PENYAMPAIAN INFORMASI DAN

KETERSEDIAAN INFORMASI
No. Dokumen : DT/ / I / 2022
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1

POLKES
05.09.02 dr. Reza Ridho Firmansyah
LUMAJANG

Unit :
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi

1.
pasien?
Apakah Petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan
2.
pasien, dan jika diperlukan dapat memberikan brosur
Polkes 05.09.02 Lumajang kepada pasien?
Apakah Petugas minta tanda tangan di buku
3.
penyampaian informasi?
Apakah Petugas mengucapkan terima kasih kepada
4.
pasien?

CR : …………………………%.

Lumajang,
Auditie Pelaksana / Auditor

(……………………..) (……………………..)