RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT

: 224/ SOP/
No Dokumen
PKMDB/ 2022
SOP No Revisi : 01
Tanggal Terbit : 01 Februari 2022
Halaman : 1/3

Puskesmas
dr. Hj. Nuke H Setiati, Sp.KKLP
Dumai Barat NIP. 19680831 200212 2 001

1. Pengertian Rujukan Pasien gawat darurat adalah suatu proses penanganan

pasien gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di
fasilitas kesehatan saat ini dengan memperhatikan ketentuan yang
berlaku yaitu dengan menstabilkan pasien terlebih dahulu.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah bagi petugas

untuk rujukan pasien gawat darurat di Puskesmas.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Dumai Barat Nomor. 24/ SK/ PKMDB/

2022 tentang Pelayanan Rujukan Gawat Darurat

4. Referansi 1. Permenkes No.5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik klinin bagi
dokter di Faskes Primer

2. Permenkes No.19 Tahun 2016 Tentang system penanganan

gawat darurat terpadu

3. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas (perawat/ bidan) UGD menerima pasien

2. Petugas UGD memeriksa kesadaran pasien
3. Apabila sadar, petugas UGD menganamnesa pasien, apabila
tidak sadar langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasien
dan cek ABC (Airway, Breathing, Circulation)
4. Petugas UGD memeriksa vital sign pasien
5. Petugas UGD mengkonsulkan pasien kepada dokter jaga
6. Dokter jaga menganamnesa, memeriksa pasien dan melakukan
pemeriksaan fisik
7. Dokter menemukan tanda-tanda kegawat daruratan

1
 8. Dokter memberikan advise kepada petugas UGD untuk
menstabilkan pasien dengan advise pemberian obat-obatan
emergensi terlebih dahulu ataupun alat bantu pernafasan,
pemberian cairan infus.
9. Dokter/ Petugas UGD menyampaikan informed consent tentang
kondisi pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan
informasi bahwa pasien perlu dirujuk ke RS karena kondisinya
yang gawat darurat dan perlu penanganan segera
10. Petugas UGD melakukan tindakan medis sesuai advise dokter
11. Dokter/ petugas UGD memberikan form informed consent
tindakan medis dan form surat pernyataan setuju/ menolak
dirujuk untuk ditanda tangani oleh keluarga pasien
12. Dokter/ petugas UGD membuat surat rujukan dan menghubungi
petugas di RS rujukan untuk menanyakan ketersediaan tempat
sebelum pasien dikirim ke RS rujukan
13. Sambil menunggu pasien stabil, petugas membuat persiapan
rujukan yaitu mengisi form ceklist persiapan pasien rujukan dan
menghubungi petugas ambulans/ sahabat ambulan untuk
menyiapkan rujukan.
14. Petugas mendampingi pasien untuk dirujuk dan membawa
perlengkapan emergensi selama merujuk pasien dengan
ambulan ke RS rujukan serta melakukan monitoring TT selama
perjalanan.
6. Bagan Alir Petugas memeriksa Petugas menganamnessa Petugas mengkonsulkan
Petugas menerima kesadaran pasien pasien, cek ABC dan pasien ke dokter jaga
pasien vital sign

Petugas melakukan Dokter menyampaikan Dokter memberi Dokter melakukan

tindakan medis sesuai informed consent ttg kondisi advise kpd petugas anamnesa, pemeriksaan
advise dokter ps kpd keluarga & perlu utk melakukan fisik dan menemukan
dilakukan rujukan ke RS tindakan medis, tanda kegawatdaruratan
pemberian obat,dll

Dokter memberikan form Dokter membuat surat Petugas mempersiapkan Petugas mendampingi
informed consent dan rujukan dan rujukan dgn menelpon ps ke RS rujukan dan
form surat penyataan menghubungi RS rujukan ambulan, mengisi buku membawa perlengkapan
setuju/ menolak dirujuk rujukan dan ceklist emergensi serta
kpd klg ps persiapan pasien memonitoring TTV
rujukan

7. Hal-hal yang Kondisi pasien harus stabil selama dalam perjalanan rujukan
perlu
diperhatikan

2
8. Unit terkait 1. UGD
2. Ruang bersalin

9. Dokumen Terkait 1. Rekam medik

2. Buku Rujukan
3. Surat Rujukan
4. Form Surat Penyataan Setuju/ Menolak di Rujuk
5. Form Ceklist Persiapan Pasien Rujukan
6. Form Informed Consent Tindakan Medis

10. Rekaman
Historis
N Tgl.mulai
perubahan Yang dirubah Isi Perubahan
o diberlakukan
1 Kebijakan SK pelayanan Rujukan 1 Januari
Gawat Darurat 2023
2

3
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
PUSKESMAS
Halaman :1
DUMAI BARAT

LANGKAH KEGIATAN TIDAK

NO YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas/dokter menentukan
diagnosa?
2 Apakah petugas menentukan bahwa pasien
harus dirujuk?
3 Apakah petugas memperbaiki keadaan
umum pasien sesuai kemampuan?
4 Apakah petugas memberikan infomasi
kepada pasien/keluarga bahwa
pasien harus dirujuk?
5 Apakah petugas memberitahukan kepada
pasien/keluarga alasan pasien
dirujuk?
6 Apakah petugas memberitahukan pasien /
keluarga rumah sakit rujukan?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit
tujuan, menanyakan kesediaan
tempat?
8 Apakah menghubungi supir ambulance?
9 Apakah memberitahukan supir ambulance
rumah sakit yang dituju?
10 Apakah membuat surat rujukan?
11 Apakah petugas mendampingi pasien ke
rumah sakit rujukan?
12 Apakah petugas memberitahu keluarga
untuk menyelesaikan biaya
administrasi?

CR : .........................................................%

4
 Dumai,...........................................
Pelaksana / Auditor

(..............................................)