RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS PANAGUAN BAMBANG KURNIADI, S.kep.,Ns,.MM

KAB. PAMEKASAN NIP. 197607041997031003

1. Pengertian Proses pengiriman pasien dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
lengkap dan lebih tinggi

Sebagai acuan petugas untuk :

2. Tujuan 1. Memberikan penanganan medis yang lebih baik dan lengkap.
2. Mencegah terjadinya kondisi pasien yang lebih buruk.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Panaguan Nomor : tentang pelayanan klinis

4. Referensi 1. Pedoman Rekam Medis

2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

5. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Form rujukan 3. Tensimeter 5. Emergensi set
2. Rekam medis 4. Stetoskop 6. Oksigen

6. Prosedur/ 1. Dokter menetapkan pasien harus dirujuk ke rumah sakit

Langkah- 2. Dokter menjelaskan rencana dan alasan merujuk pasien.
Langkah 3. Dokter meminta persetujuan (informed consent) rujukan kepada pasien/keluarga.
4. Apabila setuju dirujuk, pasien/keluarga menandatangani informed consent/informed
choice.
5. Apabila tidak setuju dirujuk, pasien/keluarga menandatangani surat penolakan rujukan.
6. Dokter membuatkan surat rujukan ke rumah sakit.
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju.
8. Petugas mempersiapkan segala keperluan rujukan dan kondisi pasien yang akan
dirujuk.
9. Sambil menunggu pasien stabil, perawat memberitahukan kepada petugas ambulan
untuk menyiapkan ambulan.
10. Petugas bersama sopir ambulan merujuk pasien ke rumah sakit yang dituju.

7. Diagram Menetapkan pasien Menjelaskan Meminta persetujuan

Alir dirujuk rencana rujukan pasien/keluarga

Membuat surat rujukan Menandatangani

Apakah
informed consent
setuju

Menghubungi RS

Menandatangani
Persiapan rujukan penolakan rujukan

Pasien dirujuk
Persiapan ambulan
 8. Hal-hal Pasien emergensi harus diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Yang Perlu Puskesmas sebelum dirujuk ke tempat pelayanan yang memiliki peralatan yang lebih
Diperhatikan lengkap

9. Unit Terkait 1. Rumah Sakit

2. Ambulan

10. Dokumen 1. Register kunjungan UGD

Terkait 2. Rekam Medis
3. Kartu Pasien
4. KTP, KK, Kartu Peserta BPJS/Asuransi Lain

11. Rekaman Historis

No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

 RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
BAMBANG KURNIADI,
UPT PUSKESMAS
S.kep.,Ns,.MM
PANAGUAN
NIP. 197607041997031003
KAB. PAMEKASAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1
Apakah Dokter menetapkan pasien harus dirujuk ke rumah sakit ?

2 Apakah Dokter menjelaskan rencana dan alasan merujuk pasien

3 Apakah Dokter meminta persetujuan (informed consent) rujukan
kepada pasien/keluarga ?

4 Apakah pasien/keluarga menandatangani informed

consent/informed choice jika setuju ?

5 Apakah pasien/keluarga menandatangani surat penolakan rujukan

jika tidak setuju ?
6 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan ke rumah sakit. ?

7 Apakah Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju ?

8 Apakah Petugas mempersiapkan segala keperluan rujukan dan
kondisi pasien yang akan dirujuk ?

9 Apakah petugas memberitahukan kepada petugas ambulan

untuk menyiapkan ambulan ?
10 Apakah Petugas bersama sopir ambulan merujuk pasien ke rumah
sakit yang dituju ?

CR = ……% Panaguan, ………………

Pelaksana/Auditor

………..