DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH

( IGD DAN RAWAT INAP )

===========================================================================
=======

Hari / tanggal : Kamis / 04 Juli 2019

Nama Pasien : Ny. L

Jenis kelamin : P Usia : 30 tahun

Nama KK/ Telp : Tn. F______________Telp /HP:-____________________________

Alamat :Ibuh

Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)

- Klien mengatakan sakit pinggang menjalar ke ari2 daritadi malam
- Klien mengatakan keluar blood slam ada
- Td = 110/70 mmHg
Hasil pemeriksaan Penunjang : hb 11 gr%
Terapi / Obat : Amoxicillin, paracetamol, sf dan vit. A
Diagnosa Medis : G1P0A0H0 gr Aterm + Distosia Bahu

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
Nyeri karena proses - Informasikan ke
persalinan pat. Kalau ini -Menginformsikan S : Klien mengerti
memang proses kepasien kalau penjelasan petugas
melahirkan memang proses
- Motivasi pasien O:
melahirkan seperti ini * Vt lengkap dilakukan
untuk relaksasi
- memotivasi pasien pertolongan
- Anjurkan pat.
Tarik nafas untuk relaksasi persalinan dengan
dalam untuk - menganjurkan pasien distosia bahu
mengurangi tarik nafas dalam untuk * Bayi lahir dengan
rasa nyeri mengurangi rasa sakit distosia bahu,
keringkan, bersihkan
jalan nafas, rangsang
taktil
* Klien diberikan
pengobatan
Paracetamol,
Amoxicilin

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Intervensi di
hentikan

Payakumbuh, 04 Juli 2019

Perawat Koordinator Perawat

--------------------------------- Masyrifah BatuBara,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
(IGD)
===========================================================================
=======
Hari / tanggal : Selasa / 17 September 2019

Nama Pasien : Tn. R MR : 00.04.92

Jenis kelamin : L Usia : 55 tahun

Nama KK/ Telp : Tn S__________________ Telp /HP : ___ Alamat : Ibuh_____

______________________
Alamat : Nunang
Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)
- Klien mengatakan pusing, demam,batuk berdahak ,pilek 3 hari ini, nafas sesak
- Klien mengatakan kuduk tegang, dada sakit
- Td = 100/80 mmHg
Hasil pemeriksaan Penunjang : -
Terapi / Obat : Paracetamol,CTM,GG
Diagnosa Medis : ISPA

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri akut
Batasan karakteristik :
 Laporan isyarat
 Melaporkan nyeri
secara verbal
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
(SOAP)
-Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
- Ajarkan tehnik non - Mengajarkan tehnik
O : Klien diberikan
farmakologi (kompres non farmakologi
pengobatan
hangat) ( kompres hangat ) paracetamol
- Kolaborasi pemberian - Berkolaborasi
analgetik pemberian analgetik A : Masalah sebagian
- Anjurkan jaga dan antibiotik teratasi
kebersihan tubuh - Menganjurkan
P : Intervensi di
- Anjurkan cuci tangan menjaga kebersihan
hentikan
jika sebelum makan tubuh
- Meganjurkan cuci
tangan jika sebelum
makan
-Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
- Anjurkan banyak - Menganjurkan banyak
O : Klien diberikan
minum air putih minum air putih
pengobatan
hangat hangat acetislsitein,
- Anjurkan makan buah - Menganjurkan makan
sayur buah sayur A : Masalah sebagian
- Anjurkn hindari - Menganjurkan hindari teratasi
makanan berminyak makanan berminyak
P : Intervensi di
terlalu manis terlalu manis
hentikan
- Kolaborasi pemberian - Berkolaborasi dalam
pengobatan pemberian
pengobatan

Payakumbuh, 17 September 2019

Perawat Koordinator Perawat

--------------------------------- Masyrifah BatuBara ,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
( IGD DAN RAWAT INAP )
===========================================================================
=======

Hari / tanggal : Sabtu / 20 Juli 2019

Nama Pasien : Ny. S

Jenis kelamin : P Usia : 36 tahun

Nama KK/ Telp : Tn. R_____________ Telp /HP: -__________________________

Alamat : Balai Nan Duo

Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)

- Klien mengatakan sakit pinggang menjalar ke ari2 daritadi malam
- Klien mengatakan keluar blood slam ada
- Td = 110/70 mmHg
Hasil pemeriksaan Penunjang : hb 11 gr%
Terapi / Obat : Amoxicillin, paracetamol, sf dan vit. A
Diagnosa Medis : G2P1A0H1 gr Aterm

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
Nyeri karena proses - Informasikan ke
persalinan pat. Kalau ini -Menginformsikan S : Klien mengerti
memang proses kepasien kalau penjelasan petugas
melahirkan memang proses
- Motivasi pasien O : - Vt lengkap
melahirkan seperti ini dilakukan pertolongan
untuk relaksasi
- Anjurkan pat. - memotivasi pasien persalinan
Tarik nafas untuk relaksasi -Ibu pasang ivfd rl
dalam untuk - menganjurkan pasien guyur 1 kolf,
mengurangi tarik nafas dalam untuk -Pantau TTV
rasa nyeri mengurangi rasa sakit -Bayi lahir dengan
Bugar keringkan,
bersihkan jalan
nafas, rangsang
taktil
-Klien diberikan
pengobatan
Paracetamol,
Amoxicilin

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan

Payakumbuh, 20 Juli 2019

Perawat Koordinator Perawat

--------------------------------- Masyrifah BatuBara ,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
(IGD)
===========================================================================
=======
Hari / tanggal : Kamis / 17 Oktober 2019

Nama Pasien : Ny. L MR : 00.04.99

Jenis kelamin : P Usia : 65 tahun

Nama KK/ Telp : ______________________ Telp /HP:-__ Alamat : Ibuh_____

______________________
Alamat : Ibuh
Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)
- Klien mengatakan batuk berdahak campur darah 3 hari ini, nafas sesak
- Klien mengatakan kuduk tegang, dada sakit
- Klien mengatakan pusing, sakit kepala
- Klien riwayat hipertensi dan vertigo
- Td = 170/90 mmHg
Hasil pemeriksaan Penunjang : -
Terapi / Obat : Aesetilsistein, Amlodipin, Paracetamol
Diagnosa Medis : Hipertensi + ISPA

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri akut
Batasan karakteristik :
 Laporan isyarat
 Melaporkan nyeri
secara verbal
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
(SOAP)
-Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
- Ajarkan tehnik non - Mengajarkan tehnik
O : Klien diberikan
farmakologi (kompres non farmakologi
pengobatan
hangat) ( kompres hangat ) paracetamol
- Kolaborasi pemberian - Berkolaborasi
analgetik pemberian analgetik A : Masalah sebagian
- Anjurkan jaga dan antibiotik teratasi
kebersihan luka - Menganjurkan
P : Intervensi di
- Anjurkan cuci tangan menjaga kebersihan
hentikan
jika merawat luka luka
- Meganjurkan cuci
tangan jika merawat
luka
-Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
- Anjurkan banyak - Menganjurkan banyak
O : Klien diberikan
minum air putih minum air putih
pengobatan
hangat hangat acetislsitein,
- Anjurkan makan buah - Menganjurkan makan
sayur buah sayur A : Masalah sebagian
- Anjurkn hindari - Menganjurkan hindari teratasi
makanan berminyak makanan berminyak
P : Intervensi di
terlalu manis terlalu manis
hentikan
- Kolaborasi pemberian - Berkolaborasi dalam
pengobatan pemberian
pengobatan

Payakumbuh, 17 Oktober 2019

Perawat Koordinator Perawat

--------------------------------- Masyrifah BatuBara ,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
(IGD DAN RAWAT INAP)
===========================================================================
=======

Hari / tanggal : Senin / 05 Agustus 2019

Nama Pasien : An. B MR : 00.06.85

Jenis kelamin : P Usia : 10 tahun

Nama KK/ Telp : B________ _ Telp /HP : ______________________________

Alamat : Ibuh
Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)
- Orang tua mengatakan klien demam sudah 7 hari ini, sudah berobat ke perawat di tempat
tinggal
- Klien mimisan 4 hari ini
- Klien batuk berdahak 7 hari ini
- BB = 27 kg, S = 36,70C
Hasil pemeriksaan Penunjang : Hb=10,7 gr/dl, Leokosit = 11.000, HCT = 24,2 %, Trombosit =
191.000
Terapi / Obat : - Paracetamol, GG, amoxicillin

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
Ketidakefektifan -Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
bersihan jalan nafas terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
- Anjurkan banyak - Menganjurkan banyak
O : Klien diberikan
minum air putih minum air putih
pengobatan
hangat hangat paracetamol,gg,amoxicillin
- Anjurkan makan buah - Menganjurkan makan
sayur buah sayur A : Masalah sebagian
- Anjurkn kompres - Menganjurkan teratasi
hangat jika demam mengompres hangat
P : Intervensi di hentikan
- Kolaborasi pemberian jika demam
pengobatan - Berkolaborasi dalam
pemberian
pengobatan

Payakumbuh, 05 Agustus 2019

Perawat Koordinator Perawat

--------------------------------- Masyrifah BatuBara ,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
(IGD DAN RAWAT INAP)
===========================================================================
=======

Hari / tanggal : Sabtu / 19 November 2019

Nama Pasien : Ny. B MR : 00.19.40

Jenis kelamin : P Usia : 36 tahun

Nama KK/ Telp : - _________ Telp /HP : -___

_________________________
Alamat : Labuah Basilang

Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)

- Klien mengatakan gatal berair , merah terasa panas dan nyeri sudah 3 hari ini
- Td = 90/70 mmHg

Hasil pemeriksaan Penunjang : -

Terapi / Obat :Paracetamol, amoxicillin, acyclovir salf

Diagnosa Medis : Varicella

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
Nyeri akut
-Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
Batasan karakteristik : terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
 Laporan isyarat - Anjurkan cuci tangan - Menganjurkan cuci
O : Klien diberikan
 Melaporkan nyeri pakai sabun sebelum tangan pakai sabun pengobatan
secara verbal dan setelah sebelum dan setelah paracetamol,
memegang kulit yang memegang kulit yang amoxicillin, acyclovir
Faktor yang gatal gatal salf
berhubungan : - Anjurkan minum obat - Menganjurkan minum
A : Masalah sebagian
 Agen cedera sesuai aturan obat sesuai aturan
teratasi
(biologis) - Anjurkan banyak - Menganjurkan banyak
konsumsi air putih konsumsi air putih P : Intervensi di
hangat hangat hentikan
- Kolaborasi pemberian - Berkolaborasi
pengobatan pemberian
pengobatamn

Payakumbuh, 19 November 2019

Perawat Koordinator Perawat

--------------------------------- Mayrifah BatuBara,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
(IGD DAN RAWAT INAP)
===========================================================================
=======

Hari / tanggal : Rabu / 21 Agustus 2019

Nama Pasien : Ny. T MR : 00.00.16

Jenis kelamin : P Usia : 60 tahun

Nama KK/ Telp : T /- ___ Telp /HP : -__________________________

Alamat : Ibuh

Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)

- Klien mengatakan pinggang sakit setelah bekerja
- TD= 110/70 mmHg
- Perut kembung dan mual muntah
Hasil pemeriksaan Penunjang : -

Terapi / Obat :Piroxicam, Ranitidin

Diagnosa Medi : OA

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri akut
-Gunakan komunikasi
Batasan karakteristik : terapeutik
 Laporan isyarat - Anjurkan kompres
 Melaporkan nyeri hangat
secara verbal - Anjurkan tingkatkan
istirahat
Faktor yang - Anjurkan banyak
berhubungan : konsumsi air putih
 Agen cedera ( fisik ) Hangat
-Anjurkan tehnik
relaksasi tarik napas
dalam
- Kolaborasi pemberian
analgetik , antipiretik
(SOAP)
-Menggunakan S : Klien mengerti
komunikasi terapeutik penjelasan petugas
- Menganjurkan
O : Klien diberikan
kompres hangat pengobatan piroxicam,
- Menganjurkan ranitidin
tingkatkan istirahat
- Menganjurkan banyak A : Masalah sebagian
konsumsi air putih teratasi
hangat
P : Intervensi di
- Menganjurkan tehnik hentikan
relaksasi tarik napas
dalam
- Berkolaborasi
pemberian analgetik,
antipiretik

Payakumbuh, 21 Agustus 2019

Perawat

Perawat Koordinator

--------------------------------- Masyrifah BatuBara,A.Md.Kep

 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS IBUH
(IGD DAN RAWATAN)
===========================================================================
=======

Hari / tanggal : Selasa / 10 DESEMBER 2019

Nama Pasien : Ny. E MR : 00.12.46

Jenis kelamin : P Usia : 58 tahun

Nama KK/ Telp : Midral/-_/_____________________ Telp /HP : -____________________________

Alamat : Labuah Basilang

Pengkajian (Fokus pada keluahan utama / alasan datang ke Puskesmas)

- Klien mengatakan kaki sakit, klien sudah minum obat dari apotik
- Td = 110/70 mmHg
Hasil pemeriksaan Penunjang : -

Terapi / Obat : Ibuprofen, Vitamin B1

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
Nyeri akut
-Gunakan komunikasi -Menggunakan S : Klien mengerti
Batasan karakteristik : terapeutik komunikasi terapeutik penjelasan petugas
 Laporan isyarat - Anjurkan banyak - Menganjurkan banyak
O : Klien diberikan
 Melaporkan nyeri konsumsi air putih konsumsi air putih pengobatan ibuprofen,
secara verbal hangat hangat vitamin B1
- Anjurkan hindari - Menganjurkan hindari
maknan tinggi purin maknan tinggi purin A : Masalah sebagian
- Anjurkan tehnik non - Menganjurkan tehnik teratasi
farmakologi (kompres non farmakologi
P : Intervensi di
hangat) (kompres hangat) hentikan
- Anjurkan kurangi BB - Menganjurkan
- Kolaborasi pemberian kurangi BB
analgetik - Berkolaborasi
pemberian analgetik,

Payakumbuh, 10 DESEMBER 2019

Perawat

Perawat
--------------------------------- Masyrifah BatuBara,A.Md.Kep