PROFIL INDIKATOR MUTU

RUANG RAWAT INAP ANGGREK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI

Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com
1. SKP: Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Nama indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan angka pasien jatuh
Definisi Setiap pasien dilakukan asesmen awal resiko jatuh, baik
operasional melalui Morse fall Scale (MFS untuk pasien ≥ 18 tahun,
Humpty Dumpty untuk pasien berusia < 18 tahun, dan
Edmoson Scale untuk pasien lansia dan psikiatri) :
a. Pemasangan gelang warna kuning, dipasangkan di
pergelangan tangan kanan, dekat dengan gelang
identitas
b. Segitiga warna hijau untuk pasien dengan resiko
rendah atau segitiga merah untuk pasien dengan resiko
tinggi, ditempatkan pada sisi kanan tempat tidur
pasien
Selanjutnya pada pasien rawat inap, asesmen resiko jatuh ini
direasses kembali setiap hari, dimana tentunya ada perubahan
perjalanan penyakit ataupun terapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen resiko
jatuh harian (diadmisi di UGD) sampai boleh pulang, dirujuk,
meninggal ataupun pulang paksa
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
Alasan Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
harian untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk
mengurangi resiko pasien jatuh dengan menempatkan
perawat profesional pada bangsal rawat inap pasien.
Penanggung Ketua Komite Keperawatan. Koordinator Unit Rawat Inap.
jawab Diawali di UGD. Dilanjutkan dan disensus di Unit Rawat
Inap.
PIC:
2. Mutu Pelayanan Unit: Unit Rawat Inap
Nama indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Mengetahui jam visite dokter spesialis
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap sebelum
pukul 14.00 WIB
Denominator Total hari dokter spesialis visite dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Standar 80%
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien rawat Inap
Eksklusi -
Alasan -
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

3. Mutu Pelayanan Unit: Unit Rawat Inap

Nama indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
operasional staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
 b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat
dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator -
Denominator -
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Standar 80%
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP

Eksklusi - Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan.
- Pasien yang meninggal
Alasan -
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

4. Klinik: Penggunaan Darah dan Produk Darah

Nama indikator Kejadian reaksi tranfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur
sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Definisi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
operasional timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan (IKP)
Denumerator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam
bulan tersebut
Sumber data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Metode Prospektif
Inklusi Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan
darah pasien.
 Eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
transfusi darah.
Alasan Kecepatan dan ketepatan pemberian transfusi akan
mempercepat proses pengobatan pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien.
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah
dapat mengakibatkan kejadian sentinel.
Standar 0%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap/ Koordinator Unit
jawab Laboratorium
Disensus Unit Rawat Inap
PIC:

5. Klinik: Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Nama indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyeri
Definisi Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
operasional asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen
awal maupun ulang.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
Sumber data Rekam medis pasien
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Eksklusi -
Alasan Ketidakpatuhan pendokumentasian akan berakibat pada
kesinambungan pelayanan pasien.
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum
sesuai dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen
nyeri ulang
Standar 5%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:
6. Klinik: Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)
Nama indikator Infeksi daerah operasi (IDO)
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi, kompetensi teknis
Tujuan Keselamatan pasien
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit
operasional (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus)
yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30
hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat
implant
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x
24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun
jika dipasang implant.
Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Alasan -
Standar 2%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap dan Unit Rawat Jalan
jawab PIC:

7. Klinik: Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

Nama indikator Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai
standar.
Definisi Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
operasional tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Frekuensi Tiap bulan
pelaporan
Periode analisis Tiap 3 bulan
 Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis pasien
Metode Retrospektif
Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit
bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan
kultur.
Eksklusi • Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
• Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
• Usia ≤ 1 tahun
Alasan -
Standar 20%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

8. Klinik: Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Nama indikator Infeksi saluran kemih (ISK)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap
yang bersih sesuai standar.
Definisi Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang
operasional kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan
pemasangan kateter di rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denumerator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau
oleh karena penyakitnya
Alasan -
Standar 10%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:
9. Klinik: Kejadian Luka Dekubitus
Nama indikator Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring
Definisi Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
operasional bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secaraterus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat,
yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denumerator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
tekanan karena tirah baring
Eksklusi • Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
• Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat
inap
Alasan -
Standar 0%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC: