi

d. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
Tujuan Melakukan pengkajian risiko jatuh pada seluruh pasien sesuai
dengan prinsip patient safety
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang jatuh selama dirawat di rumah
sakit
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Presentasi
Numerator -
Denominator -
Target 0%
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirawat di RSIA Bunda Jakarta

Kriteria Ekslusi staf, tamu managemen, pengunjung

Formula Jumlah pasien jatuh selama dirawat dalam periode satu bulan
Metode pengumpulan Observasi
Data
Sumber data Observasi dari penanggung jawab unit terkait
Instrument Data Jadwal Operasi Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem Informasi
Pengumpulan Data Rumah Sakit) yang dilakukan identifikasi
Populasi Sample Jumlah Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi
(besar sample dan
cara pengambilan
sample)
Periode pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa Data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit rawat
Pelaoran inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan
 Kepala Rumah Sakit
Penyajian data Bulanan
Area Unit Kamar Operasi
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Kamar Operasi
Pengumpul Data/PJ

3. Kepatuhan Membaca Time Out

Area Pemantauan : Kepastian tepat Lokasi, Tepat prosedur, Tepat Pasien Operasi
Judul Indikator Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur
Pembedahan
Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi
dalam prosedur pembedahan
Jenis Indikator Proses
Satuan pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan
time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang
sama
Target 100 %
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Formula Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan
time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan ÷ Jumlah
prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama ×
100% = ___%
Metode pengumpulan Observasi
Data
Sumber data Observasi dari penanggung jawab unit terkait
Instrument Data Jadwal Operasi Setiap Hari Dalam SIRS (Sistem Informasi
Pengumpulan Data Rumah Sakit) yang dilakukan identifikasi
Populasi Sample Seluruh pasien yang akan dilakukan operasi
(besar sample dan
cara pengambilan
sample)
Periode pengumpulan  1 bulan
data
Periode Analisa Data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Unit Kamar
Pelaporan Operasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Pelayanan Mutu dan
Kepala Rumah Sakit
Penyajian data Bulanan
Area Unit Kamar Operasi
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Unit Kamar Operasi
Pengumpul Data/PJ