Model

Dokumentasi
Keperawatan
POR
Dosen Pengajar: Ns. Ayuda Nia Agustina, M.Kep.,
Sp.Kep. An
KELOMPOK 8
1. Ima Maulina (19045)
2. Irviana Dewi (19049)
3. Lefita Febrian (19061)
4. Randi Setiawan (19083)
5. Regina Arianti (19085)
6. Shafa Maudina (19099)
A. Konsep Model
Dokumentasi
POR
1. Pengertian Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Reacord)
a. Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR
(Source Oriented Record). Dokumentasi ini merupakan alat yang efektif guna
mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien.
Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh multidisiplin tenaga kesehatan
dengan pendekatan pemecahan masalah. (Olfah & Ghofur 2016).

b. Model dokumentasi ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota

tim, sehingga masing-masing anggota tim bisa saling mengemukakan
pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada klien.
Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan
keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling
berkomunikasi dengan baik. (Olfah & Ghofur, 2016).
2. Istilah Sistem Pendokumentasian Model POR

Menurut Olfah & Ghofur (2016), istilah model POR terdiri dari:
a.PORS: Problem Oriented Record System, biasa dikenal sebagai model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah.
b.POR: Problem Oriented Record .
c.POMR: Problem Oriented Medical Record.
d.PONR: Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk
menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah
keperawatan dan medik yang dialami oleh klien.
3. Komponen Model POR
Menurut Olfah & Ghofur (2016), komponen model dokumentasi model
POR terdiri dari 4 komponen meliputi:
a.Data Dasar
Merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat pasien
pertama kali masuk rumah sakit berisi riwayat kesehatan sebelumnya,
pemeriksaan fisik, diet dan pemeriksaan penunjang.

b.Daftar Masalah
Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang
dikategorikam sebagai masalah, disusun secara kronologis sesuai
dengan hasil identifikasi masalah prioritas dan disusun oleh tenaga
kesehatan yang pertama kali bertemu dengan klien atau orang yang
bertanggung jawab.
c. Dafrtar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan dituliskan pada rencana asuhan keperawatan.

d. Catatan Perkembangan (Progress Note)

Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami oleh
klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tenaga
kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya pada
lembar catatan perkembangan yang sama sesuai profesionalnya
masing-masing.
e. Berikut beberapa catatan perkembangan yang digunakan antara lain:
1) SOAP (subjektif data, objektif data, analisis/assessment dan
plan).
2) SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi, dan revisi).
3) PIE (problem-intervensi-evaluasi).
4. Keuntungan Model POR

Menurut Fatimah (2017), keuntungan model dokumentasi POR antara lain:

a. Pencatatan sistemn ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
b. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan .
c. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus.
d. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan perawat untuk masalah dengan perhatian khusus.
e. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan keperawatan. Masalah yang membutuhakn intervensi
(yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan
keperawatan.
5. Kerugian Model POR
Menurut Fatimah (2017), kerugian model dokumentasi POR antara lain:
a. Penekanan hanya pada berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan.
b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus-menerus diperbaharui dan mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan startegi
untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
d. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.
e. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jka
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.

f. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,

kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,
ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak
hubungannya dengan catatan sebelumnya.
7. Penerapan Model Keperawatan
POR
 Resume Kasus
Dilakukan pengkajian tanggal 19 September 2020 pukul 08.00 WIB, klien mengatakan nyeri di bagian perut. Klien
mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri yang dirasakan hanya pada daerah perut bagian bawah dengan skala
nyeri 5, nyeri yg dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika klien beraktifitas dan nyeri berkurang jika klien
beristirahat. Pemeriksaan fisik TD: 100/70mmHg, N: 80x/menit RR: 20x/menit, S : 36,50C. Perawatan yang telah
diberikan adalah perawatan vulva hygiene, perawatan tali pusat pada bayi, serta imunisasi polio dan hepatitis B pada
bayi. Memberikan penyuluhan mengenai cuci tangan 6 langkah, penyuluhan mengenai menyusui yang benar. Klien
diberikan therapy Amoxicillin tablet 500mg/8jam, Paracetamol 500mg/8jam, Vit.B com 2mg/8jam. Dokter
memberikan diagnosa medis klien P4 A0 Post Partum spontan dengan presentasi bokong.
 6. Contoh Penerapan Dokumentasi Model POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

DS: Nyeri melahirkan 1. Identifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan
PQRST berhubungan dengan karakteristik, durasi, nyerinya sedikit berkurang
P: Klien mengatakan nyeri dilatasi serviks. frekuensi, kualitas, dan nyaman, Pasien
semakin intensitas nyeri. mengatakan biasa meminum
bertambah jika klien R/ Berat ringannya nyeri obat melalui oral. Pasien
beraktivitas dan yang dirasakan pasien dapat mengatakan nyeri membaik.
nyeri berkurang jika klien menentukan tindakan
beristirahat. selanjutnya. O: Pasien tampak lebih
Q: Klien mengatakan nyeri nyaman dan lebih relaks,
dirasakan seperti 2. Atur posisi pasien tidak ada edema di bagian
diremas-remas. senyaman mungkin. perut pasien, Skala nyeri
R: Klien mengatakan perut R/ Posisi yang nyaman akan pasien 0-2. Pasien terlihat
terasa nyeri dan membantu memberikan tidak meringis sakit lagi.dan
mulas pada perut bagian relaksasi seoptimal Pasien terlihat tidak lagi
bawah. mungkin. memegangi perutnya.
S: Skala nyeri 5 Respon pasien baik.
T: Klien mengatakan lama
nyeri ±1 menit
dengan tidak menentu. Paraf dan Nama Jelas
Regina Arianti
 6. Contoh Penerapan Dokumentasi Model POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan
DO 3. Berikan kompres hangat
1. Terdapat nyeri pada perut dilokasi nyeri.
bagian bawah. R/ Rasa hangat membantu
2. Klien terlihat meringis meredakan rasa nyeri serta
menahan nyeri. membuat pasien sedikit
3. -TFU 1 jari di bawah pusat. lebih nyaman.
4. Kontraksi fundus uteri
baik. 4. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
R/ Relaksasi napas dalam
membantu pasien leibh
tenang serta mengurangi
rasa nyerinya.
Catatan Perkembangan
A: Nyeri melahirkan
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Monitor nyeri setiap 2
jam sekali
2. Periksa TTV setiap 5
jam sekali.
Paraf dan Nama Jelas
Ima Maulina
 6. Contoh Penerapan Dokumentasi Model POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan

5. Kolaborasi dengan Paraf dan Nama Jelas
dokter dalam pemberian Lefita Febrian
obat analgetik dan
vitamin.
a) Amoxicillin tablet
500mg/8jam.
b) Paracetamol
500mg/8jam.
c) Vit.B com 2mg/8jam
R/ Obat analgetik dan
vitamin meredakan rasa
sakit dan nyeri pada pasien
dan membantu
mempercepat proses
pemulihan.
 DAFTAR PUSTAKA

Fatimah. (2017). Penerapan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada

Ruang
Rinra Sayang II Di RSUD Haji Makassar.

Olfah. Y., & Ghofur, A. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan:
Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
TERIMA KASIH