RUJUKAN PASIEN

No.Dokumen :199/PKMBTN−GT
/DT−UKP/I/2023
DAFTAR
No. Revisi : 01
TILIK
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Dr.Donna Marissa

BONTONYELENG Nip.19810622 200902 2 003

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan YA TIDAK Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil ?

2 Apakah Petugas menyampaikan kepada pasien/keluarga

tentang kondisi pasien dan alasan pasien harus dirujuk ?
3 Apakah Petugas memberi waktu kepada pasien untuk
berdiskusi ?

4 Apakah Petugas meminta mengisi lembar persetujuan

rujukan pasien jika pasien/keluarga bersedia di rujuk ?
5 Apakah Petugas mengisi surat rujukan pasien ?
6 Apakah petugas melakukan komunikasi dengan pusat
komunikasi (PSC 119) dan Rumah Sakit rujukan ?

7 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –

obat yang diperlukan dalam proses rujukan ?

8 Apakah Petugas memindahkan pasien dari IGD ke mobil

ambulans ?

9 Petugas mengantarkan pasien menuju rumah sakit ?

Jumlah

Compliance rate :................%

Bontonyeleng,………...2023

Pelaksana/ Auditor