ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN

RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN

Nomor : DT/
Terbitke :2
No.Revisi :1
DAFTAR TILIK
DINKES KAB. Tgl.Diberlakukan : 01 Juni 2020 UPTD UNIT
KEBUMEN Halaman : 1/1 PUSKESMAS KEBUMEN III

Unit : ………………………………………………….
Auditee : ………………………………………………….
Tanggal audit : ………………………………………………….

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah bidan melakukan cuci tangan
Apakah Bidan memakai Alat Pelindung Diri (APD) level 3 sebelum
melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yaitu:
a. Memakai gown/gaun bersih yang menutupi badan
b. Memakai masker bedah
c. Memakai masker N95
2.
d. Memakai peindung mata (goggles)
e. Memakai penutup kepala (nurse cap)
f. Memakai face shield
g. Memakai sepatu tertutup
h. Memakai sarung tangan
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien ?
4. Apakah Petugas memutuskan merujuk pasien yang memerlukan
rujukan?
5. Apakah Petugas memanggil keluarga pasien dan menerangkan
kepada pasien tentang keadaan pasien?
6. Apakah Karena keadaan pasien yang buruk / harapan hidup
pasien sangat rendah dan/atau keluarga pasien menolak untuk
merujuk pasien, petugas memutuskan untuk tidak melakukan
rujukan pasien?
7. Apakah Petugas menginformasikan kondisi pasien tersebut kepada
pasien dan keluarga pasien?
8. Apakah Petugas meminta pasien/keluarga pasien untuk mengisi form
penolakan rujukan atas pasien yang sebenarnya memerlukan tindakan
rujukan ?
9. Apakah Petugas tetap melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien
tersebut dengan menerima kemungkinan dampak buruk yang mungkin
terjadi?

YA
Compliance rate (CR) = X 100 % = ………………………………………………..
YA+TIDAK

………………………………

Pelaksana/ Auditor

1
 ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN
RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
Nomor : DT/
Terbitke :2
No.Revisi :1
DAFTAR TILIK
DINKES KAB. Tgl.Diberlakukan : 01 Juni 2020 UPTD UNIT
KEBUMEN Halaman : 2/1 PUSKESMAS KEBUMEN III