LAPORAN

HASIL KERJA POKJA

AKREDITASI BULAN
NOVEMBER 2022
 STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Akreditasi RS adalah Pengakuan terhadap mutu pelayanan

mutu RS setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit
telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh
pemerintah
 Rekomendasi Pokja Akreditasi Di RSIA
Selaras

1. Tata Kelola Rumah Sakit ( TKRS )

2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( KPS )
3. Manajemen Fasilitas dan keselamatan ( MFK )
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP )
5. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
( MRMIK )
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
7. Akses dan Kontinuitas Pelayanan ( AKP )
8. Hak Pasien dan Keluarga ( HPK )
9. Pengkajian pasien ( PP )
10.Pelayanan dan Asuhan Pasien ( PAP )
11.Pelayanan Anestesi dan Bedah ( PAB )
12.Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat ( PKPO )
13.Komunikasi dan Edukasi ( KE )
14.Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )
15.Program Nasional ( PN )
Instrumen survei akreditasi RS KARS terdiri
dari :
1. Standar
2. Maksud & Tujuan
3. Elemen Penilaian ( EP )
Dalam melakukan telusur dengan tujuan
mengumpulkan fakta dan melakukan analisis
terhadap pemenuhan standar akreditasi di RS,
maka dibantu dengan daftar tilik berupa aplikasi
“ ReDOWSKo “
Rincian ReDOWSKo yaitu :
R : Regulasi
Yang dimaksud dengan Regulasi adalah :
Dokumen pengaturan yang disusun oleh RS yang dapat berupa
Kebijakan, SPO,Pedoman, Panduan, Peraturan Direktur RS, Keputusan
Direktur RS, dan atau program
D = Dokumen
Yang dimaksud dengan Dokumen adalah :
Bukti proses Kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas
rekam medis, laporan dan atau Notulen rapat dan atau hasil audit dan
atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya
O = Observasi
Yang dimaksud dengan Observsi adalah :
Bukti Kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/
observasi yang dilakukan oleh surveior
W = Wawancara
• Yang dimaksud dengan Wawancara adalah :
• Kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan
kepada pemilik/representasi pemilik, direktur RS, Pimpinan RS,
Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ), Staf Klinis, Staf non-klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain
Wawancara juga dilakukan sebagai bentuk konfirmasi untuk menilai
akurasi dokumen
Ko = Konfirmasi
Setelah melakukan kajian regulasi dan dokumen bukti, surveior
melakukan komfirmasi pelaksanaan standar akreditasi melalui
wawancara, observasi dan simulasi seperti diatas
 Penjelasan SKOR
Kriteria Keterangan Nilai
TL Terpenuhi Lengkap 10
TS Terpenuhi Sebagian 5
TT Tida Terpenuhi atau Tidak Tercapai 0
TDD Tidak Dapat Diterapkan -
 SK AKREDITASI RSIA SELARAS
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :/SK/DIR/RSIA/X/2022

Tentang
TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT IBU & ANAK SELARAS

Direktur Rumah Sakit Ibu & Anak Selaras,

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang lebih efektif, efisien y
berfokus terhadap pasien di Rumah Sakit Ibu & Anak Selaras, perlu dilaku
Akreditasi
2. Bahwa untuk hal tersebut dipandang perlu, untuk menerbitkan S
Keputusan Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu & Anak Selaras
Mengingat : 1. Undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit:
Pasal 40 ayat (1) Dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit wajib dilaku
Akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
Pasal 13 ayat 3: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit h
bekerja sesuai dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan Rumah S
Standar Prosedur Operasional yang berlaku, Etika Profesi, Menghormati
Pasien dan Mengutamakan Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 tahun 2012 Pasal 3 :
Ayat 3: Rumah sakit wajib mengikuti Akreditasi Nasional
Ayat 5: Rumah sakit yang akan mengikuti akreditasi internasional h
mendapatkan status akreditasi nasional
Ayat 7: Rumah sakit baru yang telah memperoleh izin operasional
beroperasi sekurang-kurangnya 2 tahun wajib mengajukan permoho
Akreditasi
3. Surat Keputusan Nomor : 120/SK/DIR/RSIA/IX/2020 Tentang Pengangk
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu & Anak Selaras
Mengingat : 1. Undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit:
Pasal 40 ayat (1) Dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit wajib dila
Akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
Pasal 13 ayat 3: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit
bekerja sesuai dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan Rumah
Standar Prosedur Operasional yang berlaku, Etika Profesi, Menghorma
Pasien dan Mengutamakan Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 tahun 2012 Pasal 3 :
Ayat 3: Rumah sakit wajib mengikuti Akreditasi Nasional
Ayat 5: Rumah sakit yang akan mengikuti akreditasi internasional
mendapatkan status akreditasi nasional
Ayat 7: Rumah sakit baru yang telah memperoleh izin operasiona
beroperasi sekurang-kurangnya 2 tahun wajib mengajukan permo
Akreditasi
3. Surat Keputusan Nomor : 120/SK/DIR/RSIA/IX/2020 Tentang Pengang
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu & Anak Selaras

MEMUTUSKAN :
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA Selaras
Nomor : 120/SK/DIR/RSIA/X/2022
Tanggal: 10 Oktober 2020

SUSUNAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT IBU & ANAK SELARAS

TANGERANG

Penasehat : Sutjipto Akbar

Penanggung Jawab : dr. Enda Ita Ketaren
Ketua : dr. Ibnu Aldent Ghifary
Sekretaris : 1. Ns.Verawati Tarigan, S.Kep
2. Lia Susilawati, Spd
Bendahara : Lismawati
A.TKRS ( Tata Kelola Rumah Sakit ):
Ketua : Nurul Fatika Ermawati, A.Md
Sekretaris : Putri Rahayuingtyas Ayu Sujatmi
1. Lismawati
2. Kasroni
3. Aulia Renata Satvika

B. KPS ( Kualifikasi Dan Pendidikan Staf ):

Ketua : Putri Rahayuingtyas Ayu Sujatmi
Sekretaris : Lia Susilawati, Spd

1. Lismawati
2. Kasroni

C. MFK ( Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan):

Ketua : Aulia Renata Satvika
Sekretaris : Kasroni
1. Indah Handayani
2. Mulyadi
3. Riwan
4. Nasrudin
D. PMKP ( Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ):
Ketua : dr. Ibnu Aldent Ghifary
Sekretaris : Masitoh, Amd.Keb
1. dr.Djasniana
2. Ns. Verawati Tarigan,
S.Kep
3. Eti Purnamasari, Amd.Kep
4. Nursiah, Amd.Keb
5. Novriana Rizky,
Y.Amd.Kep
6. Fitri Batubara, Amd. Kep
7. Zakiyatun, Amd.Kep
8. Yuyun Puspita Sari,
Amd.Keb

E. MRMIK ( Manajemen Rekam Medik & Informasi Kesehatan ):

Ketua : Selvi Kartika Sari
Sekretaris : Febria
1. Fitrotul Habibah
2. Eka Yohana
3. Muhammad Fahmi
4. Amelia Muadawiyah
5. Ismi Hamnah Sulam
6. Sri Nurmayanti
7. Jubaidilah Aprida,
8. Siti Nabila
9. Sulih Trinami, Amd.Kes
10. Kurnia Amanda,
Amd.Kes
11. Ismail
F. PPI ( Pencegahan & Pengendalian Infeksi ):
Ketua : dr. Siti
Sekretaris : Ns.Nurdin, Kep
1. Nely Yulia Refida, Amd.Kep
2. Ns.Eti Purnamasari, S.Kep
3. Sri Nurjanah, Amd.Keb
4. Nursiah, Amd.Keb
5. Masitoh, Amd.Keb
6. Novriana Rizky, Y.Amd.Kep
7. Fitri Batubara, Amd. Kep
8. Rina Safitri, Amd.Kep
9. Arief Wijayanto, AMd.Kes
10. Siti Ainurrahmayanti, AMd.Kes
11. Resti Wulandari, S.Gz

G. AKP ( Akses & Kontinuitas Pelayanan :

Ketua : dr. Siti
Sekretaris : Novriana Rizky, Y, Amd.Kep
1. Muhamad Jen, Amd.Kep
2. Rendo Agung, Amd.Kep
3. Sohaenita, Amd.Kep
4. Nasrudin
5. Riwan
6. Panijo
7. Endang Hidayat
H. HPK ( Hak Pasien & Keluarga ):
Ketua : Ns.Verawati Tarigan, S.Kep
Sekretaris : Sri Nurjanah, Amd.Keb
1. Amel, Amd.Kep
2. Imel Laila Izmi, Amd.Kep
3. Devi Eliawati, Amd.Kep

I. PP ( Pengkajian Pasien ):
Ketua : dr. Anita Herapika
Sekretaris : Imel Laila Izmi, Amd.Kep
1. Dwi Anggraini, Amd.Kep
2. Rendo Agung, Amd.Kep
3. Neni, Amd.Kep
4. Blasius Aniju Lelo Tae Berek,
Amd.Rad
5. Arum Mardiana
J. PAP ( Pelayanan & Asuhan Pasien ):
Ketua : dr. Anita Herapika
Sekretaris : Sohaenita, Amd.Kep
1. Rendo Agung, Amd.Kep
2. Monalisa Astrid, STr, Keb
3. Nova Ciendy P, Amd.Keb
4. Zakkiyatun N, Amd.Kep
5. Elisyahni, Amd.Kep
6. Arief Wijayanto, Amd.Kes
7. Arum Mardiana
8. Eka Anjarwati
9. Resti

K. PAB ( Pelayanan Anestesi Dan Bedah ):

Ketua : dr. Djaya Purnama, Sp.An
Sekretaris : Nely Yulia Refida, Amd.Kep
1. Wiwi, W, Amd.Keb
2. Yuli Yanti, Amd.Kep
3. Siti Aliyah, Amd.Keb
4. Tita Puspita, Amd.Keb
5. Shinta Matmawati
L. PKPO ( Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat ) :
Ketua : Novira AR, S.Farm, Apt
Sekretaris : Siti Rohmah
1. Titin Agustina
2. M.Septian Yunus
3. Siti Rohmah, S.Farm
4. Karlina Fitriani, S.Farm, Apt

M. KE ( Komunikasi & Edukasi ):

Ketua : Sri Nurmayanti
Sekretaris : Fitrotul Habibah
1. Neneng Hasanah, Amd.Keb
2. Annisa Wulandari, Amd.Keb
3. Kasroni
4. Susri
 Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. BojongCikupaTangerang-Banten
Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277

N. SKP ( Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien ):

Ketua : Ns.Verawati Tarigan, s.Kep
Sekretaris : Eti Purnamasari, Amd.Keb
1. Annisa Wulanndari, Amd.Keb
2. Dwi Anggrayani, Amd.Kep
3. Resti Wulandari, S.Gz
4. Yunus
5. Arum Mardiana

O. PROGNAS ( Kelompok Program Nasional ):

Ketua : dr. Yudi Prawira Winata, Sp.OG
Sekretaris : Alya, Amd.Keb
1. Neni, Amd.Keb
2. Lia Ambarwati, Amd.Keb
3. Halimatul Sa’diyah, Amd.Keb
4. Desi Ratna, Amd.Keb
5. Nur Hamah, STr.Keb
6. Aminah, Amd.Keb
7. Monalisa Astrid, STr.Keb
8. Annisa Wulandari, Amd.Keb

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 10 Oktober 2020

dr. Enda Ita Ketaren

Direktur RISA Selaras
 Pembagian Pokja Akreditasi RS
No Nama Pokja Jumlah Regulasi
1. TKRS 24
2. KPS 16
3. MFK 11
4. PMKP 7
5. MRMIK 14
6. PPI 13
 Pembagian Pokja Akreditasi RS
No Nama Pokja Jumlah Regulasi
7. AKP 16
8. HPK 3
9. PP 13
10. PAP 6
11. PAB 7
12. PKPO 5
13. KE 4
Pembagian Pokja Akreditasi RS
No Nama Pokja Jumlah Regulasi
14. SKP 2
15. PROGNAS 11
TOTAL REGULASI 15 POKJA AKREDITASI YAITU :
152 BAB
 SURAT RESMI
JADWAL SURVEY
AKREDITASI
GRAFIK POKJA AKREDITASI RSIA
SELARAS
80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
TKRS KPS MFK PMKP MRMIK PPI AKP HPK PP PAP PAB PKPO KE SKP PN

Capaian Pokja Akreditasi RSIA Selaras

Laporan Kegiatan Akreditasi
Pada prinsipnya Tim Akreditasi berusaha untuk melaksanakan tugas dan
tanggungjawab sesuai dengan SK direktur.
Adapun kegiatan yang dilakukan Tim Akreditasi saat ini yaitu :
1. Setiap Pokja Menyusun Regulasi sesuai dengan Instrumen Akreditasi RS
2. Koordinator Menyusun SPO sesuai dengan Regulasi RSIA Selaras
3. Koordinator Menyusun Panduan Pelayanan Dan Pengorganisasian RSIA
Selaras
4. Untuk pelatihan BHD, Komunikasi Efektif, Sosialisasi Hak & Kewajiban Pasien,
Sosialisasi EWS, Pencampuran Obat sudah dilakukan sesuai dengan jadwal
yang sudah dibuat
5. Terkait adanya perubahan Logo RSIA SELARAS, maka semua pokja harus
merubah SK dan SPO logo sesuai dengan yang akan ditetapkan di RSIA Selaras
Kendala – Kendala saat ini untuk pengerjaan
Akreditasi
1. Belum semua Ketua dan Sekretaris Pokja mengarahkan dan
mengecek Kembali sampai mana sudah pengerjaan pokja masing-
masing ( alasan sibuk dengan kerjaan yang lain juga )
2. Jam untuk pengerjaan akreditasi tidak berjalan dengan efektif
3. Untuk sarana-prasarana terutama komputer sering mati dan hilang
data karena virus ( Sudah koordinasi dengan IT ) Tuntas
( Tapi kadang-kadang masih error juga dan internet lemot )
 Jadwal Kegiatan Bulan Desember 2022
TIME TABLE RENCANA KEGIATAN POKJA AKREDITASI BULAN DESEMBER 2022 RSIA SELARAS
Km Jm Sb Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb
NO KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Penyusunan Regulasi 15 Pokja Ketua, Sekretaris pokja akreditasi

2 Pelatihan Cuci Tangan Ns.Nurdin, S.Kep

Pelatihan 6 Sasaran Keselamatan Pasien (
3 Ns.Verawati Tarigan, S.Kep
SKP )
4 Pelatihan Komunikasi Efektif ( Umum ) Puteri Rahayuingtyas Ayu S

5 Pelatihan Komunikasi Efektif (Perawat ) Ns. Verawati Tarigan, S.Kep

6 Pelatihan Komunikasi Efektif ( Dokter ) dr. Ibnu Aldent Ghifary

7 Sosialisasi Kebijakan Simbol/Singkatan Pokja MRMIK

8 Pelatihan Manajemen Nyeri dr. Ibnu Aldent Ghifary

Pelatihan Teknis Penyiapan Obat di RI
9 Novira A R, S.Farm, Apt
untuk perawat

Sosialisasi Pengelolaan obat hight alert dan

10 Novira A R, S.Farm, Apt
LASA Farmasi dan RI/Poliklinik

Pelatihan Sosialisasi Hak & Kewajiban

11 Ns.Verawati Tarigan, S.Kep
Pasien
Pelatihan BHD untuk Tim Medis ( Dokter,
12 dr. Windu Adi Baskoro, Sp.An
Perawat /Bidan
Pelatihan BHD Lanjutan untuk Dokter,
20 dr.Djaya Purnama, Sp.An
Perawat/Bidan
21 Pelatihan BHD Untuk Umum dr.Djaya Purnama, Sp.An

24 Pelatihan IPCN ( Eksternal ) Ns.Nurdin, S.Kep

25 Rapat Evaluasi Pokja Akreditasi TIM AKREDITASI

Tangerang, 26 November 2022

Sekretaris Akreditasi Direktur RSIA Selaras

Ns.Verawati Tarigan, S.Kep dr. Enda Ita Ketaren

NB : Kegiatan dilakukan sesuai tanggal yang telah

ditentukan dan jika ada perubahan koordinasi dengan sekretaris akreditasi
SEKIAN DAN TERIMA KASIH