SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS YASMIN BANYUWANGI

Nomor : SK013/RSY/ADM/VIII/2022

Tentang
TIM AKREDITASI LARS DHP
RUMAH SAKIT YASMIN BANYUWANGI

Bismillahirrahmanirrahim

DIREKTUR RS YASMIN BANYUWANGI

Menimbang : 1. Bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan yang dilaksanakan

Rumah Sakit Yasmin selama ini, perlu lebih ditingkatkan lagi
sesuai dengan Standart Pelayanan Rumah Sakit.
2. Bahwa dengan keberhasilan meraih prestasi lulus akreditasi
PARIPURNA pada tahun 2017, perlu terus berlanjut guna
menghadapi penilaian Akreditasi.
3. Bahwa untuk memberikan penyegaran dan lebih mengefektifkan
Kinerja Anggota Tim dalam mempersiapkan Akreditasi
selanjutnya, dipandang perlu dibentuk Tim Akreditasi LARS DHP
di RUMAH SAKIT YASMIN seiring dengan target pelaksanaan
penilaian Akreditasi serta adanya SDM yang baru.
4. Bahwa perubahan keanggotaan Tim sebagaimana dimaksud dalam
butir (3) di atas, pelaksanaannya diatur dan disahkan melalui Surat
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Rumah Sakit
Yasmin.
2. Undang- Undang No.23 tahun 1992 tentang Pokok- pokok
Kesehatan.
3. Peraturan Menkes RI No.159b/Men.Kes./Per/II/1998 tentang
Rumah Sakit.
4. SK Menkes RI No.436/1993 tentang “Berlakunya Standar Rumah
Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia”.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 159 b/MenKes/Per/II/1988
tentang “Pengaturan Cara- Cara Akreditasi Rumah Sakit”.
6. SK Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI No
HK.03..05/III/329/2007 Tentang Sertifikat Akreditasi Rumah
 Sakit
7. SK Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI No
HK.07.06/III/1280/07 Tentang Penyelenggaraan Ijin RS

MEMUTUSKAN

Menetapkan : MENGANGKAT TIM AKREDITASI LARS DHP RUMAH

SAKIT YASMIN
Pertama : Susunan Keanggotaan dan Uraian Tugas Tim Akreditasi LARS
DHP Rumah Sakit Yasmin menjadi sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Mengamanatkan kepada Tim Akreditasi LARS DHP yang
tercantum dalam lampiran untuk melaksanakan ketentuan
Akreditasi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang telah
ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI.
Ketiga : Bertanggung jawab terhadap pengelolaan dan pelaksanaan fungsi-
fungsi terkait Akreditasi secara optimal.
Keempat : Tugas ini hendaknya dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dedikasi tinggi.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak diputuskan dan akan diubah
sebagaimana mestinya, jika ada kekeliruan atau perubahan dalam
keputusan ini.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Tanggal : 4 Muharram 1444 H
02 Agustus 2022

RUMAH SAKIT YASMIN

dr. Wahyu Irawan, M.M

Direktur Utama
Tembusan :

1. Masing- masing yang bersangkutan

2. Arsip
Lamp : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Yasmin
Nomor : SK013/RSY/ADM/VII/2022
Tentang : Tim Akreditasi LARS DHP Rumah Sakit Yasmin

SUSUNAN TIM AKREDITASI LARS DHP TAHUN 2022

RS YASMIN BANYUWANGI

Pelindung : Direktur Rumah Sakit Yasmin

Ketua : dr.Arien Ika Yuliastuti,M.Kes
Sekretaris I : Ratna Fatimah,A.Md.Kep
Sekretaris II : Fitri Masruroh Febianti,A.Md

1. POKJA TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

KETUA : dr.Handri Irawan,MMRS

SEKRETARIS : Diah Ayu Setyowati,A.Md
ANGGOTA :
a. Fithri Kurniawati,SE
b. Ajeng Dewi Saraswati
c. Nur Aini Fahmi
d. Timur Septa Giga

2. POKJA KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)

KETUA : Poerwati, SE
SEKRETARIS : dr.Azarine
ANGGOTA :
a. Ardiansyah, Spd
b. Mariana Ulfa
c. Qidham Mauladhana, A.Md.Kep
d. Selamet Sudarsono, A.Md.Kep
e. Rizka Fauziah,A.Md.Kep

3. POKJA MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN PASIEN)

KETUA : Wiwik Rahmawati, A.Md.AK

SEKRETARIS : Abdur Rohman,S.Sos
ANGGOTA :
a. Ni Griya Surya Anugrah
b. Anandini Aulia Safira,S.Farm.Apt
c. Ratna Delima, A.Md.Kep
d. Nisrina Aulia Londong
e. Roni Wardhana, S.Kep.Ns (hiperkes)

4. POKJA PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

KETUA : dr.Dina Wahyu Wibawati,SpM

SEKRETARIS : Eka Wahyu Fitriningsih, Amd.Kep
ANGGOTA :
a. Eka Desi Pratiwi,S.Kep.Ns
b. Moh.Arif Rahman, A.Md
c. Fentry Novia Anggraini,S.Kep.Ns
 d. Silvia Mei Arie Santi.A.Md.Kep

5. POKJA MRMIK (MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN)

KETUA : dr.Yasmin Bakarman,Sp.KFR

SEKRETARIS : Yani Sulistyawati
ANGGOTA :
a. Resa Deviana Intiastuti,S.KM
b. Ikke Nurjannah ,SST
c. Dita Windi Yolandasari,S.Kep.Ns
d. Aditya Bagus Kusuma, S.Kom

6. POKJA PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

KETUA : dr.Wahyu Irawan, M.M

SEKRETARIS : Dwi Azizatul Fitriyah,S.Kep.Ns
ANGGOTA :
a. Firda Laily Ramadhani, S.Kep.Ns
b. Rohmat Hidayat
c. Rilin Tri Rumaidah, S.Kep.Ns
d. Riska Safitri, A.Md.Kes
e. Tri Ayu Anggraini ,Amd.Keb

7. POKJA AKP (AKSEN DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

KETUA : Yuliatin ,A.Md.Kep

SEKRETARIS : Nurmala Yunita,A.Md.Kep
ANGGOTA :
a. Firman Adjie Ismail, A.Md.Kom
b. Dwi Fitria Arimbi, A.Md.Kep
c. Anas Syiful Ulum, S.Kep.Ns
d. Hermina,A.Md.Kep
e. Annisa Rahayu,A.Md.Kep

8. POKJA HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

KETUA : dr.Putri Dwi Fitriani

SEKRETARIS : Erlina Tri Astutik, A.Md.Kep
ANGGOTA :
a. Ahmad Barra Amrullah, A.Md.Kep
b. Elias Ashari, A.Md.Kep
c. Wulandari Eka Widiyanti,A.Md.Kep
d. Nurul Azizatin, A.Md.Kep
e. Ayu Linda Pratiwi, A.Md.Kep

9. POKJA PP (PENGKAJIAN PASIEN)

KETUA : dr.Wahyu Dian

SEKRETARIS : Defi Nur Kholifah,A.Md.Kep
ANGGOTA :
a. Tomi Yulianto, A.Md.Kep
 b. Galang Amrulloh, A.Md.Kes
c. Hidyataus Sholeha,S.Kep.Ns
d. Fitriya, SE
e. Cyntia Maharani, A.Md.Kep

10. POKJA PAP (PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)

KETUA : Nanik Wulandariningsih,A.Md.Kep

SEKRETARIS : Hidayatul Lailiyah,A.Md.GZ
ANGGOTA :
a. Khurfatul Jannah, A.Md.Kes
b. Emi Liyana, A.Md.Kep
c. Darwinda Lestari,A.Md.Kep
d. Junaidi, A.Md.Rad
e. Desi Ayu Prastiwi,A.Md.Kes

11. POKJA PAB (PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH)

KETUA : dr.Danang Dwi Atmojo,Sp.An

SEKRETARIS : Ahsan Syaiful Rijal,S.kep.Ns
ANGGOTA :
a. Dadang Kurniawan, A.Md.Kep
b. M.Sofi Ilyasa, S.Kep.Ns
c. Tita Sefti Sudartya, S.Kep.Ns
d. Ferdian Ega,A.Md.Kep
e. Yonan Aridhata,S.Kep.Ns

12. POKJA PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN

OBAT)

KETUA : Iis Puji Wijayanti, S.Farm.Apt

SEKRETARIS : Dinar Ika Fitriana,S.Farm.Apt
ANGGOTA :
a. Dwi Setyorini, A.Md.Farm
b. Melvy Rosalina, S.Farm
c. Meradiana Widya Kusuma, S.Farm.Apt
d. Naning Rahayu, A.Md.Farm
e. Debby Setiawan Putri,A.Md.Farm

13. POKJA KE (KOMUNIKASI DAN EDUKASI)

KETUA : Nita Kurnia Novitasari, A.Md.Kep

SEKRETARIS : Dian Arifi Milawati,S.Kep
ANGGOTA :
a. Ali Abidin
b. Jaka Purnama, AMF
c. Nindi Aulia Ivani, S.ST
d. Mohammad Irfan
e. Tri Wulandari, A.Md
14. POKJA SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

KETUA : dr.Tita Maulida

SEKRETARIS : Zaenal Arifin, A.Md.Kep
ANGGOTA :
a. Umi Nur Kholifah, A.Md.Kep
b. Lailiya Kripsiana, A.Md.Kep
c. Iftahul Meilidia, A.Md.Kep
d. Muhammad Zainul Arifin (FO)
e. Novita Apriliana, A.Md.Kep

15. PROGNAS

KETUA : dr.Dzaky Ahmada

SEKRETARIS : Vida Kristiana,A.Md.Keb
ANGGOTA :
a. Nurdya Miftahul Hayati,A.Md.Kep
b. Ervina Eka Pratiwi, A.Md.Kep
c. Achmad Zaenal Arifin, S.Kep.Ns
d. Ahmad Arif Mustain, A.Md.Kep

Ditetapkan di : Banyuwangi
Tanggal : 4 Muharram 1444 H
02 Agustus 2022

RUMAH SAKIT YASMIN

dr. Wahyu Irawan, M.M

Direktur Utama