PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jl. Gatot Subroto no.32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat,
Kode pos: 26229 Telp.(0752) 95857 SMS Center : 085364564914
E-mail: puskesmasibuh@gmail.com Facebook: Puskesmas Ibuh

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI RUJUKAN/ PEMULANGAN

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Hp :
Hubungan dengan pasien:

Telah diberikan informasi tentang rujukan /pemulangan * pasien oleh petugas

bahwasanya pasien harus dirujuk/bisa pulang* dengan alasan dan kebutuhan:
 Diagnosa :
 Tujuan :
 Waktu :
 Alternatif tindakan rujukan/pemulangan:

 Transportasi : ..................................................
 Petugas pendamping : ..................................................
 Keluarga yang akan menemani : ..................................................
 Faskes rujukan yang dipilih :

RSUD Adnaan WD Payakumbuh RSIA Annisa

RSI Ibnu Sina Payakumbuh RSIA Sukma Bunda

 Alat dan obat : ...................................................

 Waktu kontrol : ...................................................

Pasien/keluarga* sudah paham dan bersedia/ tidak bersedia * untuk dirujuk

/pulang.*

Petugas pemberi informasi rujukan/ Payakumbuh, ………………… 20….

pemulangan Pasien/ keluarga

(………………………….) (………………………….)
*)
coret salah satu
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jl. Gatot Subroto no.32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat,
Kode pos: 26229 Telp.(0752) 95857 SMS Center : 085364564914
E-mail: puskesmasibuh@gmail.com Facebook: Puskesmas Ibuh

SURAT BUKTI RUJUKAN