RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen : C.054/SOP/PKM-PCG/I/2018

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 5 Februari 2018
Halaman : 1/2

SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG Nip :

196307051985011001

1. Pengertian Rujukan adalah suatu proses pengalihan pasien dari fasilitas kesehatan awal
kepada fasilitas rujukan lanjut karena berbagai sebab.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langka-langkah untuk pengantaran rujukan sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman.
3. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Puskesmas Picung Nomor C.010/SK/PKM-
PCG/I/2018, tentang Penetapan Penanggung jawab Pemulangan Pasien.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyaraka;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditas Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
5. Prosedur/ 1. Menyatakan pasien perlu rujukan oleh dokter/petugas piket ruang
Langkah- tindakan/persalinan,
langkah 2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk,
3. Keluarga pasien setuju dan mengisi informed consent,
4. Membuat surat rujukan,
5. Membuat rincian biaya pasien (untuk pasien umum) / sesuai peraturan
daerah kabupaten pandeglang,
6. Membayar biaya selama pasien di observasi di puskesmas ke petugas
kasir (bagi pasien umum) dan menerima kwitansi dan surat rujukan,
7. Menerima pembayaran oleh petugas kasir,
8. Mempersiapkan kesiapan pasien yang akan di rujuk,
9. Menghubungi sopir Ambulan, dan menyiapkan ambulan (jika sudah siap
sopir dan ambulan segera menghubungi petugas dokter/petugas piket),
10. Menulis di buru register rujukan,
11. Mendampingi dan mengantarkan pasien ke Rumah Sakit dengan
 ambulan.
6. Unit 1. Petugas Ruang Tindakan Gawat Darurat
Terkait 2. Petugas Ruang Persalinan
 RUJUKAN PASIEN
No. Dokumen : C.054/SOP/PKM-PCG/I/2018
Daftar No. Revisi : 0
Tilik Tanggal Terbit : 5 Februari 2018
Halaman : 1

SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG Nip :

196307051985011001

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO PROSEDUR YA TIDAK
1. Apakah menyatakan pasien perlu rujukan oleh dokter/petugas piket ruang
tindakan/persalinan?
2. Apakah menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk?
3. Apakah keluarga pasien setuju dan mengisi informed consent ?
4. Apakah petugas membuat surat rujukan?
5. Apakah petugas membuat rincian biaya pasien (untuk pasien umum)?
6. Apakah membayar biaya selama pasien di observasi di puskesmas ke
petugas kasir (bagi pasien umum) dan menerima kwitansi dan surat
rujukan?
7. Apakah menerima pembayaran oleh petugas kasir?
8. Apakah mempersiapkan kesiapan pasien yang akan di rujuk?
9. Apakah petugas menghubungi sopir Ambulan, dan menyiapkan ambulan
(jika sudah siap sopir dan ambulan segera menghubungi petugas
dokter/petugas piket)?
10. Apakah petugas menulis di buru register rujukan?
11. Apakah petuags mendampingi dan mengantarkan pasien ke Rumah Sakit
dengan ambulan?

Picung,……………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)