RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No.Kode :
Terbitan :
No.revisi :

SOP Tgl.Mulai Berlaku :

Halaman : Di Tetapkan Oleh
PUSKESMAS
Tanda Tangan FEBIYANTO LUMOTO\
BUKO NIP. 19791228 2005 1 1006

Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah suatu proses penanganan

pasien gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi karena pasien tidak
mampu ditangani di fasilitas kesehatan saat ini dengan
memperhatikan ketentuan yang berlaku yaitu dengan
menstabilkan pasien terlebih dahulu.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk
penanganan rujukan pasien emergensi.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Buko Nomor tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Buko
Referensi - Pedoman penyususnan dokumen akreditasi upaya
kesehatan dasar T.A 2015
- Peraturan Menteri Kesehetan Republik Indonesia NO 75
tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Prosedur - Rekam medic
- ATK
- Alkes
- Form Inform consent Rujukan
Langkah -Langkah : 1. Petugas UGD menerima pasien
2. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
3. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila
tidak sadar langsung alloanamnesa terhadap keluarga
pasen dan cek A (Airway), B (Breathing), C ( Circulation )
dilakukan stabilisasi
4. Petugas memeriksa vital sign pasien
5. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
6. Dokter jaga memerksa pasien, melakukan pemeriksaan
fisik
7. Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
8. Dokter memberikan adviskepada petugas UGD untuk
menstabilkan pasien dengan advis pemberian obat -
obatan emergency dahulu ataupun alat bantu
pernafasan, pemberian cairan infus
9. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi
pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan
 kalau pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena
kondisi pasien yang gawat ,perlu penanganan segera
10. Dokter memberikan form informed consent untuk
ditanda tangani keluarga pasien tentang persetujuan
rujuk dan dilakukan tindakan medis
11. Dokter membuatkan surat rujukan
12. Sambil menunggu pasien stabil, petugas UGD
memberitahukan kepada petugas ambulance untuk
menyIapkan ambulance
13. Petugas UGD menelepon rumah sakit rujukan
menanyakan apakah ada tempat kosong untuk pasien
tersebut untuk dikirim ke rumah sakit tersebut
14. Petugas UGD dengan membawa perlengkapan
emergency merujuk pasien dengan ambulance ke rumah
sakit rujukan
Bagan Alir
Pelaporan insiden kepada penanggung jawab
manajemen mutu puskesmas

Petugas memeriksa
pasien GCS)

Anamnesa Jika pasien dalam

keadaan sadar
Melakukan TTV

Dokter memeriksa

Inform consent

Membuat rujukan

Menyiapkan
ambulance

Berangkat merujuk

Hal-hal yang perlu Keselamatan pasien

diperhatikan
Unit Terkait - UGD
- Poli KIA / KB

Dokumen terkait Rekam medic

Inform consent Rujukan
 Rekaman historis No. Yang di Isi Tanggal mulai
perubahan ubah perubahan diberlakukan

Perubahan dokumen

Tgl No Yang dirubah Isi perubahan Ket

18/08/201 1 No.Dokumen SOP/017/PokjaIII/VII/2016 Pedoman
6 penyusunan
dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
2 Nomer Revisi 01 Pedoman
penyusunan
dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
3 Pengertian Rujukanpasienemergensiadala Pedoman
adalah suatu h suatu proses penanganan penyusunan
proses pasien gawat dengan dokumen
 penanganan mengirimkan pasien ke fasilitas akreditasi
pasien gawat pelayanan kesehatan yang puskesmas
dengan lebih tinggi karena pasien tidak 2015
mengirimkan mampu ditangani di fasilitas
pasien ke kesehatan saat ini dengan
fasilitas memperhatikan ketentuan
pelayanan yang berlaku yaitu dengan
kesehatan yang menstabilkan pasien terlebih
lebih tinggi dahulu
karena pasien
tidak mampu
ditangani di
fasilitas
kesehatan saat
ini dengan
memperhatikan
ketentuan yang
berlaku yaitu
dengan
menstabilkan
pasien terlebih
dahulu
4 Tujuan Sebagai acuan petugas Pedoman
kesehatan penyusunan
untukmerujukpasienemergensi dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
5 Kebijakan Keputusan kepala puskesmas Pedoman
kanor penyusunan
nomor : 006/Kapus/VIII/2016 dokumen
tentang kebijakan pelayanan akreditasi
klinis puskesmas kanor puskesmas
2015
6 Bagan alir belum Bagan alir ada Pedoman
ada penyusunan
dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
7 Unit terkait UGD, loket Pedoman
penyusunan
 dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
8 Hal-hal yang Dihilangkan Pedoman
perlu penyusunan
diperhatikan dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
9 Dokumen terkait Form rujukan Pedoman
kosong penyusunan
dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
10 Kolom histori Perubahan dokumen membuat Pedoman
pada no.9 kolom baru penyusunan
dokumen
akreditasi
puskesmas
2015
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
No.Dokumen DT/POKJAIII/VII/

DAFTA No.Revisi 00
TanggalTerbi
R TILIK 15 Oktober 2015
t
PEMERINTAH KABUPATEN Halaman
BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN dr. VERA AGUSTINA
UPTD PUSKESMAS NIP.19790817201001200
KANOR
KECAMATAN KANOR 3
NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Petugas UGD menerima pasien
2. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
3. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan cek A
(Airway),B (Breathing),C ( Circulation).
4. Petugas memeriksa vital sign pasien
5. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
6. Dokter jaga memerksa pasien, melakukan pemeriksaan fisik
7. Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
8. Dokter memberian adviskepada petugas igd untuk menstabilkan
pasien dengan advis pemberian obat obatan emergency dahulu
ataupun alat bantu pernafasan,pemberian cairan infus
9. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat ,perlu
penanganan segera
10 Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani

. keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan

tindakan medis
11 Dokter membuatkan surat rujukan

.
12 Sambil menunggu pasien stabil,petugas UGD memberitahukan

. kepada petugas ambulance untuk menyIapkan ambulance

13 Petugas UGD menelepon rumah sakit rujukan menanyakan

. apakah ada tempat kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim

ke rumah sakit tersebut
14 Petugas UGD dengan membawa perlengkapan emergency merujuk

. pasien dengan ambulance ke rumah sakit rujukan

Jumlah