TRANSFER PASIEN

No.
: 105/SOP/PKM....../I/2022
Dokumen
No. Revisi :
Daftar
Tilik Tanggal
: 1 Januari 2022
Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS
........

NO URAIAN YA TIDAK
1 Apakah Petugas Kesehatan di Unit Pelayanan Pengirim pasien?
2 Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien?
3 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien perihal hasil
identifikasi kebutuhan pasien bahwa diperlukan pemeriksaan oleh
petugas kesehatan lain demi terlaksananya asuhan yang menyeluruh.
4 Petugas memastikan pemahaman pasien akan kebutuhan pemeriksaan
oleh petugas kesehatan lain (Petugas membuat informed consent
terhadap pasien yang menolak?
5 Apakah Petugas membuat form ke unit yang dituju?
6 Apakah Petugas memberikan form kepada pasien?
7 Apakah Petugas mengarahkan pasien sesuai dengan unit tujuan?
8 Apakah Petugas meletakkan salinan form di RM dan
mendokumentasikan di register (khusus rujukan internal)?
9 Apakah Petugas menerima hasil?
10 Apakah Petugas menindaklanjuti hasil sesuai dengan kebutuhan
pasien?
11 Apakah Petugas di Unit Pelayanan Penerima Transfer Pasien?
12 Apakah Petugas menerima form dan RM pasien?
13 Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien?
14 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan
kebutuhan pasien?
15 Apakah Petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan tindakan pada
form/RM dan menyerahkan kepada pasien?
16 Apakah petugas mengarahkan pasien kembali ke petugas pengirim
untuk mendapatkan tindakan lanjutan?

Complanciate Rate (CR)……….. % ………………………………………..

Pelaksana Auditor

…………………………………………….
NIP.
2/2