PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. : 445/151
Dokumen /SOP.C
/HCI/I-2016
SOP No. Revisi : 1
Tanggal : 07/01/2019
terbit
Halaman : 1/3
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan

IBUH NIP. 19821121 200901 1 002

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah
persiapan pasien yang akan dirujuk, supaya pasien dalam
kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.445/163/SK-C/HCI/I-2016
tentang pelayanan klinis
4. Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan No.001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan.
- Pedoman Sistem Rujukan Nasional. Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI. 2012
5. Prosedur a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
c. Petugas menghubungi RS rujukan, khusus untuk
pasien gawat darurat.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnosa, kondisi pasien saat ini,
tindakan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien yang
akan didapatkan di fasilitas rujukan, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas,
f. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
g. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
SOP No. : 445/
Dokumen /SOP.C
 /HCI/I-2016
No. Revisi : 1
PUSKESMAS drg. Muhammad Fadlan
Tanggal : 07/01/2019
IBUH NIP. 19821121 200901 1 002
terbit
Halaman : 2/3

terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

h. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
i. Petugas menghubungi supir ambulance,
j. Petugas mengantarkan pasien didampingi oleh petugas
kesehatan.
k. Selama perjalanan ke faskes rujukan, petugas
melakukan monitoring kondisi pasien.
6. Diagram
Alir Petugas menjelaskan
alasan pasien
dirujuk

Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk

Petugas menghubungi RS rujukan, khusus untuk

pasien gawat darurat.

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnosa, kondisi pasien saat ini,
tindakan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien yang
akan didapatkan di fasilitas rujukan, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas,

Petugas memastikan alat

- alat kesehatan yang
Petugas memastikan
terpasang pada pasien
pasien dalam kondisi
dalam keadaan baik
stabil
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
SOP No. : 445/
Dokumen /SOP.C

PUSKESMAS /HCI/I-2016 drg. Muhammad Fadlan

No. Revisi : 1
IBUH Tanggal : 07/01/2019 NIP. 19821121 200901 1 002
 terbit
Halaman : 3/3

Petugas Petugas menyiapkan alat

menghubungi supir kesehatan dan obat –
ambulance obat yang diperlukan
dalam proses rujukan

Petugas mengantarkan
pasien didampingi oleh
petugas kesehatan

Petugas melakukan
monitoring kondisi pasien

7. Dokumen Blanko rujukan, Persetujuan rujukan, Persetujuan Tindakan

Terkait
8. Unit Poli Umum,KIA,IGD,Gigi,dan Rawat Inap
terkait

Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
1 Badan SOP Diagram Alir