SOP

PERSIAPAN PASIEN
RUJUKAN

No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit 21 Maret 2016 Kepala
Kab. Bandung Halaman 1 dari 2 Puskesmas Cikancung
Puskesmas Cikancung

dr. Meldawaty Simamora

NIP.19800314201411200
1

Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah petugas melakukan

persiapan rujukan sehingga pasien dirujuk dalam
kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Yankes Kecamatan

Cikancung Nomor : 440/16F/SK/UPTD/2016 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Cikancung.

Referensi Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina

Upaya Kesehatan. Pedoman Sistem Rujukan Nasional.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2013.

Petugas Petugas Medis, Petugas Paramedis, Supir Ambulans

Peralatan 1. Peralatan:
a. Infus Set
b. Stateskop
c. Termometer
d. Alat Resusitasi
e. Tabung oksigen, selang oksugen, nasal kanula,
sungkup
f. Ambulance dan kendaraan lain
g. Formulir rujukan yang sudah di isi lengkap
dengan no register rujukan
h. Rekam medis pasien
i. Kartu Asuransi pasien

2. Bahan :
a. Larutan infus ( Ringer laktat, Dextrose 5 %, NaCl
0,9%)
b. Syok anafilaktik Kit
 SOP
PERSIAPAN PASIEN
RUJUKAN

No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit 21 Maret Kepala
Kab. Bandung Halaman 2 dari 2 Puskesmas Cikancung
Puskesmas Cikancung

dr. Meldawaty Simamora

NIP.19800314201411200
1

Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.

2. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada
pasien dan keluarga.
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk.
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informed consent.
6. Petugas menandatangani informed consent yang
telah ditandatangani pasien atau kelurga.
7. Petugas menyiapkan surat rujukan.
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnosis, tanda tangan petugas,
dan stempel Puskesmas.
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-
obatan yang diperlukan dalam proses rujukan.
11. Petugas menyiapkan ambulance.
12. Petugas mengantarkan pasien.

Unit Terkait - Unit Pendaftaran

- Poli Umum
- Poli Gigi
- Ruang Tindakan
- Unit PONED
- Poli KIA/KB
- Poli MTBS
- RS Rujukan
DAFTAR TILIK SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No Prosedur Ya Tidak
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.
2. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
keluarga.
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk.
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
informed consent.
6. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau kelurga.
7. Petugas menyiapkan surat rujukan.
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnosis, tanda tangan petugas, dan stempel Puskesmas.
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan yang
diperlukan dalam proses rujukan.
Jumlah
Persentase (%)

Nilai Kepatuhan : ………… %

Petugas yang dievaluasi :

Bandung, ……………………………
Penilai / Auditor,