PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
UPT Puskesmas Sepaku I MUNTAJI, A.Md. Kep
NIP.196704161986121002

Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sepaku I Nomor 43 /SEK-MUT/PKM
SPK.I/VIII/2016 tentang penanganan pasien gawat darurat.
Referensi Permenkes Nomer 75 Tahun 2014
Prosedur 1. Petugas menjelaskan alaan pasien dirujuk
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk
5. Petugas memina pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dari keluarga
7. Petugas menyiapkan surat rujukan
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
10. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance
13. Petugas mengantarkan pasien

UPT PUSKESMAS SEPAKU I

Bagan alir
Hal-hal yang perlu
diperhatikan
Dokumen Terkait Inform consent
Surat rujukan
Distribusi UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi
Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai

Diberlakukan

UPT PUSKESMAS SEPAKU I

 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-1
UPT Puskesmas Sepaku I MUNTAJI, A.Md. Kep
NIP.196704161986121002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menjelaskan alaan pasien dirujuk?
2. Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent?
3. Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga?
4. Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk?
5. Apakah Petugas memina pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent?
6. Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dari keluarga?
7. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?
8. Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas?
9. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil?
10. Apakah Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik?
11. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang
diperlukan dalam proses rujukan?
12. Apakah Petugas menyiapkan ambulance?
13. Apakah Petugas mengantarkan pasien?

UPT PUSKESMAS SEPAKU I

 Jumlah
Compliance rate (CR): %

UPT PUSKESMAS SEPAKU I