PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Jalan : Mangkusari No.04 Kutosari Kebumen Telpon (0287) 382898
Kodepos 54317 email : puskkebumen3@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS KEBUMEN III
NOMOR : 800/671A/KEP/2019

TENTANG

PENETAPAN TIM MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN K3

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS KEBUMEN III KABUPATEN KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pendekatan manajemen yang

merupakan sistem terstruktur guna menciptakan
partisipasi menyeluruh di jajaran puskesmas dalam
merencanakan dan melaksanakan fungsi puskesmas agar
sesuai dengan standar yang ada di lingkup UPTD
Puskesmas Kebumen III;
b. bahwa untuk pelaksanaan pemantauan dan penilaian mutu
puskesmas maka perlu dibentuknya Tim Mutu,
Keselamatan Pasien dan K3 yang berkedudukan di
puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Unit Pelaksana
Teknis Daerah Puskesmas Kebumen III tentang Penetapan
Tim Mutu, Keselamatan Pasien dan K3;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063 );
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Susunan dan Struktur Organisasi Tim Mutu, Keselamatan
Pasien dan K3 sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Tim Mutu, Keselamatan Pasien dan K3 bekerja sesuai
dengan uraian tugas, fungsi dan wewenang sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Tim Mutu, Keselamatan Pasien dan K3 bertanggungjawab
secara langsung kepada kepala puskesmas;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 02 Mei 2019
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH PUSKESMAS KEBUMEN III

MIRA MARIA MIRZA

Tembusan : Disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen;
2. Sekretariat Mutu Puskesmas Kebumen III.
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN III
NOMOR : 800/671A/KEP/2019
TANGGAL : 02 Mei 2019
TENTANG : PENETAPAN TIM MUTU,
KESELAMATAN PASIEN DAN K3

SUSUNAN TIM MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN K3

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS KEBUMEN III

I. Pelindung : drg. Mira Maria Mirza

II. Tim Mutu :

Ketua : Andri Rosita, S.KM
Sekretaris : Presti Sulasih, A.Md.Keb
Mutu Admen : Rudi Setyawati, S.KM
Mutu UKP : dr. Amelia Rahmawati
Mutu UKM : Wiwoko Setyowati, S.SiT

III. Tim Manajemen Komplain :

Ketua : Nisrina Sofiana Nugraheni, S.Akt
Anggota : Dyah Palupi, A.Md.Keb
Atika Listiana, A.Md.Gz

IV. Tim Survei :

Ketua : Wismaningsih, A.Md.Keb
Anggota : Haryani, A.Md.Keb
Rani Kusuma Wardani, A.Md.Keb
Fransiska Prananingrum
V. Tim Audit Internal :
Ketua : Juminah, A.Md.Keb
Anggota : Umi Nurul Hidayah, A.Md.Keb
Rindiawati, A.Md.Gz
Eni Sudaryati, A.Md.Kep
Nely Puspita, A.Md.Kep
Fitriana, A.Md.Keb
Triana Pratiwi, A.Md.Keb
Eri Diana, S.KM
Dyah Palupi, A.Md.Keb
Raella Ayu Mandika, A.Md.Keb
VI. Tim Keselamatan Pasien
dan K3 :
Penanggung Jawab : dr. Dwi Cahyani
Sekretaris : Eni Setio Ningsih, A.Md.Kep
Anggota : Margi Yuwono, AMK
Eni Setio Ningsih, A.Md.Kep
Yayuk Cahyani, A.Md.Kg
Triana Pratiwi, A.Md.Keb
Rona Adiatma, A.Md.Kes
 URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB
TIM MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN K3
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS KEBUMEN III

I. KETUA TIM MUTU

A. URAIAN TUGAS
1. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses - proses yang
dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan di seluruh unit
kerja.
2. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan
ketentuan.
4. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan.
5. Memastikan pemantauan proses di unit kerja.
6. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayaan
Upaya Kesehatan Perorangan.
7. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan.
8. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidak sesuaian
layanan puskesmas.
9. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas.
10. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan.
11. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen.
12. Memastikan dan mengelola survei kepuasan pelanggan dan penanganan
saran/keluhan pelanggan.

B. WEWENANG
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien.
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.

C. TANGGUNGJAWAB
1. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas Kebumen III.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Kebumen III dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.

II. SEKRETARIS

A. URAIAN TUGAS
1. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu.
2. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja.
3. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal
yang dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja.
 4. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan materi.
5. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan.
6. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidaksesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu layanan.
7. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notulen rapat periodik, pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain-
lain
8. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala.
9. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan
rencana.
10. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit
kerja.
11. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu.
12. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen
mutu.
13. Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal
audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan,
revisi, pemusnahan dan catatan mutu).
14. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan.
15. Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur
klinis, instruksi kerja dan catatan mutu.
16. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi sistem manajemen mutu, internal audit dan eksternal
audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan (pembuatan,
revisi, pemusnahan dan catatan mutu).
17. Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen
mutu.

B. WEWENANG
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan.
C. TANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal UPTD Puskesmas Kebumen III.

III. TIM MANAJEMEN KOMPLAIN

A. URAIAN TUGAS
1. Mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan
yang baik dan sesuai, prosedur-prosedur yang diperlukan dan
proses untuk mengetahui dan merespon keluhan/komplain
pelanggan.
2. Menerima semua komplain dan saran dari pengguna layanan
puskesmas melalui kotak saran yang diperiksa secara maupun
yang secara langsung dari pelanggan.
 3. Menentukan batasan waktu yang sesuai untuk menyelesaikan
keluhan/komplain.
4. Merekapitulasi semua komplain dan saran yang diterima.
5. Mengadakan pertemuan untuk menganalisis komplain yang
diterima, menentukan penyebab masalah serta membuat rencana
tindak lanjut untuk mengatasi masalah tersebut.
6. Melakukan umpan balik rencana tindak lanjut kepada pasien
secara langsung dan menempelkan rencana umpan balik tersebut
di papan pengumuman.
7. Menginventarisir pelayanan dan mengelola penanganan hasil
pengaduan di lingkungan puskesmas
8. Melakukan kerja koordinasi terkait dalam dengan satuan/unit
rangka penanganan pengaduan yang bersifat lintas satuan/unit
kerja
9. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penyelenggaraan
pelayanan penanganan pengaduan di lingkungan puskesmas
10. Melaporkan hasil penyelenggaraan pelayanan penanganan
puskesmas pengaduan kepada kepala di lingkungan puskemas,
baik secara periodik maupun insidentil
11. Menyiapkan bahan laporan Pelayanan
12. Menerima pengaduan yang disampaikan oleh penerima pelayanan
melalui media terhadap setiap penyampaian pengaduan
13. Melakukan pencatatan pengaduan yang diterima
14. Meneruskan pengaduan kepada pejabat yang berwenang untuk
mendapatkan tindak lanjut dan penyelesaian
15. Mencatat hasil penyelesaian dan menyampaikannya kepada
penerima pelayanan yang bertindak selaku pelapor
16. Menyusun laporan hasil penyelenggaraan pelayanan penanganan
pengaduan
17. Mengirimkan laporan hasil penyelenggaraan pelayanan
penanganan pengaduan, baik secara periodik maupun insidentil
kepada Pelaksana Penanganan Pengaduan pelanggan puskesmas

IV. TIM SURVEI

A. URAIAN TUGAS
1. Merencanakan pelaksanaan survei puskesmas.
2. Melaksanakan seluruh kegiatan survei puskesmas.
3. Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survei kepada ketua
tim mutu.
4. Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya.

B. WEWENANG
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di puskesmas.

C. TANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survei yang telah dilakukannya.
V. TIM AUDIT INTERNAL
A. URAIAN TUGAS
1. Menginformasikan jadwal audit mutu internal.
2. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun.
3. Membuat jadwal audit internal.
4. Menyusun instrumen audit internal.
5. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee.
6. Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai
scope audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti
penerapan).
7. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal.
8. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana.
9. Menyusun laporan hasil audit mutu.
10. Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out.
11. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan
Manajemen.
12. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti.
13. Menyusun Laporan Audit Internal

B. WEWENANG
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan.

C. TANGGUNG JAWAB
Bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi,terutama
ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinerja organisasi secara umum.

VI. TIM KESELAMATAN PASIEN

A. URAIAN TUGAS
1. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Mngembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan.
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan.
4. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan
kesehatan.
5. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien.
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien.
7. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
 STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU DAN TIM KESELAMATAN PASIEN
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS KEBUMEN III

KEPALA PUSKESMAS
drg. MIRA MARIA MIRZA

MUTU AUDIT INTERNAL KESELAMATAN PASIEN

ANDRI ROSITA, S.KM JUMINAH, A.Md.Keb dr. DWI CAHYANI

SEKRETARIS
PRESTI SULASIH, A.Md.Keb

ADMEN UKM UKP MANAJEMEN KOMPLAIN SURVEI

RUDI SETYAWATI, S.KM WIWOKO SETYOWATI, S.SiT dr. AMELIA RAHMAWATI NISRINA SOFIANA N, S. Akt WISMANINGSIH, A.Md. Keb

Kepala UPTD Puskesmas Kebumen III

MIRA MARIA MIRZA