PEMERINTAHKABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PELANGAN
Jln. Raya Pelangan, Dsn. Pelangan Barat, Desa Pelangan, Kec. Sekotong, Lombok Barat
Kode Pos 83365
Telp  (081805228845 Email : pus.pelangan@gmail.com
Website :http://puskesmaspelangan-dikes.lombokbaratkab.go.id/

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PELANGAN
Nomor:/SK/UPT.PKM.PEL/I/2023

TENTANG
PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a.
bahwa Puskesmas mempunnyai kewajiban memberi pelayanan
kesehatan yang aman,bermutu, dan efektif dengan mengutamakan
kepetingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Puskesmas;

b.

bahwa Puskesmas wajib menerapkan standard keselamatan pasien;

c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan b perlu ditetapkan dengan peraturan Pemimpin UPT Puskesmas
Pelangan;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan publik;

2. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun

2014, tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun

2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Menetapkan :

KESATU :

KEDUA :

Ditetapkan di : Pelangan
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Pelangan,

ZULQUTBI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PELANGAN

NOMOR : /SK/UPT.PKM.PEL/I/2023

TENTANG : TIM MANAJEMEN MUTU DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PELANGAN

STRUKTUR ORGANISASI MUTU UPT PUSKESMA PELANGAN TAHUN 2023

A. Tim Inti:

Penanggung Jawab Mutu : Lalu M. Haerul Wardi, A.Md.Kg

Sekretaris : Baiq Ade Winarni, A.Md.AK

Koordinator Admen : Jaswadi, SKM

Koordinator UKM : Sri Suhartini, S.Keb

Koordinator UKP : dr. Fairuz Syahfi’ Imam

B. Tim Audit Internal:

Koordinator : Rizky Hotomoaji P, A.Md. Kep
Anggota :
1. Ns. I Komang Sudibia, S.Kep
2. L.M. Haerul Wardi, AMKG
3. Bq. Ade Winarni, Amd AK
4. Sri Suhartini, S.Keb
5. Fauziah, S.Keb,BD
6. Kuratul Aini, Amd Keb
7. I Nyoman Kondre, AMG
8. Ns. I Wayan Sabdiartha, S.Kep
9. Ramini, Amd Kep
C. Tim PPI ( Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) :
1. Koordinator: Fauziah. S.Keb,BD
Angota :
1. Liza Windiyani, AMKL
2. Mahdanil, A.Md.AK
3. Yayuk Susanti Anggraini, A.Md.Kep (Pustu Batu Putih)
4. Ns. Uswatun Hasanah, S.Kep (Pustu Tawun)
5. Wadifatul Mar’ah , A.Md.Kep (Pustu Kedaro)
6. Ahmad Zaini, A.Md.Kep (Pustu Gili Gede Indah)
7. Fitria Apriliani, A.Md.Keb (Poskesdes Berambang)
8. Khoridatul Bahiyah, A.Md. Keb (Poskesdes Pelangan II)
9. Rizalatul Huzairiah, A.Md.Keb (Poskesdes Kedaro)
D. Tim KP (Keselamatan Pasien )
Koordinator : Ns. I Komang Sudibia, S.Kep
Anggota :
 1. Ni Putu Merly R, A.Md.Kep
2. Ahmad Yani, A.Md.Kep

E. Tim Manajemen Resiko

Koordinator : Ira Yulianti, A.Md. Keb
Anggota :

1. Ahmad Afandi, A.Md

2. Sofian Hadi
3. Sri Noviani
4. Zahratul Hasanah
5. Herman
6. Nursan
F. Tim K3 (Keselammatan dan Kesehatan Kerja)
Koordinaor : Rini Usniati, A.Md.Keb
Anggota :

1. Rohadi, A.Md.Kep
2. Hasdedi Irawan
G. Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan
Koordinator : Jaswadi, SKM
Anggota :
1. Ahmad Afandi. AMd
2. Jahri
H. Tim Pengendalian dan Pengembangan SDM
Koordinator : Mailan Ningrum, A.Md.Farm
Anggota :
1. Umar Hadi
I. Tim MFK ( Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)
Koordinator : Imam Sahrul
Anggota :
1. Siti Nurul Hikmah, AMKL
2. Ahmad afandi, A.md
3. Sri suhartini,
4. Husnul Khotimah, SE
5. Rini Usniati, A.Md.K
6. Kuratul Aini, A.Md.Keb
7. Saiful Bahri
8. Sopian Hadi
9. Irham Muttaqin
10. Ns. Muhamad Ramli, S.Kep
J. Tim Fasilitator Gugus Kendali Mutu
Koordinator : Jaswadi, SKM
1. L. M. Haerul Wardi,A.Md.Kg
 2. Baiq Ade Winarni, A.Md.AK
3. Sri Suhartini, S.Keb
4. Rizky Hutomoaji P, A.Md.Kep
5. Ns. I Komang Sudibia, S.Kep
6. Ns. I Wayan Sabdiartha, S.Kep
7. Fauziah, S.Keb,BD
K. Tim Indikator Nasional Mutu
1. L. M. Haerul Wardi,A.Md.Kg
2. Baiq Ade Winarni, A.Md.AK
3. Fauziah,S.Keb
4. Sri Suhartini,S.Keb
5. Liza Windiyani, AMKL
6. Rini Usniati, A.Md.Keb
7. Rizky Hutomoaji Pujo P, A.Md.Kep
L. Tim Pengendali Dokumen:
1. Admen : Mailan Ningrum, A.Md.Farm
2. UKM : Juniarti Ningsih, A.Md.Gz
3. UKP : Rizky Hutomoaji P, A.Md.Kep
4. Mutu : Baiq Ade Winarni,A.Md.AK

Ditetapkan di : Pelangan
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Pelangan,

ZULQUTBI
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PELANGAN

NOMOR : /SK/UPT.PKM.PEL/I/2023

TENTANG : TIM MANAJEMEN MUTU DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PELANGAN

TUPOKSI TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

1. Penanggung Jawab Manajemen Mutu:

a. Menyusun dokumen Manual Mutu di Puskesmas
b. Menyusun rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
c. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan terhadap kegiatan perbaikan
mutu di Puskesmas
d. Mengatur pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu (RTM)
e. Melaporkan hasil RTM kepada Kepala UPT Puskesmas
2. Sekretaris Mutu:
a. Mengendalikan, mengelola dan memelihara dokumen
b. Menerima dan melakukan revisi dokumen mutu sesuai dengan pengajuan revisi
c. Membuat dan mensosialisasikan undangan rapat, serta membuat daftar hadir rapat, yang
berkaitan dengan program perbaikan mutu di Puskesmas
d. Membuat notulensi semua kegiatan program perbaikan mutu di Puskesmas
3. Tim Audit Internal:
a. Menyusun rencana program audit internal tahunan
b. Menyusun jadwal audit internal tahunan
c. Melaksanakan audit internal sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
d. Membuat laporan audit internal setiap kegiatan audit
e. Menyusun rencana tindak lanjut (RTL) hasil audit internal
f. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal
g. Melaporkan hasil audit internal kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu
h. Membuat penataan arsip dokumen audit internal tahunan yang kemudian diserahkan
kebagian sekertariat dan dokumentasi
4. Tim Peningkatan Mutu Admen:
a. Menyusun rencana kerja tahuna perbaikan mutu admen
b. Menyusun sasaran kinerja/ indicator mutu admen
c. Melakukan penataan arsip dokumen semua pegawai Puskesmas
d. Melakukan penataan arsip dokumen kredensial dan orientasi pegawai baru maupun PJ baru
e. Melakukan penataan arsip tupoksi pegawai beserta rekam historis perubahan jika ada revisi
f. Menyusun dokumen (SK,Pedoman,Panduan,Kerangka Acuan, SOP)
g. Membuat praturan internal Puskesmas
h. Mengatur surat masuk dan surat keluar
i. Membuat MOU dengan Rumah Sakit Rujukan
j. Menyusun jadwal, melaksanakan dan membuat notulen minilokakarya bulanan dan triwulan.
5. Tim Peningkatan Mutu UKM :
 a. Mengkoordinasikan kegiatan UKM lintas sektor dan lintas program sehingga pelaksaan
kegiatan UKM berjalan lancar dan efektif
b. Menyusun rencana tahunan perbaikan kinerja kegiatan UKM
c. Menyusun sasaran kinerja/mutu pelayanan semua kegiatan UKM dan melakukan sosialisasi
k. Menyusun dan melakukan penataan dokumen (SK,Pedoman,Panduan,Kerangka Acuan,
SOP,jadwal kegiatan, jadwal pertemuan,daftar hadir dan notulen pertemuan) untuk semua
kegiatan UKM
l. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/masyarakat terhadap pelayanan UKM
m. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
n. Menyusun pelaporan pelaksanaan kegiatan UKM secara priodik (laporan bulan dan akhir
tahun).
6. Tim Peningkatan Mutu UKP :
a. Menyusun rencana kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan kesalamatan pasien
b. Menyusun indikator/sasaran mutu pelayanan klinis
c. Menyusun dan melakukan penataan dokumen (SK,Pedoman,Panduan,Kerangka Acuan,
SOP,jadwal kegiatan, jadwal pertemuan,daftar hadir dan notulen pertemuan)
d. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis di Puskesmas dengan unit
terkait
e. Melakuakn monitoring dan evaluasi hasil pelaksaan kegiatan peningkatn mutu pelayanan
klinis
f. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan secara periodik
7. Tim PPI :
a. Mengikuti pelatihan PPI dasar
b. Menyusun rencana kerja tahunan PPI
c. Menyusun jadwal kegiatan PPI
d. Menyusun instrument monitoring kegiatan PPI
e. Menyusun dokumen (pedoaman/panduan, SOP ) dan melakukan penataan arsip kegiatan
f. Melakukan sosialisasi kepada seluruh petugas Puskesmas dan masyarakat mengenai
pentingya penerapan PPI
g. Melakukan pemantauan dan evaluasi pengelolaan limbah dirawat jalan dan rawat inap
h. Melakukan monitoring dan evalusi terhadap pelaksanaan PPI dan kewaspadaan Universal
dilingkungan Puskesmas, termasuk kepatuhan petugas dalam menerapkan SOP.
8. Tim Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko :
a. Menyusun rencana kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
b. Menyusun indikator mutu layanan klinis
c. Membuat laporan harian dan bulanan terhadap hasil capaian indikator mutu layanan klinis
d. Menyusun panduan manajemen resiko
e. Menerapkan prinsip manajemen di Puskesmas dengan cara melakukan identifikasi risiko,
analisis risiko, evaluasi resiko, serta tindakan perbaikan dan pencegahan
f. Membuat FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) dan RCA (Root Cause Analysis)
g. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
h. Melakukan penataan arsip dokumen
9. Tim Pengaduan dan Survey Kepuasan:
 a. Menyusun panduan survey kepuasan pelanggan dan panduan penanganan complain
b. Menyiapkan media untuk pengaduan dan penyampaian keluhan/komplain pelanggan, seperti
kotak saran, papan informasi, buku register keluhan, media social, dll
c. Melakukan survey kepuasan pelanggan, baik pelayanan UKM maupun UKP
d. Melaksanakan survey emotocin (puas dan Tiak Puas) disertai dengan kuesioner penunjang
e. Menyusun rencana tindak lanjut melaporkan hasilnya pada RTM
10. Tim Pelatihan dan Pengembangan SDM
a. Mengatur pelakanaan Service Excelent
b. Mengatur pelaksanaan seminar/pelatihan/OJT (On Job Training)
c. Mengatur pelaksanaan kaji banding
d. Mengatur pelaksanaan DRK ( Diskusi Refleksi Kasus)
e. Melakukan penataan arsip dokumen, laporan kegiatan dan sertifikat seminar/pelatihan
11. Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
a. Menyusun perencanaan semua aspek dari 6 bidang MFK
b. Melaksanakan program MFK
c. Memonitor dan melakukan uji coba program
d. Membuat laporan tahunan kepada Kepala Puskesmas tentang pencapaian program
e. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara tersetem dan terus menerus
12. Tim Fasilitator Gugus Kendali Mutu (GKM):
a. Memberikan pelatihan PDCA Tulta kepada tim gugus kendali mutu
b. Melakukan koordinasi program kegiatan yang dilaksanakan dengan tim GKM
c. Berfungsi sebagai mediator antara tim GKM dengan tim manajemen mutu
d. Mengawasi pelaksanaan pemecahan masalah-masalah yang ada dalam Puskesmas
e. Melaporkan kegiatan pelaksanaan PDCA Tulta kepada Kepala Puskesmas
13. Tim Indikator Nasional Mutu :
a. Menyusun profil Indikator Nasional Mutu (INM)
b. Menyusun rencana kerja tahunan tim INM
c. Menyusun jadwal kegiatan INM
d. Menyusun instrument monitoring kegiatan INM
e. Menyusun dokumen (pedoman/panduan, SOP) dan melakukan penataan arsip kegiatan INM
f. Melakukan sosialisasi kepada seluruh petugas Puskesmas dan masyarakat mengenai
pentingngya penerapan INM
g. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan INM dan kewaspadaan Universal di
lingkungan Puskesmas termasuk kepatuhan petugas dalam menerapkan SOP
14. Tim Pengendali Dokumen:
a. Membantu manajemen mutu dalam menjalankan prosedur pengendalian dokumen dan
rekaman mutu
b. Memasukkan data dokumen ke dalam daftar dokumen dan memastikan bahwa informasi
yang diberikan akurat dan update
c. Memastikan dokumen disahkan sebelum didistribusikan
d. Melakukan perubahan dokumen bila diperlukan dengan berkoordinasi dengan manajemen
mutu
e. Memastikan seluruh dokumen telah disosialisasikan dan didistribusikan ke bagian yang
berkepentingan
f. Memastikan seluruh dokumen disimpan dan dijaga dari kerusakan serta mudah ditelusuri
g. Menarik atau memusnahkan dokumen yang telah kadaluarsa.

Ditetapkan di : Pelangan
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Pelangan,

ZULQUTBI
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PELANGAN

NOMOR : /SK/UPT.PKM.PEL/I/2023

TENTANG : TIM MANAJEMEN MUTU DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PELANGAN

Struktur Tim Manajemen Mutu UPT Puskesmas Pelangan

KETUA TIM MUTU

L. M. Haerul Wardi, A.MDKG

SEKERTARIS MUTU

Baiq Ade Winarni, A.Md.AK

Koordinator KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR K3 KOORDINATOR POKJA

KESELAMATAN PPI MANAJEMEN AUDIT INTERNAL
PASIEN RESIKO Rini Usniati, A.Md. KMP: Jaswadi
Fauziah, S.Keb Rizky Hotomoaji P Keb UKM: Sri Suhartini
Ira Yulianti UKPP: dr. Faruz Syahfi’
I Komang Sudibia
Imam

Ditetapkan di : Pelangan
Pada Tanggal : Januari 2023
Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Pelangan,

ZULQUTBI