TIM KESELAMATAN PASIEN

RSUD SIDOARJO
 KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

Termasuk :
Assesmen risiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien
Pelaporan dan Analisis Insiden
Kemampuan Belajar dari Insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

2
 STRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN SIDOARJO
DIREKTUR RSUD KAB. SIDOARJO

UNIT/ BAGIAN
PELAYANAN
KETUA TIM KPRS

SEKRETARIS
CHAMPION/PENGGERAK

BIDANG PROGRAM BIDANG PELAPORAN BIDANG DIKLAT

DAN KEBIJAKAN DAN ANALISA DAN EVALUASI

ANGGOTA
TETAP/ADHOC 3
 Alur Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Unit/ Dept/ Instalasi Atasan Langsung Unit Tim TKP RS DIREKSI KKP PERSI

Insiden (Sentinel, KTD,

KTC, KNC, KPC) Laporan Kejadian

(2x24 jam)

Atasan langsung
Tangani Segera
Grading

Biru Hijau Kuning Merah

Investigasi
komprehensif / RCA
maks. 45 hari
Investigasi Laporan Kejadian
sederhana
Analisis/ regrading
Rekomendasi
RCA

Feed Back ke unit Pembelajaran/

Laporan Laporan
Rekomendasi

4
 SUATU KEJADIAN ATAU SITUASI YANG DAPAT MENGAKIBATKAN ATAU
BERPOTENSI MENGAKIBATKAN HARM (PENYAKIT, CEDERA, CACAT
ATAU KEMATIAN DLL) YANG TIDAK SEHARUSNYA TERJADI.

Senti Senti Senti Senti Senti

KPC KNC KTC KTD SENTINEL
nel nel nel nel nel

5
 JUMLAH
TAHUN 2014
INSIDEN
14
TRIWULAN I 14
9
(JAN-MAR)
12

10 9 9
TRIWULAN II
9 8
(APR-JUN)
6

TRIWULAN III 4
14
(JUL-SEPT)
2

0
TOTAL 32 TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

6
 9
9
SENTI
KNC KPC KNC KTC KTD Jumlah
NEL
8

7
Tribulan
6
I - 3 - 5 1 9
5
5
4 4
4
Tribulan 3
1 4 - 4 - 9 3
II
2

Tribulan 1 1 1
1 9 - 4 - 14 1
III 0 0 0
0
KPC KNC KTC KTD SENTINEL
TOTAL 2 16 - 13 1 32 TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

7
 KESALAHAN
PASIEN KESALAHAN
TAHUN 2014 PROSEDUR TOTAL
JATUH MEDIKASI
KLINIS
TRIWULAN I
6 3 - 9
(JAN-MAR)
TRIWULAN II
2 5 2 9
(APR-JUN)
TRIWULAN III
1 11 2 14
(JUL-SEPT)

TOTAL 9 19 4 32

8
 TIPE INSIDEN PERIODE JAN-SEPT 2014

12 11
KESALAHAN PASIEN
PROSEDUR 10
KLINIS
JATUH
13% 28%
8

6
6 5
KESALAHAN
MEDIKASI 4 3
59% 2 2 2
2 1
0
0
PASIEN JATUH KESALAHAN KESALAHAN
MEDIKASI PROSEDUR
KLINIS
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

9
 BULAN IGD PAV TULIP MK MMP IPIT RR FARMASI TOTAL

TRIWULAN I
2 3 1 1 1 1 9
(JAN-MAR)

TRIWULAN II
2 2 1 3 1 9
(APR-JUN)

TRIWULAN III
3 1 3 3 1 1 2 14
(JUL-SEPT)

TOTAL 2 8 4 5 7 3 1 2 32

10
 TOTAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TWI-TW III 2014
8
8
7
7
IGD

6 PAV
5
5 TULIP
4
4 MK
3
MMP
3
2 2 IPIT
2
1 RR
1
FARMASI
0
IGD PAV TULIP MK MMP IPIT RR FARMASI

11
 RISK GRADING MATRIX
POTENCIAL CONCEQUENCES / DAMPAK KLINIS
FREKUENSI/ INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPIC
LIKELIHOOD 1 2 3 4 5
SANGAT SERING TERJADI MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
(TIAP MGG /BLN)
5
SERING TERJADI MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
(BEBRP X /THN)
4
MUNGKIN TERJADI LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
(1-2 THN/X)
3
JARANG TERJADI LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
(2-5 THN/X)
2
SANGAT JARANG SEKALI (>5 LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
THN/X)
1 12
 BULAN LOW MODERATE HIGH EXTREME TOTAL

20 19

TRIWULAN I 15
8 1 9 10
(JAN-MAR)
10

5
2
0 1
TRIWULAN II
3 4 2 9
(APR-JUN)

TRIWULAN III
7 7 14
(JUL-SEPT)

LOW MODERATE
TOTAL 10 19 2 1 32
HIGH EXTREME
13
 SENTINEL
KTD DENGAN AKIBAT KEMATIAN ATAU CEDERA
SERIUS, KEHILANGAN FUNGSI SECARA PERMANEN
YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT ATAU
KONDISI YANG MENDASARI

YANG TERMASUK KEJADIAN SENTINEL DI RSUD SIDOARJO :

1. PASIEN BUNUH DIRI
2. PASIEN JATUH DAN MENGALAMI CEDERA SERIUS ATAU
MENINGGAL
3. BAYI HILANG
4. KEJADIAN OPERASI SALAH SISI, SALAH PASIEN, ATAU
SALAH PROSEDUR
5. SEMUA KTD YANG MENGAKIBATKAN CEDERA SERIUS ATAU
KEMATIAN

14
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
Identifikasi Masalah
Menentukan Tim Investigator
Mengumpulkan Informasi
Memetakan kronologi kejadian
Identifikasi Care Management Problem (CMP)
Identifikasi Akar Masalah
Identifikasi Solusi dan Rekomendasi

15
1. IDENTIFIKASI INSIDEN YANG TERJADI

KASUS SENTINEL YANG TERJADI TAHUN 2014:

PASIEN JATUH DARI TT LALU MENINGGAL
TEMPAT KEJADIAN DI IGD

PENILAIAN DENGAN RISK

GRADING MATRIX
16
 RISK GRADING MATRIX
NILAI SKORING BANDS / REKOMENDASI
INSIDEN NILAI DAMPAK RISIKO
PROBABILITAS GRADE & RTL
PASIEN LEVEL 5 LEVEL 4 5X4 MERAH RCA
JATUH
(KATASTROPIK) SERING = 20 (EKSTREME)
DAN
MENING PASIEN TERJADI
GAL MENINGGAL
DUNIA

17
 2. MEMBENTUK TIM PENELAAH

Tim Penelaah atau Investigator

Tim yang melakukan investigasi kasus ini adalah:
Ketua Tim : dr .Pinky Endriana, Sp. M (Ketua TKPRS)
Sekretaris : Lilies P, S.Kep.Ners (Case Manager dan
Sekretaris I TKPRS)
Anggota Tim :
1. dr.Ivan Setiawan,Sp.EM (Dokter IGD)
2. Eko Hari Widarto,Amd Kep (Kepala Perawat IGD)
3. dr.Gothot Wirotomo, Sp. KFR (Wakil Ketua TKPRS)
4. Pradytha Lucyana S.KM (Sekretaris II TKPRS)

18
3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Dokumentasi mengumpulkan data pasien

berdasarkan rekam medis.
Data yang dikumpulkan antara lain :
hasil pemeriksaan fisik
hasil laboratorium,
pemeriksaan radiologi,
rekam jantung

19
 4. Kronologis Kejadian
Tanggal/ Kejadian Keterangan
Waktu
20-02-2014 Tn. S, 48 th. Datang ke IGD dengan keluhan dada Pasien diantar 2 orang.
09.20 WIB terasa sesak sejak pukul 02.30, mual (+), muntah Istrinya yang mengurus
(+), keringaT dingin. keperluannya dan 1
Dilakukan tindakan pasang masker O2 di bed 1. orang pengantar lain
Pasang monitor : Tensi 113/70 mmHg, menunggu di luar
HR 111,
Saturasi 100

09.30 WIB Pasien diperiksa dokter jaga IGD dengan

didampingi keluarga.
EKG : RBBB,AMI inferior, decomp cordis
Terapi : Infus PZ, koreksi elektrolit
Pengambilan sampel untuk laboratorium
Inj. Gastridine 1 gr
Ondancentron 1 gr
20
 Kronologis Kejadian
Tanggal/ Kejadian Keterangan
Waktu
09.35 WIB Konsul Ke dokter Jantung, advis
MRS di ICCU
11.00 WIB Hasil Lab (+), diperiksa oleh Keluarga pasien mengambil obat ke Farmasi
dokter jaga, keluarga pasien IGD dan pasien ditinggal sendiri di bed dan
diberi resep dipesan untuk tidak bergerak. Bed pasien ada
pendamping dan sudah terpasang, namun
pendamping sisi kiri tidak bisa dikunci
12.00 WIB Pasien gelisah
Miring ke kiri
Pendamping TT lepas
Pasien jatuh dari TT
Pasien Apnoe
Dilakukan RJP,
Monitor EKG : PEA

12.10 WIB Pasien Meninggal

21
 5.Identifikasi CMP (Care Mangement Problem )
PERAWAT SIBUK DENGAN PASIEN DENGAN 5 WHYS
GAWAT DARURAT LAINNYA

KELUARGA PASIEN MENINGGALKAN DENGAN 5 WHYS

PASIEN SENDIRI

PETUGAS TIDAK MEMANTAU RESIKO DENGAN 5 WHYS

JATUH PADA PASIEN

PENDAMPING TT TIDAK BERFUNGSI DENGAN 5 WHYS

OPTIMAL
 6.HASIL ANALISIS CMP DENGAN 5 WHYS
CMP AKAR MASALAH

PERAWAT SIBUK DENGAN PASIEN GAWAT
DARURAT LAINNYA
KELUARGA PASIEN MENINGGALKAN
PASIEN SENDIRI
UNTUK MEREKRUT PETUGAS BARU, BAGIAN
SDM MASIH HARUS MEMPERTIMBANGKAN
ANGGARAN
BELUM ADA KEBIJAKAN DALAM PROSES
PENGAMBILAN OBAT DI IGD

PETUGAS TIDAK MEMANTAU RESIKO BELUM ADA KEBIJAKAN UNTUK MENILAI

JATUH PADA PASIEN RESIKO JATUH

PENDAMPING TT TIDAK BERFUNGSI JUMLAH PENGADAAN TT MODEL BARU YANG

OPTIMAL AMAN BELUM SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
TT
 Analisis Akar Masalah Dengan Fishbone

Faktor Organisasi dan Manajemen

Jumlah SDM kurang

Belum ada kebijakan

untuk menilai resiko
jatuh pada pasien Belum ada pengganti tempat tidur
Belum ada kebijakan model lama yang belum aman
dalam pengambilan
obat di IGD
Faktor Lingkungan Kerja
Faktor Tugas
 7. Identifikasi Solusi dan Rekomendasi
AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

1. KETERBATASAN ANGGARAN UNTUK 1. MERENCANAKAN ANGGARAN

PENAMBAHAN SDM SESUAI KEBUTUHAN

JUMLAH SDM IGD
2. BELUM ADA KEBIJAKAN TENTANG PROSES 2. MEMBUAT KEBIJAKAN, DAN SPO
PENGAMBILAN OBAT DI IGD TENTANG PROSES PENGAMBILAN OBAT
DI IGD

3. BELUM ADA KEBIJAKAN UNTUK MENILAI 3. MEMBUAT KEBIJAKAN, SPO, DAN

RESIKO JATUH PADA PASIEN INSTRUMENT UNTUK MENILAI RESIKO

JATUH PADA PASIEN.

4. ANGGARAN UNTUK PENGADAAN 4. MERENCANAKAN ANGGARAN UNTUK

TEMPAT TIDUR (TT) MODEL BARU DAN PENGADAAN TT MODEL BARU YANG

AMAN TERBATAS AMAN

 TERIMA KASIH
BERSAMA KITA BISA

26
27
 CMP 1. PERAWAT SIBUK DENGAN PASIEN GAWAT
DARURAT LAINNYA
PERAWAT SIBUK DENGAN JUMLAH SDM BELUM SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DI
PASIEN GAWAT DARURAT IGD
LAINNYA WALAUPUN TELAH DILAKUKAN TELAAH KEBUTUHAN
TENAGA, TETAPI KEKURANGAN JUMLAH SDM BELUM
DAPAT DIPENUHI.

BAGIAN SDM BELUM DAPAT MELAKUKAN PENAMBAHAN

TENAGA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DI IGD

UNTUK MEREKRUT PETUGAS BARU, BAGIAN SDM MASIH

HARUS MEMPERTIMBANGKAN ANGGARAN
 CMP 3. PETUGAS TIDAK MEMANTAU RESIKO JATUH PADA PASIEN

PETUGAS TIDAK MEMANTAU PETUGAS TIDAK MENGETAHUI BAHWA PASIEN

RESIKO JATUH PADA PASIEN TERSEBUT SEBENARNYA MEMPUNYAI RESIKO JATUH

TINGGI

BELUM ADA INSTRUMEN UNTUK MENILAI RESIKO

JATUH

BELUM ADA SPO UNTUK MENILAI RESIKO JATUH

BELUM ADA KEBIJAKAN UNTUK MENILAI RESIKO

JATUH
 CMP 4. PENDAMPING TT KURANG OPTIMAL

PENDAMPING TT PADA SISI SEBELAH KIRI PENDAMPING TT TIDAK

KURANG OPTIMAL DAPAT TERKUNCI

TT YANG DIGUNAKAN TERNYATA MASIH MODEL TT

LAMA DENGAN PELINDUNG YANG KURANG AMAN

TT MASIH DIGUNAKAN KARENA TERBATASNYA

JUMLAH TEMPAT TIDUR DAN BELUM SEMUA TT

MODEL LAMA TERGANTIKAN

JUMLAH PENGADAAN TT MODEL BARU YANG AMAN

BELUM SESUAI DENGAN KEBUTUHAN TT

 CMP 2. KELUARGA PASIEN MENINGGALKAN PASIEN SENDIRI

KELUARGA PASIEN KELUARGA PASIEN MENINGGALKAN PASIEN UNTUK MEMBELI

MENINGGALKAN OBAT

PASIEN SENDIRI KELUARGA PASIEN MEMBELI OBAT SETELAH MENDAPATKAN RESEP

DARI DOKTER

DOKTER TIDAK TAHU BAHWA PADA PASIEN IGD PROSES

PENGAMBILAN OBAT DI FARMASI SEHARUSNYA DILAKUKAN OLEH

PETUGAS RS

BELUM ADA KEBIJAKAN PROSES PENGAMBILAN OBAT UNTUK

PASIEN DI IGD